COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

        5. Enfermedades Infecciosas. Patología Hepática.

Los pacientes con enfermedad mental mantienen conductas de riesgo para la transmisión del virus VIH y los virus de la hepatitis B y C, como son la promiscuidad sexual, las relaciones sexuales homosexuales en varones, el fallo en el uso de preservativo, el abuso de de drogas, el uso compartido de jeringuillas, etc. Algunos factores que pueden influir en estas conductas son la falta de conocimientos sobre los mecanismos de transmisión y su prevención, la susceptibilidad a tener relaciones sexuales forzadas, la falta de control de impulso, la dificultad para establecer unas relaciones sociales o sexuales estables, el abuso de alcohol o drogas o la pérdida de autonomía personal.

Los pacientes con TMG son sexualmente activos y tienen una mayor tendencia a mantener relaciones sexuales de riesgo, las enfermedades venéreas son muy elevadas, lo que aumenta el riesgo de adquirir HIV en seis veces. En varios trabajos se constata el intercambio de sexo por drogas o dinero y la alta incidencia de abusos sexuales, sobre todo en mujeres.

Un estudio neozolandés compara la actividad sexual en el último año de varones con enfermedad mental con un grupo control de varones sin enfermedad mental. Sus resultados muestran una menor actividad sexual en los pacientes psiquiátricos con respecto a las relaciones heterosexuales (49% frente a 84%). Mayor frecuencia de relaciones homosexuales en los enfermos mentales sin que sea estadísticamente significativo. A pesar de ser menos activos sexualmente, el grupo de enfermos psiquiátricos tenían más tendencia a prácticas sexuales de riesgo (un 76%, al menos, una conducta de riesgo, 39% dos o más y un 11% reconocía relaciones sexuales forzadas) (257).

En algún trabajo se destaca que hasta un tercio de los pacientes con enfermedad mental y sexualmente activos habían recibido tratamiento por alguna enfermedad venérea (258).

Meade en su estudio realizado en pacientes con TMG, afirma que el 81% de las mujeres y el 60% de los hombres habían sufrido abusos físicos o sexuales en la infancia y un 32% había sufrido ambos. Además, observa que tienen más probabilidades de sufrir abusos en la edad adulta y que son más propensos a participar en conductas de riesgo para HIV (259).

La evidencia existente sobre la prevalencia de enfermedad hepática en sujetos con TMG es particularmente limitada, ya que son muy escasos los estudios originales que la han analizado de manera específica y los datos existentes no permiten conocer si es o no superior a la de la población general ni su impacto en la morbilidad de los pacientes.

En relación con patología hepática no especificada, se observan resultados dispares y nada concluyentes. Así, al comparar los datos de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia con lo de controles ajustados por edad-raza-sexo de la encuesta nacional NHIS de 1998 se aprecia que la patología hepática tiene una prevalencia mayor en la esquizofrenia que en la población general, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (82).

Por otra parte, cuando la comparación se establece entre pacientes ingresados, un grupo con esquizofrenia frente al de control con otros diagnósticos psiquiátricos, la tasa de enfermedad hepática es menor en los primeros, lo que cabe atribuir a un menor abuso de alcohol y drogas (223).

Un estudio actual evaluó la prevalencia de tres enfermedades hepáticas (hepatitis C, enfermedad de hígado graso no alcohólico y cirrosis inducida por alcohol) en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar, y se comparó con una muestra sin enfermedad mental.

Los pacientes con esquizofrenia (n = 6521) tenían una mayor prevalencia de la enfermedad hepática (22,4% frente a 3,2%); VHC (16,5% frente a 1,9%); y cirrosis relacionada con el alcohol (1,6% versus 0,4%) que los controles. Los pacientes con trastorno bipolar (n = 5319) tenían una mayor prevalencia de enfermedad hepática (21,5% frente a 3,5%); VHC (15,5% frente a 2,1%); y la cirrosis relacionada con el alcohol (1,6% versus 0,4%) que los controles (260).

En un estudio actual en la población de EEUU padecía VHC el 8,1% de los pacientes con trastorno bipolar, 7,1% de los pacientes con esquizofrenia frente a un 2,5% de los pacientes sin enfermedad mental (261).
Los datos en la literatura acerca de la prevalencia de  hepatitis C en pacientes con  TMG se sitúa en torno al 20%, por haberse repetido en diversos estudios retrospectivos de gran tamaño muestral. Estos datos contrastan con la prevalencia de infección por VHC en la población general, que se sitúa en torno al 2,6% en España y un 5% en mayores de 50 años. Por tanto podemos afirmar que la población afecta de enfermedad mental, y particularmente con diagnóstico de esquizofrenia, tiene mayor riesgo de contraer la infección por el VHC que la población general (262).

El estudio que determina por ELISA anticuerpos antivirus C en pacientes con esquizofrenia es el de Nakamura, realizado en Japón sobre pacientes hospitalizados, entre los que se aprecia una prevalencia doble que la de la población general y que se debe fundamentalmente a la mayor prevalencia de anticuerpos en pacientes con más de 60 años (263).

No se ha demostrado el beneficio de estrategias de cribaje, incluso con esta práctica no se ha conseguido incrementar la tasa de tratamientos en reducir las practicas de riesgo en pacientes TMG (264).

Diversos estudios describen el menor acceso al tratamiento de estos pacientes. La aplicación de protocolos específicos en el seno de equipos multidisciplinar ha reportado resultados prometedores en el manejo de pacientes psiquiátricos coinfectados or VHC y VIH (265, 266).

Un estudio muy recientes afirma con respecto al tratamiento con interferon los pacientes con esquizofrenia presentan las misma tasas de interrupción que los pacientes sin patología mental (267).

En la población de pacientes con enfermedad mental, y más concretamente con esquizofrenia, la prevalencia de infección por VHB es mayor a los de la población general. Igual que ocurre con la infección por VIH y VHC; la mayor prevalencia de ADVP y de contactos sexuales promiscuos en los pacientes sexualmente activos incrementan el riesgo de infección.
Los datos concretos de prevalencia de VHB en TMG varían según el estudio. En EEUU se ha cifrado en 23%, en un estudio en la India el 11% y en Jordania el 7,5% (20, 268, 269).

Nos parece oportuno comentar algunas publicaciones en las que se analiza la tasa de infección por virus B y C en sujetos con TMG, pues, bajo este epígrafe general, el diagnóstico de esquizofrenia afecta a un porcentaje importante de la población estudiada. En cualquier caso, no cabe ignorar que al no desagregarse los resultados por etiologías, los resultados no pueden extrapolarse a esta población de manera absoluta.

Así, cabe citar el análisis de prevalencia y factores de riesgo de hepatitis B y C realizado por Rosenberg (2001), que arroja respectivamente unas prevalencias cuatro y nueve veces superiores a las de la población general de los EE.UU; en hombres, doble que en mujeres y que se asocian con conductas de riesgo como consumo de drogas, predominante en hombres y hábitos sexuales, en mujeres  (20, 270, 271,  272).

Por otra parte, cabe presumir que las tasas calculadas a partir de registros clínicos sólo representen el nivel mínimo de prevalencia, pues Goldberg registra que solo un 18,8% de los pacientes encuestados  manifestaban que se les hubiera realizado serología para detectar virus B y un 11,8% para el virus C. Esta previsible infraestimación de la prevalencia real supone un grave problema tanto desde el punto de vista de la salud pública como individual, que aunque la historia natural de la hepatitis C sea variable, aproximadamente el 85% de los infectados por el virus C desarrollan infección crónica, un 20% de éstos desarrollarán cirrosis y aproximadamente el 3% carcinoma hepatocelular (273).

Un estudio reciente afirma que los trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresión mayor y trastorno psicótico no especificado presentan una tasa mayor de riesgo y mayor prevalencia para VIH, VHV y VHB que el resto de la población (274).

Finalmente, no cabe omitir algunos aspectos de las conductas de riesgo comunes entre estos pacientes y que les hacen particularmente vulnerables al desarrollo de hepatitis B y C. Diversos estudios constatan que la posibilidad de un diagnóstico de abuso de sustancias en esquizofrenia es 4,6 veces mayor que en la población general y que más del 40% de los sujetos con esquizofrenia, especialmente los hombres más que las mujeres, presentan criterios o historia de abuso-dependencia de alguna sustancia. Sin embargo, y pese a esta práctica de conductas de riesgo, que ha de significarse que los pacientes con enfermedad mental incluidos en los estudios reconocen y refieren adecuadamente los comportamientos de riesgo y responden a programas educativos, por lo que cabe suponer que si se logra modificar dichas conductas se pueda reducir la prevalencia de la infección por virus C (276, 11).