COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

B. TRASTORNO MENTAL GRAVE, ENFERMEDADES FÍSICAS Y MORTALIDAD.

1. Mortalidad en el TMG.

Padecer algún TMG supone una disminución de la esperanza de vida de los pacientes, así en la esquizofrenia existe una reducción de hasta un 20% en la esperanza de vida respecto a la de la población general. En la literatura médica existen numerosas evidencias de que la mortalidad de los pacientes esquizofrénicos es considerablemente más elevada y precoz que en el resto de la población (46, 47).

Se estima que la esperanza de vida para estos pacientes enfermos es de 61 años, siendo para los hombres de 57 años y de 65 años en el caso de las mujeres. Las diferentes causas de este exceso de mortalidad han ido variando con el paso del tiempo y son un reflejo de los cambios producidos en la atención a estos pacientes y de un estilo de vida poco saludable (21).

Ya en el año 1841, Wiliam Farr apuntó que la mortalidad de los “lunáticos” en Inglaterra y Gales podría ser entre tres y catorce veces superior a la de la población general, y que en la mayoría de los casos era consecuencia de las deplorables condiciones asilares.

Posteriormente, Brown y Kraepelin consideraban que el incremento de la mortalidad en la esquizofrenia se debía fundamentalmente al suicidio, al negativismo, a una dieta poco equilibrada y al sedentarismo. Por su parte, Bleuler apuntó que la tasa de mortalidad en enfermos con esquizofrenia era 1,4 veces superior a la esperada en la población general, señalando como principales causas los accidentes, el suicidio, las enfermedades infecciosas u otras patologías propiciadas por una higiene deficiente (2).

Siguiendo la revisión realizada por Brown, los estudios realizados en la primera mitad del siglo XX señalan una mortalidad entre 2 y 4 veces más elevada que la esperada para el resto de la población, y la atribuyeron a enfermedades como la tuberculosis, las neumonías o las infecciones gastrointestinales, todas ellas consecuencia del hacinamiento, la malnutrición y otras deficiencias de la vida asilar (48).

Según los resultados de diversos estudios, las principales causas de mortalidad en los enfermos esquizofrénicos han ido variando con los años. Entre 1942 y 1980 los diferentes trabajos publicados apuntaban que la tasa de mortalidad en los esquizofrénicos era dos veces más alta que la esperada para la población general y destacaban como causa más importante la patología respiratoria (10).

En la década de los años ochenta, tras pasar de una asistencia psiquiátrica institucionalizada a una psiquiatría comunitaria, las causas no naturales como el suicidio y la muerte accidental, adquieren un mayor peso en la muerte prematura de los esquizofrénicos y finalmente, en los años noventa, la enfermedad cardiovascular y la diabetes ganan importancia como causas de morbi-mortalidad entre los esquizofrénicos (49, 50).

Munk-jorgensen y Mortensen, dieron cuenta de que, después de la desinstitucionalización, en las sucesivas cohortes de enfermos que sufrían un primer brote esquizofrénico, existía una tendencia al alza de la mortalidad por causas no naturales tras el alta hospitalaria (51). Por su lado, Brown, en un metaanálisis en el que incluyó 18 estudios realizados entre 1986 y 1996, halló una tasa de mortalidad estandarizada agregada a la esquizofrenia de 1.5. La tasa de mortalidad estandarizada para el suicidio, accidentes y causas naturales fue de 8.3, 2.1 y 1.1, respectivamente. Además, apuntó que los enfermos esquizofrénicos morían más jóvenes y que, aproximadamente el 59% del exceso de mortalidad en la esquizofrenia, era atribuible a patologías “médicas”, mientras que el 28% del exceso de mortalidad era atribuible al suicidio y el 12% a los accidentes (48).

 En otra revisión de 20 estudios publicados entre 1966 y 1995 que incluía a 36.000 enfermos estimó que el riesgo de muerte en las personas diagnosticadas de esquizofrenia era 1.6 veces superior al esperado en la población general y además calculó un riesgo de mortalidad por causas no naturales 4.3 veces más alto de lo esperado para el resto de la población, siendo 1.4 veces más elevado en el caso de las muertes naturales. Para los autores, las causas más frecuentes de muerte fueron las enfermedades infecciosas, endocrinológicas, cardiovasculares, digestivas y genitourinarias. También observaron que el riesgo de mortalidad por cáncer era significativamente elevado en las mujeres, pero significativamente reducido en los varones (52).

En un estudio prospectivo de mortalidad en la esquizofrenia, llevado a cabo en Irlanda con enfermos ingresados, en el que se pudo excluir el suicidio como causa de muerte, se encontró que la variable que más se asociaba a un aumento del riesgo de fallecimiento era el uso combinado de varios antipsicóticos. Se observó que la asociación de varios antipsicóticos y la ausencia de terapia concomitante con fármacos anticolinérgicos aumentaban significativamente la mortalidad. Esto hizo pensar a los autores que el uso concomitante de múltiples antipsicóticos podía tener consecuencias negativas sobre la salud y que el parkinsonismo subclínico no detectado, inducido por estos fármacos, podría, a su vez, haber contribuido a la mortalidad (53).

Recientes trabajos apuntan a que la tasa de mortalidad en los esquizofrénicos se ha incrementado progresivamente en las últimas décadas, interpretándose, que pudiera deberse a las enfermedades cardiovasculares y a las causas no naturales como el suicidio y los accidentes (21).

Para estudiar el aumento de mortalidad debido a causas no naturales en enfermos psiquiátricos, se examinaron las causas de muerte de los enfermos admitidos en un hospital psiquiátrico en Dinamarca desde 1973 a 1993 y los resultados destacaron la importancia del suicidio y las causas no naturales de muerte en el incremento de mortalidad de los enfermos esquizofrénicos, pero que esto solo explicaba un 1/3 del incremento de la mortalidad, los otros 2/3 restantes eran debidas a causas naturales (54).
Por otra parte, en un estudio donde se utilizó una importante base de datos médicos, se comparó el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular de 1.920 pacientes con esquizofrenia, en tratamiento con antipsicóticos, con el de 1.999 controles seleccionados de forma aleatoria. Los resultados demostraron que la tasa ajustada de mortalidad por cualquier causa en el grupo de pacientes con esquizofrenia era cuatro veces superior a la del grupo de control, observándose una tasa específica de mortalidad por enfermedad cardiovascular superior en los esquizofrénicos. Aquellos pacientes tratados con antipsicóticos presentaron una tasa de mortalidad cardiovascular superior y una mayor incidencia de infarto de miocardio que los controles. También se detectó en los enfermos sometidos a tratamiento antipsicótico un mayor número de casos de neumonías por aspiración, de descompensación diabética, de epilepsias y de patología respiratoria crónica (55).

Hoy en día, los eventos cardiovasculares en la población esquizofrénica ocupan un importante lugar entre las causas de muerte, desplazando incluso a la patología respiratoria (16).

La elevada prevalencia en la población con TMG de factores de riesgo cardiovascular tales como la obesidad, el tabaquismo, sedentarismo, y una dieta poco equilibrada, así como algunos efectos indeseables del tratamiento antipsicótico justifican la elevada tasa de mortalidad cardiovascular (21).

El análisis de los estudios indica que los enfermos con esquizofrenia presentan un riesgo de muerte por causas naturales significativamente superior, en concreto un 82% superior, al de la población general. Las muertes por causas naturales representan el 76% de las muertes globales en los enfermos con esquizofrenia y explican el 65% de exceso de mortalidad de estos enfermos comparados con la población general. Por patologías, las respiratorias, las cardiovasculares y las neoplasias son las patologías físicas que contribuyen de forma más importante al exceso de mortalidad por causas naturales en los pacientes con esquizofrenia. En concreto, las patologías respiratorias son las responsables del 42,4% del exceso de mortalidad, las cardiovasculares del 38%, las neoplasias del 18,5%, las digestivas del 3,2%, las urogenitales del 1,4% y las endocrinas del 0,6% (56).

El metaanálisis realizado por Brown  reveló que la tasa estandarizada de mortalidad por enfermedad cardiovascular en los esquizofrénicos era del 1.2 para los hombres y del 1.1 para las mujeres, siendo ambos resultados estadísticamente significativos. Posteriormente, de nuevo el mismo autor, estableció que la probabilidad de morir por un evento cardiovascular en un enfermo esquizofrénico era 2.5 veces mayor que la de la población general (55).

Por su parte Curkendall et al, señalaron un riesgo relativo de mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia de 2.2. Estas cifras coinciden con las encontradas por Ösby et al, en pacientes que habían recibido por primera vez el diagnóstico de esquizofrenia, en los que encontraron una tasa estandarizada de mortalidad cardiovascular de 2.3 para los hombres y de 2.1 para las mujeres (9, 57).

Las líneas de trabajo en la actualidad van hacia un proceso de cuantificación que permita conocer aspectos tales como años de vida perdidos por estas causas, factores de riesgo que puedan contribuir a su prevención. Posibles modificaciones en el manejo de estos enfermos, o adecuación de la asistencia médica que reciben, con independencia de la estrictamente psiquiátrica (17, 58).

En recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis previos se obtienen como hallazgos una tasa de mortalidad estandarizadas (TME) por causas naturales en esquizofrenia de 1,34 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,31-1,37), 1,37 (IC 95%: 1,34-1,41) y 2,3 (IC 95%: 1,8-2,9). El exceso de mortalidad en los pacientes con esquizofrenia por causas naturales se debe a una mayor presencia de enfermedades respiratorias, digestivas, genitourinarias, cardiovasculares, infecciosas, mentales y endocrinas (56).

Haciendo la diferenciación por sexo los hombres presentan un riesgo de muerte por causas naturales un 61% superior al de la población general, mientras que en las mujeres este riesgo es un 86% superior al de la población general. En cuanto a las causas específicas, los varones presentan tasas significativamente inferiores a las de la población general en cuanto a mortalidad por cáncer y tasas significativamente superiores en cuanto a mortalidad por patología cardiovascular, respiratoria, digestiva, endocrina y urogenital. Las mujeres presentan tasas significativamente superiores en cuanto a mortalidad por cáncer, patología cardiovascular en general y enfermedad coronaria en particular, patología respiratoria, digestiva y endocrina. El exceso de riesgo de mortalidad por causas naturales parece haber sufrido un aumento en los últimos años; los estudios cuya fecha de inclusión era posterior a 1980 presentan una TME de 2,56 (IC 95 %: 2,30-2,83) frente a una TME de 1,39 (IC 95%: 1,07-1,81) de los estudios con fecha de inclusión anterior o igual a 1980 (56).

Aunque en la bibliografía sobre TMG se centra principalmente en la esquizofrenia, hay una evidencia creciente respecto al hecho de que los pacientes con trastorno bipolar presentan una morbilidad física y mortalidad superior a la de la población general. La mortalidad se encuentra duplicada, fundamentalmente por suicidio, y es 10 veces superior a la de la población general, pero también por otros factores como el incremento del riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares que presentan estos pacientes.

Mortalidad global (por cualquier causa) entre los pacientes con trastorno bipolar está incrementada al menos 2 veces en los hombres y 3 veces en las mujeres. La mortalidad por suicidio está aumentada más de diez veces con respecto a la población general (razón estandarizada de mortalidad [REM] entre 10 y 18). La mortalidad por accidentes también estaría aumentada hasta tres veces. La mortalidad por causa cardiovascular está significativamente aumentada, exceso de mortalidad que puede alcanzar el 50%. No parece haber aumento de mortalidad por enfermedad cerebrovascular o cáncer.

Otras razones de aumento de la mortalidad que están incrementadas serían las derivadas de infecciones, que puede llegar a duplicar la esperable, y la mortalidad de causa respiratoria (REM entre 3 y 7) (14).
El trastorno bipolar se asoció con la mortalidad prematura, pero las causas específicas y las vías subyacentes no están claras. Se realizó un estudio de cohorte nacional de 6.587.036 adultos suecos, incluyendo 6.618 con el trastorno bipolar. El objetivo era examinar los efectos sobre la salud física del trastorno bipolar con datos de pacientes ambulatorios y hospitalizados para una población nacional. El motivo era las comorbilidades físicas diagnosticadas en cualquier ámbito ambulatorio o de hospitalización a nivel nacional y mortalidad (1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2009). El resultado fue hombres y mujeres con trastorno bipolar murieron 9,0 y 8,5 años antes en promedio que el resto de la población, respectivamente.

Todas las causas de mortalidad se incrementaron 2 veces entre las mujeres (índice de riesgo ajustado [aHR]: 2,34, IC 95%, 2,16-2,53) y hombres (aHR, 2,03, IC 95%, 1,85-2,23) con trastorno bipolar, en comparación con el resto de la población. Los pacientes con trastorno bipolar aumentaron la mortalidad por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la gripe o neumonía, lesiones no intencionales, y suicidio, tanto para mujeres y hombres y el cáncer para las mujeres únicamente. El riesgo de suicidio fue 10 veces mayor entre las mujeres (aHR, 10,37, IC 95%, 7,36-14,60) y 8 veces mayor entre los hombres (aHR, 8,09, IC 95%, 5,98-10,95) con trastorno bipolar, en comparación con el resto de la población.

Los trastornos por abuso de sustancias contribuyeron modestamente a estos hallazgos. La asociación entre el trastorno bipolar y la mortalidad por enfermedades crónicas (cardiopatía isquémica, diabetes, EPOC o cáncer) fue más débil entre las personas con un diagnóstico previo de estas condiciones (aHR, 1,40, IC del 95%: 1,26 a 1,56) que entre los que no tienen un diagnóstico previo (aHR, 2,38, IC del 95%: 1,95 a 2,90; P interaction = 0,01).

En este gran estudio nacional de cohortes, los pacientes con trastorno bipolar murieron prematuramente por múltiples causas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la EPOC, la gripe o la neumonía, lesiones no intencionales, y suicidio. Sin embargo, la mortalidad por enfermedades crónicas entre aquellos con un diagnóstico médico más oportuno se acercó al de la población general, lo que sugiere que una mejor prestación de atención médica primaria puede reducir eficazmente la mortalidad prematura entre las personas con trastorno bipolar (59).