COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

    7. Patología Endocrina.

        - Alteraciones Tiroideas.

Anormalidades del tiroides pueden provocar alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, psicosis y trastornos cognitivos. Por lo tanto, pruebas de función tiroidea se revisan de manera rutinaria en los pacientes psiquiátricos. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes psiquiátricos pueden demostrar anomalías en las pruebas de función tiroidea que no reflejan la verdadera enfermedad del tiroides, sino que más bien son una manifestación de efectos secundarios en uno o más niveles del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HPT) del eje. Originalmente llamado el síndrome del eutiroideo enfermo, este fenómeno es ahora más comúnmente conocido como “enfermedad no tiroidea”. En los pacientes psiquiátricos con enfermedad no tiroidea, los patrones de anomalías en las pruebas de función tiroidea pueden variar considerablemente en función de factores tales como el trastorno psiquiátrico subyacente, la presencia de abuso de sustancias, o incluso el uso de ciertos medicamentos psiquiátricos. Por lo tanto, las pruebas anormales de la función tiroidea en pacientes psiquiátricos deben ser vistas con escepticismo (288). 

La presencia de trastornos tiroideos dentro de la población psiquiátrica es un hecho relativamente frecuente. En concreto, el hipotiroidismo es una entidad que se puede presentar inicialmente con sintomatología básicamente psiquiátrica, principalmente en cuadros afectivos. White encuentra una elevada frecuencia en mujeres mayores de 60 años con trastornos unipolares depresivos. También es relativamente frecuente una asociación con cuadros bipolares, en especial en el subgrupo de cicladores rápidos. La asociación con cuadros psicóticos no afectivos es más rara, y se han descrito incluso restituciones ad integrum tras tratamiento único del hipotiroidismo, si bien en ciertos casos puede quedar cierto grado de disfunción cognitiva (289).

En relación con el hipotiroidismo, cuya asociación con el trastorno bipolar ha sido muy debatida, tan sólo un estudio comparativo frente a población general abordó esta cuestión.

En este estudio, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparación con el 2,5% en una muestra clínica sin trastorno bipolar. Este riesgo parece aumentar entre los pacientes con ciclación rápida con respecto a los que no la presentan. Si se incluyen otros estudios no comparativos, las cifras de prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares parecen situarse alrededor del 10% (216, 290).

La prevalencia de tiroiditis autoinmune en la población general se estima en alrededor de 14.5%. Se realizó un estudio clínico para evaluar la asociación entre la tiroiditis autoinmune y la depresión en pacientes psiquiátricos ambulatorios. En una regresión logística género y ajustada a la edad, la razón de probabilidad de los pacientes uni o bipolares con depresión para una tiroiditis autoinmune era diez veces mayor (IC 95% = 1,2-85,3) en comparación con los pacientes con esquizofrenia (291).

Sin embargo en otro estudio con 468 pacientes con esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo, hospitalizados concluyó que la disfunción tiroidea estaba presente en los pacientes con trastorno de espectro de la esquizofrenia, así como trastornos del estado de ánimo. La enfermedad tiroidea autoinmune se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico en comparación con los trastornos del estado de ánimo (292).

Un reciente estudio (2014) tuvo como objetivo investigar las diferencias en el nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en pacientes con esquizofrenia, depresión unipolar, depresión bipolar y manía bipolar. Los niveles séricos de TSH se midió en 1685 pacientes caucásicos (1.064 mujeres, el 63,1%; 46,4 años de edad media).

La tasa global de estar por encima o por debajo del rango normal de TSH fue 7,9 a 22,3% para la esquizofrenia, 13,9 a 26,0% para la depresión unipolar, 10,8 a 27,6% para el trastorno bipolar, 12,2 a 28,5% para la depresión bipolar, y 11,4 a 24,5% para la manía bipolar. Los resultados confirman que puede haber una mayor prevalencia de disfunciones tiroideas en pacientes con trastornos del estado de ánimo (tanto unipolar y bipolar) (293).

        - Alteraciones De La Prolactina.

La hiperprolactinemia se define como la elevación persiste de  los niveles circulantes de prolactina, por arriba del  nivel superior normal, habitualmente mayor de 20-25 ng/ml.

La hiperprolactinemia inducida por fármacos constituye la segunda causa, con un 14,5% (por detrás de los prolactinomas 56,2%).  Entre los fármacos que reducen la secreción o acción de la dopamina destacan los neurolépticos y/o antipsicóticos. Los fármacos causan elevación de prolactina al actuar como antagonistas del receptor dopaminérgico tipo 2 (risperidona, haloperidol…) o al interferir con la síntesis o el almacenamiento de la dopamina (metildopa, reserpina…).

La hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos se observa hasta en el 26-70 %, dependiendo del medicamento empleado. Es más común en mujeres 52% con respecto a los hombres 26%.

Los antipsicóticos de primera elección que provocan elevaciones de prolactina son clorpromazina, haloperidol, perfenazina. Los de segunda son amisulpride, paliperidona y risperidona (294, 295).

La hiperprolactinemia es un evento adverso común reportado en asociación con los tratamientos utilizados en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Los datos recientes sugieren que la hiperprolactinemia puede tener una serie de consecuencias clínicas significativas a corto y largo plazo. La hiperprolactinemia puede estar asociada con consecuencias ocultas a más largo plazo, como la osteoporosis, fracturas óseas, tumores de la hipófisis y el cáncer de mama  (296).

El 42-47% de los hombres y el 48-93% de las mujeres premenopáusicas diagnosticadas de esquizofrenia que toman fármacos antipsicóticos convencionales tienen hiperprolactinemia.

Los síntomas que la hiperprolactinemia puede provocar son: irregularidades menstruales, disfunciones sexuales, infertilidad, ginecomastia y galactorrea, entre otros. Además, cuando esta situación se mantiene en el tiempo, como ocurre en los tratamientos a largo plazo de los pacientes psicóticos, pueden aparecer problemas serios como defectos en la mineralización ósea, depresión de la inmunidad, aumento del riesgo de padecer ciertas neoplasias como la mamaria y la de endometrio  por ejemplo, así como un aumento en la agregación plaquetaria.

A pesar de su gravedad, con mucha frecuencia estos efectos secundarios son infradiagnosticados porque el médico no los busca de forma sistemática, no se objetivan de forma externa y el paciente siente vergüenza de referir algunos de ellos espontáneamente (297).

Se realizó una revisión bibliográfica con respecto a la asociación de la hiperprolactinemia con el TMG. El objetivo de esta revisión era examinar las causas, la frecuencia y las consecuencias clínicas de la hiperprolactinemia en los pacientes con TMG que toman medicamentos antipsicóticos. Una búsqueda en Medline se llevó a cabo para identificar las publicaciones pertinentes. También se examinaron las listas de referencias de artículos de revisión anteriores para buscar datos adicionales. Se concluyó refiriendo que la hiperprolactinemia puede ser uno de los eventos adversos más comunes asociados con algunos medicamentos antipsicóticos. La relación entre la hiperprolactinemia y los resultados adversos en la población TMG parece ser similar a la de la población general. Los resultados adversos (tales como la disfunción sexual) pueden aparecer de forma aguda y en el largo plazo (fracturas de huesos y posiblemente cáncer de mama), pero la relación precisa entre el grado y la duración de la hiperprolactinemia y resultado adverso queda por establecer. En conclusión, la hiperprolactinemia es un evento adverso emergente del tratamiento común de algunos medicamentos antipsicóticos y puede tener consecuencias clínicas. Los médicos deben sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento para determinar el tratamiento adecuado para cada paciente (296).

Hace unos meses se realizó otra revisión del la relación entre la hiperprolactinemia y los antipsicóticos. Dicho estudio mostró que el 18% de los hombres y el 47% de las mujeres tratadas con antipsicóticos para la enfermedad mental severa tenían un nivel de prolactina por encima del rango normal. La hiperprolactinemia es de hecho más frecuente en mujeres que en hombres. A veces es asintomática, pero cuanto mayor sea el nivel de prolactina, más pacientes tienen manifestaciones clínicas. Algunos síntomas se deben a la hipogonadismo causado por la prolactina, que perturba la función del eje hipotálamo-hipófisis, y otros se deben a los efectos sobre los tejidos diana directa. En consecuencia, los pacientes pueden sufrir de disfunción sexual, infertilidad, amenorrea, ginecomastia o galactorrea. Los datos sugieren que estos síntomas son comunes, pero los pacientes no los mencionan de forma espontánea y los médicos subestiman su prevalencia. A largo plazo, el hipogonadismo implica una pérdida ósea precoz en los hombres y las mujeres. Klibanski y sus colegas mostraron que esta pérdida es significativa sólo en mujeres con hiperprolactinemia asociada con la amenorrea. Eso sugiere que la prolactina no es directamente responsable de esta característica clínica. Sin embargo, la prolactina parece estar implicado en el desarrollo de cáncer de mama, pero su papel está claro para el cáncer de próstata (298).

Dicha revisión promueve un chequeo antes de comenzar un tratamiento con antipsicóticos. En primer lugar, un nivel de prolactina de base debe ser medido. También debe incluir la investigación sobre el tratamiento previo con antipsicóticos-fármacos y la evaluación de los efectos adversos sugerentes de la hiperprolactinemia. Las preguntas deben finalmente buscar cualquier contraindicación a los antipsicóticos. El seguimiento durante el tratamiento antipsicótico se ha estudiado por un grupo de expertos internacionales en psiquiatría, medicina, toxicología y farmacia que hicieron una revisión crítica de la guía clínica sobre la hiperprolactinemia. Dichos expertos notifican que es importante verificar si los pacientes tienen alguna alteración tales como disfunción sexual, pérdida de la libido o irregularidad menstrual, y galactorrea. El nivel de prolactina también debe ser controlado después de tres meses de tratamiento con dosis estables, o si aparece alguna característica clínica de la hiperprolactinemia. Si un paciente con antipsicótico prescrito tiene un nivel de prolactina confirmadas por encima del rango normal, es necesario excluir otras causas de hiperprolactinemia. En resumen, los médicos pueden disminuir la dosis del antipsicótico o cambiar a otro medicamento. Los anticonceptivos orales pueden añadirse si se impide el embarazo o para prevenir la pérdida ósea y la osteoporosis. Por último, los expertos recomiendan reservar agonistas dopaminérgicos para el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos en circunstancias muy excepcionales, ya que puede empeorar la enfermedad mental (298, 299).
Dentro del grupo de los fármacos antipsicóticos los que provocan este efecto con mayor frecuencia son los neurolépticos convencionales, el amisulpiride, la risperidona y su metabolito paliperidona. A su vez el efecto es dosis dependiente, es más frecuente en mujeres y, entre ellas, en las de edad joven (297).

Con respecto a los tipos de antipsicóticos que elevan la prolactina se realizó un estudio en Reino Unido con pacientes de una cohorte de 178 con TMG que estaban recibiendo tratamiento con antipsicóticos. Se realizaron mediciones de prolactina independientemente de los síntomas. La hiperprolactinemia apareció en el 33,1%, pero con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (47,3% y 17,6%) y se asoció con todos los antipsicóticos, excepto con clozapina. Las tasas de prevalencia más altas se encontraron en la amisulprida, 89%, risperidona de larga duración de la inyección intramuscular el 67% y risperidona el 55%, utilizado como monoterapia antipsicótica. Clínicamente hiperprolactinemia significativa (> 1000 mUI / L de aproximadamente 47 ng / ml) se midió en 15,8% de los pacientes, predominantemente en las mujeres. Niveles> 2000 mUI / L aproximadamente 95 ng / ml en el 6,2% de la cohorte completa (300).

Otro estudio muy actual vuelve a corroborar lo anterior, la hiperprolactinemia se asocia en mayor medida a los antipsicóticos de primera generación y dentro de los de segunda generación con amisulprida y risperidona, y no se relacionó con aripiprazol ni clozapina (301).

Los médicos deberían solicitar la medición de prolactina de rutina  en la toma de antipsicóticos y es necesario advertirles de las consecuencias potenciales a largo plazo de la hiperprolactinemia asintomática a los pacientes

        8. Otras Patologías:

El riesgo de presentar nefropatías parece estar aumentado en los pacientes con trastorno bipolar respecto a pacientes no psiquiátricos (216, 302).

En relación al aparato digestivo son múltiples las patologías que se han pretendido asociar a la esquizofrenia. Así, algunos estudios describen una mayor prevalencia en la esquizofrenia del síndrome del intestino irritable, de la infección por helicobacter pylori, de la enfermedad celíaca y del síndrome de Gilbert (302, 303) .

Aunque existen pocos datos, en estudios controlados se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo más elevado de presentar úlcera péptica.
La prevalencia de úlcera péptica en estudios controlados y no controlados fue 0,9-10,8% en pacientes con trastorno bipolar, frente al 0,2-5,0% en las poblaciones de referencia (248, 304, 305) .

Tampoco podemos omitir que la higiene buco-dental de los esquizofrénicos, en su mayoría, es bastante deficiente, siendo frecuente la caries, la periodontitis, la piorrea y la gingivoestomatitis (306).

Con respecto al trastorno bipolar u otros TMG no hay estudios concluyentes en los que se observe una asociación con la patología dental.

Nissen y Spencer, ya en 1936, apuntaron una menor prevalencia de la artritis reumatoide en la esquizofrenia. Con posterioridad una revisión de 14 estudios epidemiológicos realizados entre 1934 y 1985 confirmó que existían evidencias que respaldaban esta asociación negativa. Diferentes artículos publicados parecen corroborar esta hipótesis argumentando mecanismos de tipo inmuno-genético (307, 308).

No parece haber una enfermedad asociada al trastorno bipolar (216, 248)

Con respecto a la patología dermatológica y otorrinolaringológica no hay datos para apoyar una asociación con estas enfermedades y el trastorno bipolar (248, 304).

Entre las mujeres con trastorno bipolar existe un riesgo aumentado de complicaciones gestacionales, principalmente de placenta previa (216, 309).

En relación con las patologías oftalmológicas se ha descrito la asociación entre la retinitis pigmentaria y el uso de tioridacina, retirada del mercado. Además, la opacidad del cristalino se ha asociado con la toma de quetiapina lo que ha obligado a incluir, entre las recomendaciones para los pacientes tratados con el citado fármaco, un examen oftalmológico poco después del inicio del tratamiento y, posteriormente, de forma regular cada seis meses (310).

En relación con el trastorno bipolar hay un estudio controlado de patología ocular en el que no hay datos para apoyar una asociación (248).

Los pacientes con trastorno bipolar tienen una prevalencia de cuadros alérgicos significativamente superior a la de la población general, que alcanza cifras entre el 25 y el 40% (217, 248) .

Otras patologías de carácter autoinmune, como el asma, la fiebre del heno y otros procesos inmuno-alérgicos parece que podrían tener una menor incidencia entre los pacientes esquizofrénicos (311).

Es también destacable, por el riesgo de intoxicación hídrica e hiponatremia dilucional, la alta prevalencia de la polidipsia en los esquizofrénicos crónicos institucionalizados, que oscila entre el 6.6 % y el 17.5 %, desconociéndose la incidencia de este trastorno en la población ambulatoria (312).