COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

        6. Infección por VIH

La primera publicación que alertaba sobre el aumento de riesgo de VIH en pacientes con TMG es de 1989. Desde entonces diferentes estudios señalan que la prevalencia de infección VIH en pacientes con TMG es entre 13 y 76 veces mayor que en la población general.

En un estudio en Filadelfia la prevalencia de infección por el VIH era del 1,8% en los pacientes con enfermedad mental, frente a un 0,6% en los que no la padecía. En los pacientes con esquizofrenia la probabilidad de padecer VIH era 1,5 veces mayor, y 3,8 veces en los pacientes con trastorno afectivo mayor (276).
En  el estudio Chafetz y cols.,  se compara la prevalencia de infección por VIH de pacientes con esquizofrenia  con las de otro diagnóstico psiquiátrico, y en otros estudios (Blank y cols.) con sendos grupos de referencia sin enfermedad mental (223, 276).

Aunque en ninguno de ellos se realiza serología, sus resultados constatan que la prevalencia de VIH+ en esta población alcanza cifras que oscilan entre el 1,2% y el 4,8%, que ajustadas por sexo, edad y etnia arrojan tasas significativamente superiores a las de los sujetos sin patología mental, aunque no se aprecien tales diferencias cuando el grupo de comparación lo integran pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos.
A título orientativo se han considerado incluir varias publicaciones que analizan la tasa de infección por VIH en sujetos con patología  mental grave y en este grupo de estudios destacan el publicado por Rosenberg en 2001, en el que la esquizofrenia afecta al 45% de los  sujetos del estudio, elevándose hasta el 68% en las zonas metropolitanas, en las que la tasa ajustada de seroprevalencia se eleva al 5%, mientras que en ciudades más pequeña o zona rurales es del 1,7%. En conjunto, la relación hombre/mujer de 4/3 y la prevalencia de test positivos para VIH es unas ochos veces superior a la observada en la población adulta de EEUU (277).

Sendos estudios anteriores desarrollados en Nueva York no mostraban diferencia de seropositividad entre los sexos, sino entre conductas de riesgo, principalmente homosexualidad entre hombres y abuso de drogas por vía parenteral entre mujeres. Por su parte, la raza no tuvo valor predictivo en hombres, por sí en mujeres, entre las que las negras tuvieron un riesgo 2,4 veces superior al de las demás. ). Las mujeres con enfermedad mental severa se consideran que tienen alto riesgo de seropositividad para el VIH. Prueba de ello es que diferentes estudios estiman que la proporción de seropositivos hombre/mujer para el VIH en los enfermos psiquiátricos es de 4:3, mientras que en el resto de la población es de 5:1 (20, 278).

En Europa son escasos los estudios que aportan datos primarios, aunque los de Ayuso-Mateos en Madrid, y Naber, en Munich, vienen a coincidir en una seropositividad en torno al 5%, también relacionada con los factores de riesgo (279).

En un estudio reciente (2013) en Uganda con pacientes con TMG entre 18 y 49 años La prevalencia del VIH fue del 11,3% en general, el 7,3% en los hombres y el 14,3% en las mujeres. Las mujeres tenían mayor riesgo de infección por el VIH que los varones después del ajuste por edad. Los pacientes mayores tuvieron un mayor riesgo de infección por el VIH que los pacientes más jóvenes, después del ajuste para el sexo. Lugar de residencia, estado civil, ingresos, educación, ocupación, diagnóstico psiquiátrico e ingresos no se asociaron con la infección por el VIH, después de ajustar por sexo y edad. Las asociaciones anteriores no fueron significativamente diferentes entre hombres y mujeres.

Las personas con TMG tienen mayor prevalencia del VIH que las personas de la población general. El exceso de la prevalencia de VIH se limita principalmente a las mujeres. Los resultados sugieren que es la integración de la prevención, las pruebas del VIH y la atención con servicios de salud mental en entornos con epidemias generalizadas de VIH. Por otra parte, se necesita más investigación para aclarar los mecanismos subyacentes a la mayor prevalencia de VIH en mujeres con TMG en Uganda, y para identificar las intervenciones comunitarias eficaces para este grupo vulnerable (280).

En múltiples estudios se observa una relación sólida entre el trastorno bipolar y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las cifras de prevalencia oscilan en los estudios entre el 0,1 y 2,6%, si se exceptúan los estudios realizados en países africanos con prevalencias de infección más elevadas (281, 282, 283, 284).

En una publicación australiana, sobre una cohorte de 525 pacientes VIH con TMG seguidos desde 1984 a 2000, se comprobó que el riesgo de hospitalización, tanto por causas psiquiátricas como no psiquiátricas, estaba aumentado (RR de 5,4), que el número de fármacos antirretrovirales usado era más alto en pacientes psiquiátricos (6,4 frente a 5,5), pero que no había deferencia en cuanto a la supervivencia. La mayoría de los individuos tenían un diagnóstico de abuso o dependencia de drogas o trastorno afectivo y sólo un 6% de ellos esquizofrénicos (285).

Al analizar la prevalencia de la infección por VIH resulta ineludible atender a los factores de riesgo en la población estudiada. Dado que son muy escasos estudios específicamente circunscritos a esquizofrenia, cualquier estimación ha de sustentarse en las investigaciones que analizan este problema en grupos más generales de paciente con TMG que ya revelan que una importante proporción de pacientes con esquizofrenia muestran patrones de comportamiento que suponen un elevado riesgo de infección por VIH. Estas conductas varían notablemente con la edad y demás características demográficas, así como con las diferencias geográficas y socioeconómicas de las poblaciones analizadas. Sin embargo, al igual que en la población general, se identifican los hábitos de riesgo más comunes, como el uso de drogas por vía parenteral (ADVP) y ciertos patrones de comportamiento sexual, como promiscuidad, comercio sexual y sexo no protegido (286).

Hasta tal punto que entre los pacientes  que no manifestaban tales conductas de alto riesgo la seroprevalencia caída hasta 0,6%-0,7% (20).

En el caso específico de la esquizofrenia, algunos autores han observado que la presencia de conductas de riesgo se relaciona con indicadores de mayor gravedad de la enfermedad mental. En cualquier caso, no está claro si la presencia de conductas de riesgo es superior en esquizofrenia que en paciente con otro diagnósticos de enfermedad mental grave, pero en análisis ajustados por variables como edad, diagnóstico, síntomas positivos y grado de conocimiento  sobre el SIDA, el único hábito en el que se apreció asociación fue el comercio sexual, que resultaba tres veces más frecuente en los pacientes con esquizofrenia (286).

Otro aspecto que no cabe ignorar es la actitud de los pacientes ante tales conductas de riesgo, y que parece mostrar algunas diferencias entre Europa y EE.UU.
Estudios realizados en Italia indican que el grupo de pacientes con esquizofrenia mostraba menos preocupación por la infección por VIH y mayor grado de desconocimiento de la misma que el de otros diagnósticos mentales (287).
Por el contrario, en los EE.UU parece que los pacientes con TMG, especialmente los sexualmente activos, están bien informados sobre el SIDA, sin que por ello modifiquen las conductas de riesgo (286).