COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

C. PATOLOGÍA FÍSICA EN ENFERMOS CON TMG

        1.  Patología cardiovascular

            Un reciente trabajo sueco con una amplia muestra y 22,6 años de seguimiento concluyó que existe un mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria en los trastornos mentales.  Este mayor riesgo fue evidente en una serie de trastornos mentales (depresión, ansiedad y trastornos psicóticos) (78).

            Los resultados de los estudios Caligiuri et al, demuestran que los enfermos con esquizofrenia comparados con la población general presentan una mayor tasa de insuficiencia cardíaca, arritmias y síncope. En cuando a la incidencia de morbilidad cardiovascular, los estudios de Curkendall et al. demuestran una incidencia mayor de arritmias ventriculares e insuficiencia cardíaca. (57, 79).

            A su vez enfermos tratados con antipsicóticos típicos tienen un riesgo de infarto agudo de miocardio cinco veces mayor que los sujetos control tras ajustar por edad y sexo (80).

            Además, se observó en otro estudio de Munk-Jorgensen et al, datos que contradicen lo anterior, es decir, una asociación inversa entre el riesgo cardiovascular y la intensidad del uso de fármacos antipsicóticos. Con respecto a las tasas de tratamiento hospitalario, los enfermos con esquizofrenia comparados con la población del Registro Nacional de Pacientes danés presentaban un aumento de la tasa de ingreso hospitalario para el tratamiento de la hipotensión arterial, asistolia, miocardiopatía y edema pulmonar y una menor tasa de ingreso hospitalario para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la cardiopatía por hipertensión arterial, la hipertensión arterial, la aterosclerosis, fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular completo y angina (65).

            En cuanto a la prevalencia de síntomas de angina y/o infarto agudo de miocardio declarados, tras ajustar por factores clínicos relevantes, la prevalencia de síntomas de angina es significativamente superior en los enfermos con esquizofrenia comparados con la población general. Sin embargo, otro estudio no encuentra que los problemas cardíacos autodeclarados (enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, angina y otros) sean más frecuentes en los pacientes con esquizofrenia que en los controles ajustados por edad, raza y sexo (81, 82).

            Finalmente, respecto a la duración del intervalo QT los resultados de los tres estudios que lo analizan son discrepantes; mientras que un estudio no encontró diferencias significativas entre los pacientes con TMG en tratamiento con distintos antipsicóticos y los sujetos sanos controles, otros dos estudios demostraron un aumento significativo del intervalo QT en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación, especialmente con determinados fármacos, y con antipsicóticos en general (83, 84).

        1. 1. Síndrome metabólico.    

            El síndrome metabólico (SM) en la constelación de múltiples factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), además de un detrimento en la calidad de vida, aumento de años de vida potencialmente perdidos, aumento de la morbimortalidad (costes económicos, salud comunitaria, educación sanitaria...).

        Entidad clínica con ascendente prevalencia en nuestro medio, situación fisiopatológica que agrupa: obesidad abdominal, resistencia insulínica, hipertensión arterial, dislipidemia, y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.

  Además, incluye estados protrombóticos y proinflamatorios, hiperuricemia, microalbuminuria, esteatosis hepática no alcohólica, colelitiasis, gota, Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) y Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). El síndrome metabólico ha demostrado aumentar por tres la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población general.

       Criterios Diagnósticos (ATP IV, 2013) (85): (al menos 3)  

Obesidad abdominal (perímetro cintura)

Hombres >102 cm Mujeres > 88 cm

Triglicéridos

Hombres ≥ 150 mg/dl Mujeres < 150 mg/dl

O tratamiento farmacológico para los triglicéridos

HDLc

Hombres < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl

O tratamiento farmacológico

Presión arterial

Hombres ≥  130/≥ 85 mmHg Mujeres ≥  130/≥ 85 mmHg

O tratamiento farmacológico para la hipertensión

Nivel de glucosa en ayunas

Hombres ≥  100 mg/dl Mujeres ≥  100 mg/dl

O tratamiento farmacológico para la hiperglucemia

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (ATP IV).

            La prevalencia de síndrome metabólico en la población general fue del 31% (mujeres 29% y varones 32%). El estudio DARIOS (2012) incluyó a 24.670 participantes de 10 comunidades autónomas españolas, cuya población equivale aproximadamente al 70% de la población de España con edad de 35 a 74 años. En conjunto, 7.832 personas padecían síndrome metabólico, con una prevalencia del 32% en varones y del 29%  en mujeres (86).

           La prevalencia del síndrome metabólico en enfermos TMG según el estudio CATIE es del 40,9% con los criterios de la ATP IV, siendo de 36,6% para hombres y 54,2% para mujeres (87).

            En una Tesis Doctoral defendida en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, con un tamaño muestral de 136 enfermos con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo fue del 36% (88).

            En la población española con TMG es frecuente la obesidad, puerta de entrada para el SM; si bien la prevalencia de problemas metabólicos es mayor que la de la población general, es menor que en los países de nuestro entorno (excepto Finlandia), probablemente por diferentes hábitos dietéticos. En cualquier estudio la prevalencia del SM dobla la de la población general ajustada por edad; las diferencias obedecen a razones culturales y de estilo de vida. Estudios que oscilan entre el 36% en esquizofrenia, o 37.3% en el trastorno bipolar, que aumentan hasta un 45% con el tratamiento con antipsicóticos (89, 90, 91).

            El SM en TMG los resultados demuestran unas tasas mayores que las de la población general, en concreto una prevalencia dos a cuatro veces mayor. Esta diferencia está relacionada con la edad, sexo y raza. Los estudios concluyen que no se puede relacionar un tipo concreto de antipsicóticos (típicos o atípicos) con el síndrome metabólico, sino que existe una relación inversa entre síndrome metabólico y dosisficación de antipsicóticos (equivalentes de clorpromazina) y directa con el número de fármacos administrados (89, 92).

            En estudio reciente de Carrá et al, concluye que la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con TMG fue del 26,1% y en el grupo control fue de 15,9%. Después de ajustarlo  por edad, las personas con TMG eran tres veces más propensas a tener síndrome metabólico que el grupo control. El tabaquismo y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular estaban estrechamente relacionados en ambos grupos. Sin embargo, estos factores no podían explicar el exceso de síndrome metabólico en el grupo con TMG. A su vez tampoco encontró datos concluyentes sobre la influencia de la dosis de antipsicóticos utilizada (93).
            Un grupo de investigadores australianos estudió la prevalencia del síndrome metabólico en TMG. Los pacientes tenían entre 18 y 65 años; diagnosticado con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, la psicosis inducida por drogas o el trastorno límite de la personalidad; y teniendo al menos un fármaco antipsicótico durante un mínimo de 2 semanas. La prevalencia de síndrome metabólico fue del 54% en general, y la más alta entre los pacientes con trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo (ambos 67%), seguido por la esquizofrenia (51%). Las variables sociodemográficas, como la edad y el origen étnico no se asociaron significativamente con el síndrome metabólico, pero hubo una fuerte asociación con el índice de masa corporal. Otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y el abuso de sustancias, eran comunes entre los participantes. Se concluyó que la prevalencia del síndrome metabólico en esta población fue casi el doble que en la población general de Australia (94).
            En otro estudio, que tuvo como objetivo la detección de SM realizado en 100 ancianos con TMG. Los enfermos del estudio tenía una edad media de 69 años; el 52% padecían trastorno bipolar y el 48% esquizofrenia. La prevalencia de síndrome metabólico no fue superior en comparación con el grupo control. Sin embargo, en el 51% de la muestra con TMG, el cribado metabólico detectó al menos un parámetro alterado de los criterios que definen el síndrome metabólico. Por lo que la detección del síndrome metabólico en pacientes ancianos con enfermedad mental grave puede revelar tasas sustanciales de anormalidades metabólicas previamente no detectadas (95, 96).

       La mayor prevalencia de SM en TMG, su etiología no está clara, en qué medida estos cambios son causados por efectos genéticos y biológicos directos en contraste con los factores ambientales. Entre estos últimos juegan un papel importante los antipsicóticos. Debe de existir una estrecha colaboración entre los distintos profesionales de la salud; una cooperación que debería incluir un estrecho seguimiento del metabolismo, estilo de vida, dieta y medicación antipsicótica (97).