COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

        2. Comorbilidad médica en el TMG.

La comorbilidad de los TMG con las enfermedades “médicas” es elevada. Algunos estudios la cifran entre el 46% y el 80% de los pacientes ingresados y entre el 20% y el 43% de los pacientes ambulatorios (60).

La enfermedad médica en los pacientes con TMG, en ocasiones, está infradiagnosticada; así, un estudio canadiense realizado en más de 2000 pacientes derivados a un hospital psiquiátrico evidenció que los psiquiatras de referencia habían pasado por alto diagnósticos “médicos” en un 48% de sus pacientes. Este resultado es similar al obtenido en otro estudio llevado a cabo en un centro público de California y que concluyó que el 39% de los 529 pacientes psiquiátricos atendidos presentaban patología médica, pero los psiquiatras solo habían identificado un 47% de las mismas (61, 62).

Los resultados del estudio realizado por Dalmau et al, también corroboran el esperado aumento de la comorbilidad “médica” en la esquizofrenia. Estos autores siguieron durante 15 años a una cohorte de 775 esquizofrénicos y a un grupo control de idéntico tamaño, observando que en el grupo de los esquizofrénicos el 67% necesitó asistencia médica por causas “orgánicas” frente al 48% del grupo control. Se calculó un mayor riesgo entre los esquizofrénicos para prácticamente todas las patologías “médicas”, con excepción de las enfermedades musculoesqueléticas y genitourinarias (63).

En un estudio llevado a cabo en 719 pacientes esquizofrénicos, estimaron que un 65% padecía una enfermedad médica crónica, que un 36% padecía más de una enfermedad médica y que un 48% padecía una enfermedad médica que estaba en fase aguda en ese momento. También destacaron una elevada prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión y cardiopatías (64).

Munk-Jorgensen et al, en su revisión, señalaron que la comorbilidad médica en los pacientes psiquiátricos hospitalizados estaba presente en un 70% de los casos, y que, a su vez, un 38% de estos no había recibido diagnóstico “médico” previo. Observaron unas tasas elevadas para la mayoría de las enfermedades respiratorias y para algunas enfermedades cardiovasculares (65).

Nasrallah, más recientemente, estima en un 50 % la comorbilidad de, al menos, una enfermedad médica en los pacientes con esquizofrenia. Las tasas de casi todas las patologías parecen ser más elevadas que las esperadas, particularmente las de la enfermedad cardiovascular y la de diabetes (60).

En el consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica creadas en 2008 afirman que se ha demostrado que el 50 % de los pacientes esquizofrénicos presentan al menos una enfermedad física o psiquiátrica comórbida. Entre las enfermedades físicas más frecuentes se encuentran enfermedades cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas y trastornos por abuso de sustancias (56).

La insuficiencia de cuidados puede deducirse indirectamente del hecho de que mientras la expectativa media de vida de la población general de Estados Unidos es de 76 años (72 años para los hombres y 80 años para las mujeres), la de los pacientes con esquizofrenia es de 61 años (57 años para los hombres y 65 años para las mujeres), 15 años menos (un 20% menos) que la de la población general. Este exceso de mortalidad es atribuible en un 60 % a enfermedades somáticas (enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico), menos de un 28% a suicidio y un 12% a accidentes (21, 55).

Esta situación que contrasta con la mejora de la calidad de vida que el tratamiento psicofarmacológico actual ofrece al enfermo con esquizofrenia puede, además, tener una enorme repercusión tanto a nivel clínico individual como sobre la utilización de recursos en el sistema sanitario y la sociedad en su conjunto. Todo ello hace ineludible una aproximación sistemática y metodológicamente adecuada al problema de la morbilidad física en la esquizofrenia. Por otro lado, los avances producidos en el conocimiento de la enfermedad, las mejoras en el tratamiento y los cambios producidos en los sistemas de provisión de cuidados hacen necesaria una evaluación actualizada de la morbimortalidad en la esquizofrenia (56).

Las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica en colaboración con la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, realizaron un estudio publicado en 2008 con el objetivo de desarrollar un consenso español sobre la salud física de pacientes con esquizofrenia y las intervenciones necesarias para disminuir tanto la sobremorbilidad como la sobremortalidad de estas personas. Con posterioridad, la AETS editó en Julio de 2009 un estudio destinado a analizar de manera sistemática la evidencia científica que sustenta el concepto de que existe una mayor morbilidad y mortalidad por causas físicas en estos enfermos, y a examinar sus causas (66).

En base a ambos estudios realizados en España, existe evidencia de que la esquizofrenia se asocia precozmente a una importante carga de comorbilidad física que se correlaciona con la mortalidad y que aumenta significativamente con la edad. El exceso de morbilidad está asociado a ciertos grupos de patologías. Las personas con esquizofrenia presentan mayores tasas que la población general de (56, 66):

• Enfermedades endocrino-metabólicas: Diabetes mellitus y síndrome metabólico.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Enfermedades respiratorias, en las que aparecen implicados otros factores además del hábito tabáquico.
• Infección por virus de la hepatitis B y C y VIH.
• Trastornos por abuso de sustancias.

Por otra parte, las personas con esquizofrenia presentan en mayor magnitud que la población general unos factores ambientales que favorecen la aparición de estas enfermedades. Son los denominados factores de riesgo (vasculares, metabólicos y otros) (66):

• Sedentarismo.
• Dieta hipercalórica rica en azúcares y grasas.
• Sobrepeso u obesidad.
• Tabaquismo.
• Falta de autocuidados.

Los estudios mencionados con anterioridad consideran que las personas con TMG suelen conocer los riesgos, aunque en muchas ocasiones no se preocupen lo suficientemente de ellos, por lo que habrá que desarrollar actuaciones para reducir los factores de riesgo modificables. Se sabe que estas personas responden aceptablemente a los programas educativos para modificar su actitud, por lo que se recomienda desarrollar intervenciones psicoeducativas complementarias a otras como el establecimiento de sistemas apropiados para monitorizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías de mayor impacto, la sensibilización de los profesionales sanitarios y la coordinación entre los servicios de salud mental y los de Atención Primaria que atienden a cada paciente.