MOVIMIENTOS Y LUCHAS SOCIALES, TERRITORIO Y DESARROLLO SUSTENTABLE

LA SALUD PÚBLICA Y LA EPIDEMIOLOGÍA AL SERVICIO DE LA SOCIEDAD

Ramón Rivera Espinosa 1

Margarita María Pérez Osorno2

Resumen

 El trabajo de investigación interdisciplinario al lado de la propuesta del servicio universitario debe ser constante en el quehacer de los investigadores en la lógica del trabajo comunitario práctico. Y de la búsqueda de orientaciones en un marco de reflexión teórica en referencia al perfil epidemiológico de sectores golpeados por la crisis económica. Identificando las variables y el aspecto teórico, lo empírico; como las técnicas instrumentales, en sus aspectos cualitativo como el cuantitativo; en la vertiente de lo concreto. De allí es vital que el investigador planificador tenga un conocimiento concreto del tema y que pueda llegar a una  fase propositiva.
La revisión de propuestas participativas en el ámbito de la salud es  plausible toda vez que orientan la reflexión y la acción hacia una crítica a los modelos de salud imperantes. Ya en los años ochenta en el terreno epistemológico, en América Latina, se manifiesta una marcada deficiencia e insuficiencia en el paradigma científico de la medicina dominante. Los investigadores encontraron, que la única manera de descifrar la salud-enfermedad era postulando el carácter social de la salud-enfermedad, y que siendo un proceso biológico asumiera también formas históricas especificas. 3  También se necesitaba de una teoría social que pudiera proporcionar los elementos teórico-metodológicos. Se veía que se le daba énfasis a los aspectos biológicos, pero la corriente de la medicina social desde un principio le da una gran importancia a los aspectos sociales en el análisis de la salud- enfermedad, así que "el reto, entonces, consiste en construir un objeto científico que efectivamente permita dilucidar su articulación en los procesos sociales sin que pierda su especificidad propia” (Breilh,1995:5).
El trabajador en salud publica tiene que asumir un puesto junto a su pueblo, consolidándose como una herramienta de monitoreo critico de la calidad de vida de la población, un instrumento de construcción democrático popular, aportando a las tares urgentes de cogestión entre representantes de los movimientos populares, el estado y los intelectuales orgánicos de la población y un arma de planeación estratégica de proyectos de carácter innovador.
Resume
Interdisciplinary research work alongside the proposed university service should be constant in the work of researchers in the logic of practical community work. And finding orientations within a framework of theoretical reflection reference epidemiological profile of sectors hit by the economic crisis al. Identifying the variables and the theoretical side, the empirical; as the instrumental techniques in their qualitative and quantitative aspects; on the side of the concrete. Hence it is vital that the planner investigator has a particular knowledge of the subject and you can get to a proactive phase.
The review of participatory approaches in the field of health is plausible whenever that guide reflection and action towards a critique of the prevailing models of health. Back in the eighties on the epistemological ground in Latin America, a marked deficiency and insufficiency in the scientific paradigm of mainstream medicine is manifested. The researchers found that the only way to decipher health and disease was postulating the social nature of health and disease, and that being a biological process also took specific historical forms.
The public health worker has to take a position with his people, consolidating as a critical tool for monitoring the quality of life of the population, an instrument of popular democratic construction, contributing to the urgent tasks in co-management between representatives of movements popular, the state and the organic intellectuals of the population and a weapon of strategic planning innovative projects.

1. Introducción

Dice el Dr. Karl Evang, experto en sistemas de salud nacionales que "El fomento de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades son parte vital de las justas demandas de los pueblos del mundo". (Evang,1976). Y una serie de experiencias confirman esta tesis cuando existe voluntad política de los gobiernos. Consideremos la importancia de las propuestas de tipo estructural que proponen las organizaciones de la sociedad civil la cual tiene la voluntad de resolver la problemática de salud desde el punto de vista preventivo.
A finales de los años sesenta entra en crisis la salud pública desarrollista que sustentaba que un efecto del crecimiento económico se traduciría en mejoramiento de las condiciones de salud, pero la realidad era otra. Un caso concreto se dio en México, Venezuela, Colombia y Brasil que a pesar de los llamados milagros económicos la mortalidad infantil aumentaba. Apareciendo problemas que no habían sido de importancia como los accidentes de trabajo y las enfermedades crónicas degenerativas, manifestándose la creciente estratificación del sistema de salud como una expresión clasista, dibujándose una estructura con servicios diferenciales para cada una de las clases sociales.

 Breilh (1995) plantea la urgencia de tener un proyecto humano, ya que la calidad de vida y salud se van forjando en la pugna constante entre interés privado y necesidad colectiva. Es necesaria la apertura a las propuestas de las organizaciones sociales y populares, reclamándose una investigación que se articule a las necesidades prácticas de los movimientos y grupos sociales a futuro, por lo que se cuestiona aquella investigación epidemiológica que solo se encierra en la comprensión académica del pasado y de las buenas intenciones a futuro, el conocimiento científico no solo deberá de tener eficacia objetiva sino subjetiva.
 Otros postulados alternos y complementarios a la medicina social son los que apunta Boaventura de Sousa Santos, en la orientación de la reinvención del conocimiento y emancipación social, en donde presenta profundos cuestionamientos del paradigma científico dominante. Al respecto, señala (Sousa, 2009), las características del paradigma emergente: disolución de la divisoria entre conocimiento científico natural y conocimiento científico social, revaloración del conocimiento local como conocimiento total y del conocimiento como autoconocimiento y, por último, postulación de la ciencia como nuevo sentido común, pero de carácter menos mistificador y más emancipatorio.

La Epidemiología como Disciplina Social Necesaria

El reto de la epidemiología es el de que se
"consolide como herramienta de monitoreo permanente del deterioro humano,
 como un instrumento de consolidación de una conciencia sanitaria
 y como un arma para la planeación de acciones colectivas,
 tendientes a la defensa de la salud y la humanización de las sociedades".
 Breilh,1995:7.

Poner la epidemiología al servicio de la sociedad, recuperando lo humano y lo popular, con la humanización de la vida y con equidad, en el trabajo basado en principios de cooperación y solidaridad donde "hay que lograr un contenido adecuado, una distribución democrática y un acceso equitativo del consumo, así como patrones de vida familiar y equitativos, seguros y elevados” (Ibid:5).   Estemos con el principio de seguridad humana en las cuatro vías de acceso a los bienes espirituales y materiales: el mercado, el reparto del Estado, la vida familiar y los bienes naturales. En la vertiente del carácter social histórico de lo humano, la vida humana es un proceso colectivo que potencializa al ser individual, si es solidaria ayuda al desarrollo de la población y anota "lo humano se caracteriza también por la capacidad de desarrollar una conciencia objetiva y una subjetividad liberadora"(Ibid:6). Una implicación del ser humano es la de trascender sobre la naturaleza moldeando "el perfeccionamiento del genotipo y del fenotipo humano, la potencialidad de lograr avances generacionales en la facultad genética y en los potenciales fisiológicos" (Idem).   
    
Tiene que asumir un puesto junto a su pueblo, consolidándose como una herramienta de monitoreo critico de la calidad de vida de la población, un instrumento de construcción democrático popular, aportando a las tares urgentes de cogestión entre representantes de los movimientos populares, el estado y los intelectuales orgánicos de la población y un arma de planeación estratégica de proyectos de carácter innovador. Los sistemas de vigilancia epidemiológica basados en la comunidad se convierten en el instrumento que facilita el papel y el sentido de la epidemiología, siempre y cuando se ciñan al estricto significado de lo comunitario, en donde no se vigila sobre o alrededor de grupos humanos o poblaciones sino con la participación de los integrantes de estos grupos (vigilancia epidemiológica basada en la comunidad, una acción clave en la respuesta a las situaciones de emergencias y desastres; (OPS, 2012)

Los objetos de transformación sobre los que debemos impulsar nuestro esfuerzo son: la humanización del trabajo y la defensa de condiciones seguras y benéficas del consumo, luchando de manera consciente y enérgica frente a un mundo globalizado en donde las personas no son un talento sino un recurso (con las implicaciones del término) y donde es casi imposible desligarse de un mundo que obliga al consumo desenfrenado de bienes y servicios a costa de desequilibrios ambientales, sociales y económicos. Se necesita un "desarrollo y protección ecológica, incluida la profundización de estudios toxicológicos y de biotrazadores de los efectos de la polución en relación con los patrones de reproducción social y la susceptibilidad geno-fenotipica de las poblaciones urbanas y rurales, más cuando estas involucran otros conceptos como el racismo ambiental, la equidad ambiental y la justicia ambiental. (Breilh,1995)
 Como lo plantea Bunyan Bryant cuando se ubican ciertos grupos poblacionales en lugares inapropiados generando exposiciones ambientales desproporcionadas se habla de racismo ambiental, mientras que conceptos más positivos como la equidad ambiental y la justicia ambiental suponen igual protección de las personas por parte de la legislación ambiental y que todos tengan acceso a vecindarios seguros y limpios, trabajos adecuados, escuelas de buena calidad y comunidades sustentables respectivamente. (Herve, 2010)
La exposición a riesgos ambientales no es gratuita, obedece a políticas en las que los principales afectados tienen poca o prácticamente ninguna injerencia. Hablando de exposiciones ambientales y de los efectos en salud derivados de las mismas también podemos decir que no son espontáneas, no son puntuales, no son individuales, son continuas, históricas e involucran a comunidades y familias, lo que refuerza la imperante necesidad de realizar investigaciones no solo en la distribución de indicadores toxicológicos y biotrazadores sino en la distribución de los factores que generan la aparición, presencia y gravedad de los mismos…(y)... la protección y promoción de  poblaciones sobrecargadas (epidemiología de los problemas de genero)" y las que están desprotegidas por el actual sistema de seguridad social como lo es la niñez y los ancianos y jóvenes y que en algunas circunstancias se validan por estrategias de nombres reinventados como la Atención Primaria en Salud Renovada, que aunque es una estrategia que desde sus planteamientos apunta a la equidad en términos de una planificación en salud desde la base también ha sugerido que la intervención debe hacerse sobre algunos grupos poblacionales específicos, lo que da pie a un duro cuestionamiento de los alcances de esta equidad. (Breilh,1995:8)

 El apoyo técnico como herramienta en la investigación social

El apoyo técnico es una herramienta de suma importancia para la investigación social ya que permite tener una acercamiento de mayor precisión al problema que se pretende resolver, claro sin dejar de lado la constante de que para resolver problemas sociales debe de tomarse en cuenta las necesidades y la opinión de los usuarios, de los beneficiarios de esta. La investigación social empírica que recurre al  análisis estadístico “no solo debe satisfacer el requisito de precisión conceptual (planteamiento claro de las proposiciones teóricas, especificación de la connotación, denotación y operacionalización de los conceptos , confiabilidad y validez de las mediciones) sino que además debe seleccionar, entre los modelos estadísticos disponibles, aquel o aquellos que ayuden a responder las preguntas y permitan contrarrestar las hipótesis de la investigación. Se enlazan así dificultades que surgen de los planteamientos teóricos con las que nacen de los supuestos y a las características de la técnica. (Cortes,1987:389).

Así que en el manejo de la Estadística debemos ser cuidadosos con la interpretación de los datos y debemos de tomar en cuenta las condiciones que nos plantea el mismo problema de investigación. Por la naturaleza del problema a resolver y el número de beneficiarios de este en muchas ocasiones se hace necesario el uso de la estadística matemática ya que esta "trata de la teoría y la aplicación de métodos para coleccionar datos estadísticos, analizarlos y hacer deducciones a partir de ellos" (Kreyszig,1991:17). Es importante llegar a predecir resultados, considerando para esto estrategias de muestreo de datos, ya que en muchas situaciones tenemos una regularidad estadística. Para esto tomamos una muestra aleatoria de la población analizada, llamado universo, teniendo que los números que están en la muestra se denominan valores de la muestra y el número N de todos los valores se refiere al tamaño de la muestra.

Las etapas de la investigación estadística a considerar son las siguientes:
1.-La formulación del problema, creando conceptos precisos, formulando preguntas claras y considerando condiciones de tiempo y recursos por parte de los investigadores.
2.- Diseño del experimento determinando el tamaño de la muestra o la cantidad y tipo de datos que resolverán más eficientemente el problema.
3.- Experimentación o colección de datos
4.-Tabulación y descripción de los resultados ilustrando los datos en representaciones gráficas: histogramas gráficas de barras,
5.-Inferencia estadística y formulación de la respuesta. De las conclusiones obtenidas a partir de la muestra de la población analizada con la posibilidad de formular una respuesta a nuestro problema.
Pero el interés nuestro es la aplicación de esta a situaciones concretas, nos interesa comprender y manejar las categorías estadísticas fundamentales como instrumento para el análisis económico y social. Cuando se es reticente al manejo de lo cuantitativo y a la sazón, pudiera ser  al "arraigo de prejuicios y actitudes negativas, (..que..) radique en la naturaleza de los propios instrumentos más convencionales de enseñanza y divulgación de los conceptos y las técnicas correspondientes."Vuscovick,: 6). Definitivamente hay que conocer los órdenes de magnitud de los fenómenos y por consiguiente es de gran importancia el saber seleccionar; "las categorías e instrumentos estadísticos de uso más frecuente que satisfagan las necesidades básicas del análisis económico en su sentido más amplio; es decir, el instrumental estadístico indispensable para la descripción del sistema económico, en sus dimensiones estructuras, tendencias y dinámicas de funcionamiento, así como la sustentación de políticas :definiciones 'estratégicas', política económica, planificación".(ibid:7). Considerando la distinción entre la información primaria, los datos de la realidad de la elaboración estadística que a partir de la realidad es construida. De allí la gran importancia de los censos, que en el caso de la planificación deben de interesarnos. Aquí es cuando se encuentra, la justificación de la importancia de la estadística, ya que definitivamente se necesita de indicadores estadísticos para caracterizar procesos. Sin embargo, debemos de tomar en cuenta que lo usos de la estadística no son neutrales, hay interpretaciones ideológicas en ellos. Ya que "En el análisis social, se manifiestan interpretaciones distintas y hasta antagónicas, que diferencian todo un sistema de conceptos y categorías de análisis y que a su vez no pueden dejar de reflejarse en los instrumentos y mediciones estadísticas".(ibid:11). Por lo que hay que tomar con reserva el instrumental estadístico. Así como el uso de otras herramientas matemáticas, como el análisis matricial, por ejemplo.
El éxito del modelo de desarrollo en cualquier país está medido por la capacidad para lograr mejorar el nivel de vida de la población. Un buen indicador de mejoramiento del nivel de vida lo es el número de empleos que se generan y la remuneración que se proporciona. Los principales cambios negativos observados en el empleo en México son: "La pérdida de la capacidad relativa del sector manufacturero para genera nuevas ocupaciones. 2) El freno a la creación de fuerza de trabajo asalariada 3) El Crecimiento de las actividades económicas de pequeña escala 4) La tercerización cada vez mayor del trabajo. 5) El aumento notable de la fuerza de trabajo femenina. Hay que tener mucho cuidado con la interpretación estadística. Es conveniente tener cuidado en la interpretación de las cifras de los censos ya que debemos de tener muy en consideración quienes son los desocupados y quienes desempeñan su trabajo en un establecimiento, con los que son trabajadores a domicilio, los que son empleadas domésticas y los que son vendedores ambulantes. Se conoce muy poco de evolución del mercado agrícola, ya que las encuestas de corto plazo en hogares y unidades económicas le dan mayor importancia al trabajo urbano que al agrícola. Hay que tomar en cuenta el las cifras del sistema de Cuentas Nacionales.

La calidad de la encuesta puede variar por la calidad del marco muestral como del trabajo de campo. "las estadísticas contemporáneas sobre la actividad económica de la población privilegian el trabajo por encima de cualquier otra actividad (como las tareas domésticas en el hogar propio o asistir a la escuela) y consideran como ocupadas a las personas que realizan trabajo, aún si se trata de trabajo familiar no remunerado y si el tiempo de dedicación es de solo una hora a la semana." (Gente que aparecía como inactiva principalmente mujeres aparecen como PEA sin que hubiera un cambio de actividad, declarándose como ocupada a una persona se decide registrar como ocupados a trabajadores que estuvieron inactivos o desempleados en un periodo corto, en la práctica siendo el ampliar par ellos dicho periodo y esto está en el ENEU, Encuesta Nacional de Empleo Urbano. Se captan trabajadores marginales, temporales y con empleos dando una mayor tasa global de actividades de la población. "Las diversas fuentes describen características de diferentes universos ocupacionales. El uso combinado de las cifras permite obtener conclusiones acerca del nivel de actividad de la población, siempre y cuando se tengan presentes las diferencias en los criterios de captación". Cuando la ENEU capta la ocupación privilegiando el trabajo sobre otra actividad reduce la posibilidad de que alguien se considere desempleado" La pérdida de capacidad de la industria para generar empleos propició, de 1985 a 1988, una caída en el ritmo de crecimiento del empleo.

La medicina social

La medicina social en Latinoamérica estudia "la salud-enfermedad de la colectividad como una expresión de los procesos sociales" (Laurell, 1986:9). Encontrándose con la necesidad de analizar los fenómenos de salud-enfermedad en el contexto del acontecer económico, político e ideológico de la sociedad y no solo como fenómenos biológicos que atañen a los individuos.

En los últimos años, América Latina se ha hecho el esfuerzo por sistematizar el pensamiento y desarrollar prácticas sociales en el campo de la medicina social sin menoscabo de que esta ha estado presente en las sociedades indígenas de nuestros países, ya que la medicina social latinoamericana sigue siendo un producto en construcción. Se concentra en tres aspectos: considera la medicina social como corriente de pensamiento, como práctica social en América Latina, y respecto a cuáles son sus retos y problemas. Reflexiona en torno a la medicina social la naturaleza social de la salud y la enfermedad y manifiesta que es cierto que la etiología microbiológica de algunas enfermedades logra producir un avance del conocimiento y de las prácticas sanitarias. Parece ser que la muerte es el acontecer que logra sintetizar la polaridad entre lo individual y lo colectivo, y lo natural y lo social. El objeto propio de la medicina social es aparte la salud y la enfermedad acontecimientos sociales-históricos cambiantes entendidos como proceso y como momentos expresivos de la constante polaridad vida-muerte humana como procesos sociales. Ya que "la medicina social requiere del método de las ciencias sociales y supone la rigurosidad metódica de los conocimientos bio-naturales que requiere y se auxilia como las demás disciplinas de métodos cuantitativos” (Franco, Saúl 1989: 39).  Metodológicamente  “esta disciplina es un campo multidisciplinario en proceso de construcción. Hay una amplitud temática teniendo a la epidemiología en mayor atención ya que esta ha sido una "especie de puerta de entrada de las ciencias sociales al campo teórico de la salud” (Idem), y esta epidemiología ha sido un campo fecundo para discusiones conceptuales y metodológicas en las llamadas 'ciencias de la salud'; y esta ha tenido que estar abierta a una temática extremadamente amplia.
La llamada epidemiología social, ha cubierto variados temas, como; enfermedades tropicales, condiciones de salud de grupos específicos, mortalidad infantil, determinantes de morbimortalidad, etcétera. Existe en la actualidad una hegemonía médica y epidemiológica y una dependencia científica a estas. Una problemática lo es la relación entre el estado y la salud, y la medicina social esta configurando un campo científico y un campo intelectual de alcance regional latinoamericano.

La medicina social ha sido práctica teórica, pero también académica reproductora de esta última en ámbitos universitarios. Se han abierto posgrados con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud inicialmente en México y en Río de Janeiro, estos programas fueron "orientados a formar personal con sólidos conocimientos teóricos y bases metodológicas en el campo de las ciencias sociales y la salud" (Idem). A partir de los años ochenta se han organizado congresos latinoamericanos de medicina social y diversas publicaciones que se han hecho de manera significativa.  Pero la medicina social “no es solo una práctica académica. Ha sido, es y debe ser cada vez más una práctica social en salud. Mejor que una practica. Un conjunto de practica sociales que, traduciendo una manera de entender y sentir a la vida y a la muerte, a la salud y a la enfermedad, se convierta en acciones concretas y en procesos organizativos, reivindicativos y transformadores de grupos sociales en defensa o promoción de la vida, y de mejores condiciones para su realización".(Idem). Deviene la medicina social asimismo en una práctica política.
Como retos y perspectivas existen problemas teórico-metodológicos, persiste la influencia de la epidemiología como expresión del pensamiento medico, por lo que una desmedicalizacion de la medicina social puede facilitar el desarrollo de la interdisciplina. La tendencia es hacia la diversificación de las temáticas que más afectan hoy en día, con el reto de mantener un equilibrio critico entre teoría y práctica y lograr más presencia en los movimientos populares. Es válido hacer uso de la categoría de reproducción social y proponer una metodología la cual identificar en unidades socioterritoriales, las que se determinan la composición social de la población, señalando, como participa en el consumo y la relación con indicadores de salud, pretendiendo contribuir en diferenciales de salud de condiciones de esta, en áreas urbanas.

1. En 1986 en una revisión de trabajos de autores anglosajones se aprecia que la Teoría General de Sistemas y la Epidemiología social son los paradigmas usados en el estudio del impacto familia-salud. Para este periodo se considera a la familia como unidad de muestreo u observación, asimismo, sigue reconociéndose que se puede seleccionar una muestra en una ciudad: en hogares o cuadras y de familias individuales, pero en estos estudios "es común considerar los diversos conceptos en forma homogénea, tales como los de familia, unidad domestica, vivienda y casa, como producto de una ausencia en la definición de cada una de ellas”(Idem).

Para Norell la epidemiología es el estudio de frecuencia y distribución de la enfermedad en poblaciones humanas, en donde se incluye la investigación de “las enfermedades y diversos factores -individuales y ambientales- potencialmente causantes de las mismas. Su objetivo es averiguar como la exposición a esos factores determina el riesgo de adquirirlas o de fallecer a consecuencia de ellas”. (Norell, S. 1994;1), requiriéndose una definición correcta en la planificación epidemiológica. Como punto de partida básico está el de establecer la asociación entre la exposición y la enfermedad que es el objeto de la investigación; “Cada una de las exposiciones o enfermedades deben definirse (y si es posible cuantificarse) de forma teórica operativa, teniendo presente los métodos y el material de estudio de que se disponga”(Idem)  Se requiere también prestar atención a diferentes dimensiones de las mismas: Intensidad, duración y frecuencia), donde ”debería ser especificada la relación temporal esperada entre exposición y el comienzo de la enfermedad, es decir la duración del periodo de inducción”…  “El efecto de la exposición en la frecuencia de la enfermedad en los diversos grupos de la población puede variar, lo que se conoce como modificación de efecto” (Ibid: 2). Que sector de la población va a ser estudiada.
                     
Aspectos generales de Salud publica en México

              "es indispensable fortalecer nuestra creatividad,
 organización y redes de comunicación
 con el fin de acercar el discurso de la salud
 colectiva a la cotidianidad y la practica social
y política de las colectividades, a la práctica del
 personal general de la salud y
 a los espacios democráticos del poder"

A principios del siglo XX se funda la Oficina Internacional de Salud Pública y después el Comité de Higiene de la Sociedad de las Naciones. Hasta mediado de los años treinta e México, con el Plan sexenal de Lázaro Cárdenas se orienta la política en salud hacia la prevención de endemias y epidemias, si bien en este periodo se sectoriza a la población esto permite que las políticas se orienten específicamente al logro de la legitimidad, dándose que el Estado pudo legitimarse ante las demandas del movimiento obrero. Los grupos poblacionales vinculados a los sectores secundario y terciario pudieron obtener beneficios en salud por lo que "En México se hace evidente como las formas de interacciones que se establecen entre el Estado y los sectores sociales, en suma La Política, han sido determinantes en la configuración de políticas públicas fuertemente diferenciadas. De hecho, esta óptica discriminatoria" (Jiménez, 1992:159).
Durante el gobierno de Manuel Ávila Camacho (1940-1946) se definen estrategias de salud, se crean la SSA y el IMSS así como servicios de asistencia para la llamada población abierta como fue la creación del Hospital del niño, el Instituto Nacional de Cardiología, la Asociación Pro-Nutrición Infantil así como el Programa de Desayunos Escolares. En el periodo de Miguel Alemán (1946-1952), no hubo propuestas de planeación ya que se agudizan los rezagos sociales y se sigue subsidiando al capital privado. En el periodo de Ruiz Cortines (1952-1958) se dieron las limitaciones para invertir en desarrollo social a pesar del Plan Nacional de Inversiones, la excepción lo fue el programa de Bienestar Social Rural el cual pretendía la participación comunitaria, con López Mateos (1958-1964), se da impulso a la salud con la creación del ISSSTE y el INPI y con Díaz Ordaz (1964-1970) su gobierno sería incapaz de resolver las necesidades de la sociedad por lo que el modelo del Milagro Mexicano, así llamado, llegaría a su fin. Es claro que desde los años cuarenta a los setenta se logra la consolidación de una política hospitalaria, pero dejando desatendidas las localidades y municipios, estando olvidado el sector rural. Durante el régimen Echeverrista se propone ya un plan de salud destacando la red federal de hospitales con el fin de ampliar la atención a la salud en áreas rurales, impulsando adiestramiento de personal paramédico de las comunidades y el impulso a médicos rurales. En el periodo de López Portillo (1976-1982) se inicia el Programa de Acción del Sector Público, teniendo los objetivos de ampliar servicios de asistencia, protegiendo a la niñez, y a las mujeres embarazadas, con programas de vacunación, planificación y saneamiento ambiental. Surge el Coplamar y el convenio con el IMSS con la mira de atender a 10 millones de habitantes de zonas marginadas instrumentando la intensificación de la Planificación Familiar, y para hacerlo operante en zonas rurales se hace Necesaria la Creación del Programa de Salud Rural, estando desarticulados tales planes inclusive reconocido por el propio gobierno, por lo que se impulsa el Programa Nacional de Salud 1984-1988 destacándose las estrategias siguientes: sectorización, coordinación intersectorial, modernización administrativa, descentralización  y participación de la comunidad, sin concluirse que tipo de participación sería, cuestionando que los servicios de salud son costosos y de baja eficiencia , ,pero el programa debería responder a un buen diagnostico y a una acertada delimitación de propuesta, por lo que se requiere información actualizada y puntual. Aún existe la discriminación acentuada de los grandes grupos sociales y la descoordinación y desorganización en muchos casos de las instituciones, cuando mas se requiere presupuesto aparece la crisis. Y para reducir los niveles de mortalidad se requiere mejoras significativas en las condiciones de vida y de salud.
Palloni, (citado por Jiménez), señala aspectos de relaciones entre mortalidad y desarrollo y entre mortalidad y asistencia a la salud y considerando que a nivel individual la capacidad que hay de acceder a los recursos médicos disponibles va con la disposición de ingresos suficientes y con la capacidad de acceder a satisfactores básicos "A nivel social, la utilización del conocimiento médico a manera de oferta de servicios , esta ligada a la magnitud de recursos disponibles y a la posibilidad de orientar parte del ingreso nacional".(Jiménez, 1992:173).
 
Reflexión final

        "La sociedad, y por tanto, la confrontación entre las clases,
es resultado de la manera en que se articulan y
combinan las luchas por la legitimidad y
el poder en cada uno de los campos"
Bordieu

Queda una enorme labor para los estudiosos de la salud y hoy más que nunca se requiere un apoyo real por parte de las instituciones encargadas e la salud pública y también de la misma sociedad que nucleada en organizaciones no gubernamentales puede llegar a ofrecer beneficios a los sectores sociales más necesitados, claro que el problema es estructural y que se requieren acciones de mayor alcance pero en términos inmediatos el asistencialismo es válido aún. Los poseedores del capital adoptan estrategias de ortodoxia y dominación, los desprovistos de herejía y subversión.
Como retos y perspectivas existen problemas teóricos-metodológicos, y persiste la influencia de la epidemiología como expresión del pensamiento medico, por lo que una desmedicalizacion de la medicina social puede facilitar el desarrollo de la interdisciplina. La tendencia es hacia la diversificación de las temáticas que más afectan hoy en día, con el reto de mantener un equilibrio critico entre teoría y práctica y lograr más presencia en los movimientos populares.

Compartimos la idea y la acción de estrechar nacional e internacionalmente lazos de debate y de cooperación constructiva, ya que hay un menosprecio tácito de la comunidad científica de los llamados países desarrollados hacia las sociedades del Sur de los continentes y es patente en el signo del resurgir de viejas tesis racistas desplegadas ya no solo en sectas nacionalistas sino en obras de supuesto carácter científico, refiere la idea central que plantea  el texto titulado “La bella curva” en el cual para explicar la desigualdad se desglosan modelos matemáticos formales"a la presencia de condiciones genéticas supuestamente estables y poco modificables por los procesos de contexto, que explicarían, per se, la desigualdad entre un segmento de la sociedad blanca opulenta, inteligente y emprendedora, y ese otro segmento de grupos de hispanos y negros radicados en el fondo de la sociedad, sustancialmente menos inteligentes, drogadictos y delincuentes” (Breilh,1995:10) la necesidad de desaparecer los programas sociales hacia las minorías. Existe un menosprecio sistemático hacia la epidemiología latinoamericana de parte de los países del Norte, ya que a decir de los autores, los productos de Latinoamérica son invisibles para aquellos espacios de excelencia de los países del norte del continente.
Se requiere y sé está logrando una relación simétrica creando condiciones para colaborar en equidad así como desterrando el coloniaje intelectual, considerando también los financiamientos para la ciencia que ya en el Norte y en el Sur. Ya que es prioritaria la consolidación de una epidemiología de la equidad y que la aldea planetaria que planteo MC Luhan es más bien un planeta supermercado. Según Regis Debray a cada paso que se da para la unificación económica hay un retroceso cultural de nuestros pueblos, " donde la técnica obliga a uniformar los vectores de la comunicación". (Breilh,1995:12)

Debemos tener presente el que la tecnología no avasalle las posibilidades de una construcción de la epidemiología plural, diversa, democrática. Así que el pensamiento epidemiológico que es innovador esta en estos cauces 1)" la corriente más ligada al conocimiento de los sistemas dinámicos lineales y no lineales (modelamiento matemático "model fitting" ;b) la corriente mas emparentada con el conocimiento de los procesos microsociales (la antropología, las técnicas cualitativas de análisis del discurso); y c) la corriente más ligada al empleo de categorías para el estudio de los procesos estructurales y superestructurales más amplios (economía política y sociología). (Breilh,1995:13)

Debe dilucidarse si las rupturas teóricas técnicas corresponden a un trabajo incompleto de la construcción del trabajo metodológico. Es necesario cuestionar la visión empírico-analítica que plantea una línea de investigación inductivista, reduccionista, matematizada formalmente y a-jerárquica y sustentada en un causalismo estático. Así que no solo debemos conocer para comprender sino actuar. Se requiere de la colaboración interdisciplinaria con conocimiento de lo ontológico, lo epistemológico y lo metodológico. Existen diversos planteamientos de autores latinoamericanos que merecen revisarse, ricos en propuestas metodológicas.4 Radicando en lo esencial en la unidad del movimiento y el carácter contradictorio del método con relación a las características del objeto. La riqueza de las disciplinas como la antropología es fundamental, hay numerosas instituciones que han aportado con nuevos recursos de carácter técnico para la práctica epidemiológica. Con investigación participativa y planeación estratégica.
Es necesario realizar el rescate de la epidemiología en la esfera teórico – epistemológica a partir de un enfoque histórico y dialéctico en la práctica de lo que es  llamada una ciencia tímida. De Almeida citando a Laurell et al (1976) rescata en lo “social” un asunto decisivo para la salud colectiva (…) se trata de demostrar que el conjunto de relaciones socioeconómicas de una formación social específica se refleja en la salud de los grupos que la componen.               (De Almeida, 2000).
La condición de vida y salud en ciudades es de grave importancia y de enormes consecuencias e incidencias, ya que la calidad de vida no es del todo satisfactoria y por lo tanto la gente se ve en situaciones de morbimortalidad con características particulares. Es válido hacer uso de la categoría de reproducción social y proponer una metodología la cual identificar en unidades socioterritoriales  y sea determina nada la composición social de la población, señalando  como participa en el consumo y  la relación con indicadores de salud, pretendiendo contribuir en diferenciales de salud de condiciones de esta en áreas urbanas; "debe reconocerse que las características territoriales especificas contribuyen de manera fundamental a establecer la calidad de vida que específicamente alcanza determinado grupo social" (Blanco, 1992:88). Dice Brehil, citado por Blanco, que la reproducción social "la categoría que nos permite sistematizar el estudio de los condicionantes directos de la calidad de vida de los miembros de una cierta colectividad o de sus clases sociales" Blanco, 1992:88.  Hace uso de la categoría de reproducción social y propone una metodología la cual identifica en unidades socioterritoriales en las que se determinan la composición social de la población señalando como participa en el consumo y la relación con indicadores de salud, pretendiendo contribuir en diferenciales de salud de condiciones de esta en áreas urbanas.
La población enferma y muere debido a las condiciones de vida en las que transcurre su existencia, es decir a la situación de carencia o no de bienes de subsistencia. Y definitivamente el territorio es la expresión de la lucha de clases, el espacio en donde los hombres manifiestan su vida cotidiana y el acceso a un lugar donde habitar en el cual existe un equipamiento urbano funcional significa que estos hombres tienen mayor capacidad económica o disfrutan de una situación de privilegio; lo que quiere decir que mantienen una relación ante el poder menos desventajosa y por lo tanto mejores condiciones de vida. Es en el espacio urbano en donde podemos determinar las situaciones de salud, claro que en las ciudades es donde se da un nivel de vida superior al medio rural, más sin embargo los perfiles patológicos e epidemiológicos son de peculiares características ya que la incidencia de malestares relacionados con el estrés son manifiestos.

Bibliografía

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