COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

E. ESPERANZA DE VIDA Y CALIDAD DE VIDA EN EL TMG.

• Esperanza de vida.

Es el número medio de años que esperaría seguir viviendo una persona de una determinada edad en caso de mantenerse el patrón de mortalidad por edad (tasas de mortalidad a cada edad) actualmente observado.

España se ha convertido en el país de la Unión Europea (UE) con la esperanza de vida más alta, 82,5 años. Según los últimos datos comparativos disponibles, contenidos en un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) sobre la sanidad en Europa publicado este miércoles, España se situaba en 2012 en cabeza de la UE en esperanza de vida al nacer, por delante de Italia (82,4 años), Francia (82,1), Suecia (81,8), Luxemburgo (81,5) y Holanda (81,1).
Solo dos países europeos, no miembros de la UE, superan a España, Islandia (83 años) y Suiza (82,8), que ya estaban por delante en 1990, año en el que España era quinta de la Unión con 77 años de esperanza de vida, tras Suecia (77,7 años), Italia (77,1), Holanda (77,1) y Grecia (77,1).
España está al frente en esperanza de vida de las mujeres, 85,5 años, superior a la de las francesas (85,4), las italianas (84,8), las luxemburguesas (83,8) y las finlandesas (83,7), mientras que entre los varones la esperanza de vida es de 79,5 años, ligeramente más baja que la de los suecos (79,9 años) y los italianos (79,8).
El informe revela que España está cerca de la media en cuanto a ciertos comportamientos poco saludables, con un 23,9 % de fumadores, frente a la media del 22,8 %.
Los españoles mayores de 15 años consumen 9,8 litros de alcohol de media al año, cerca de los 10,1 litros de los 28, que varían entre los 6,1 litros de Italia y los 12,7 de Lituania.
España tenía una tasa de obesidad del 16,6 % en 2012, en línea con la media del 16,7 % en la UE, con una horquilla que va del 7,9 % de Rumanía y del 10,4 % de Italia, al 24,7 % del Reino Unido y al 28,5 % de Hungría (336).

En las últimas décadas, diversos estudios han estimado que los pacientes esquizofrénicos presentan una tasa de mortalidad, ajustada por edad y sexo, entre dos y tres veces más alta que la esperada en la población general y que estos pacientes tienen un exceso de muerte prematura, con una disminución de la esperanza de vida de entre 9 y 12 años (9).

En conjunto, los individuos con esquizofrenia tienen una esperanza de vida un 20% menor que la población general y parecen mostrar una mayor vulnerabilidad a diversas enfermedades que en buena medida, tiende a relacionarse con los estilos de vida comunes entre estos pacientes con enfermedades mentales graves, en los que suelen darse desequilibrios dietéticos, sedentarismo, abuso de tóxicos, pero tampoco cabe excluir la contribución como efectos secundarios de los propios tratamientos antipsicóticos, entre los que se apuntan trastornos endocrinos (prediabetes, síndrome metabólico, hiperprolactinemia fundamentalmente), cataratas, disquinesias y disfunción sexual (13).

        2.  Calidad de vida en el TMG.

• Introducción al concepto de calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud.

El concepto “calidad de vida” hace referencia a un concepto dinámico que ha sufrido profundas modificaciones en las tres últimas décadas. Así ha evolucionado desde una concepción puramente sociológica, en la que primaban los aspectos objetivos del nivel de vida, hasta la actual perspectiva psicosocial en que los aspectos subjetivos del bienestar, o lo que es lo mismo, la satisfacción personal con la vida cobran especial relevancia.

El término calidad de vida ha sido objeto de múltiples definiciones en los últimos años, dado que estamos ante un concepto multifactorial que incluye tanto aspectos objetivos como subjetivos. Pero, aunque no existe una definición unánime de calidad de vida, hay elementos del concepto de calidad de vida que son claramente aceptados, como son su carácter predominantemente subjetivo, su multidimensionalidad, y la referencia a un marco temporal concreto. También hay acuerdo con respecto a sus principales dominios constitutivos: el estado de salud física; la capacidad funcional; el estado y el bienestar psicológico; las interacciones sociales y la situación económica (337).

Así la OMS definió la calidad de vida como “la percepción que el individuo tiene de su propia situación vital, dentro del contexto cultural y del sistema de valores en el cual vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. Se trata pues de un concepto extenso, que incorpora una serie de dimensiones relacionadas de forma compleja, como son la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, el ambiente y las creencias personales (338).

En relación con el ámbito sanitario, la calidad de vida es considerada como un resultado final de salud, centrado en el estado del paciente independientemente de las cifras o imágenes que muestren las exploraciones complementarias (339).

Bullinger define la calidad de vida relacionada con la salud como una valoración subjetiva del enfermo orientada hacia el exterior del mismo, y centrada en el impacto del estado de salud percibido sobre el potencial que tiene el paciente de llevar una vida subjetivamente satisfactoria. De este modo se diferenciaría de “calidad de vida”, que es un concepto más amplio que incluye una gran variedad de condiciones que pueden afectar a las percepciones del sujeto, sus sentimientos y funcionamiento cotidiano (340).

La calidad de vida relacionada con la salud se refiere a como el enfermo percibe y reacciona ante su estado de salud o dicho de otro modo, serían aquellos aspectos de la vida que pueden ser atribuidos a la enfermedad y su terapéutica; en definitiva, aquellos aspectos de la vida de un individuo que están influidos por su salud (341).

Por su parte, Bech, desde la perspectiva de la salud mental, define el concepto de calidad de vida relacionada con la salud como el bienestar subjetivo del paciente dentro del contexto de su enfermedad o tratamiento. Esencialmente es la valoración subjetiva global de su propio perfil de salud lo que frecuentemente es referido como “bienestar subjetivo” (342).

La calidad de vida se considera actualmente un indicador indirecto y positivo de salud, una aproximación de la salud mental de los sujetos enfermos en el marco de una medicina humanística y un modelo de evaluación, ya que su medición resulta útil para determinar la eficacia de tratamientos, comparar tratamientos alternativos, examinar a los pacientes individualmente o en grupo y describir la naturaleza y extensión de los problemas que enfrentan por su enfermedad y su tratamiento. También permite monitorear y examinar la percepción que tienen los enfermos sobre su vida y conocer sus necesidades reales de atención. Así mismo puede permitir conocer la capacidad de los servicios existentes para satisfacer las demandas, lo que puede permitir mejorar la atención y la satisfacción con la misma (343).

 Un estudio reciente chino afirma que la salud mental es el factor más importante que influye en la calidad de vida en los adultos mayores que se quedan cuando las familias emigran fuera de las zonas rurales de China (344).

  Alfonso Urzúa realizó una revisión bibliográfica sobre el concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en la que concluyó que A pesar del uso cada vez más extendido de la CVRS como un indicador comprensivo en la evaluación del estado de salud reportado por los pacientes en distintas patologías, existen aún dilemas que la investigación en el área no ha podido dar solución definitiva y que deben ser considerados al momento de utilizar la CVRS como un indicador tanto en la práctica clínica como en estudios poblacionales. Por ejemplo, (a) cómo considerar en la medición las diferencias en las expectativas individuales, las cuales variarán dependiendo de factores sociales, psicológicos, socioeconómicos, demográficos y otros factores culturales. (b) se debe tener en cuenta que una persona puede estar en diferentes etapas de enfermedad cuando es evaluada y que además la respuesta a la enfermedad no es estandarizada sino altamente individual, (c) considerar que los valores de referencia para la evaluación de la enfermedad cambian a través del tiempo, es decir, el problema del “response shift” (d) profundizar en los procesos cognitivos vinculados a la evaluación de la calidad de vida.
Pese a estos dilemas, la utilización del concepto de CVRS como una medida de la percepción del paciente sobre su nivel de bienestar permite comprender desde la perspectiva de los propios sujetos la evaluación sobre su propio estado de salud, permitiendo su emergente utilización, profundizar en el vasto campo de la dimensión subjetiva de la salud humana (345).

     b.  Evaluación de la calidad de vida.

El estudio de la calidad de vida aplicado al terreno de la salud se dirigió, en sus inicios, hacia los enfermos con mayor severidad orgánica. Así, la primera escala para evaluar la calidad de vida en la enfermedad, fue la Performance Status Scale de Karnofsky en 1948. E1 análisis de dicha escala evidencia la imperfección de los primeros intentos por medir la calidad de vida, ya que capta un sólo aspecto de la vida del enfermo, cuantificando el estado funcional del paciente con cáncer sin detenerse en los demás aspectos (sociales, cognitivos o emocionales) de la persona.

A pesar de las limitaciones, estos esfuerzos supusieron un cambio cualitativo fundamental en el estudio de las enfermedades y ayudaron a delimitar y definir el campo de la calidad de vida. Estos primeros intentos de medir la calidad de vida en enfermedades orgánicas como el cáncer, pronto se extendieron a otros campos como las enfermedades cardiovasculares, los trasplantes de órganos, las enfermedades endocrinas y las enfermedades renales (339).

En el campo de la psiquiatría en general, el interés por la calidad de vida, junto con la discapacidad, como medida distal de resultados comenzó hace ya tres décadas. El reconocimiento de la importancia de la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia hizo que se desarrollaran instrumentos adecuados. Se han desarrollado específicamente para los pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves instrumentos como la Escala de Calidad de Vida (ECV), la Calidad de la Entrevista (Qoli), la Calidad de Vida de Lancashire (LQOLP), el cuestionario de calidad de vida Sevilla (SQLQ) y el Cuestionario de Calidad de Vida en la esquizofrenia (S-QoL) (346).

Como consecuencia de la aparición y expansión de los fármacos antipsicóticos se ha modificado la política de cuidados de los enfermos mentales crónicos, surgiendo programas de soporte comunitario y con ellos la necesidad de medir resultados. En la actualidad, los objetivos del tratamiento de los esquizofrénicos han cambiado radicalmente con el desplazamiento de éste desde el ámbito hospitalario a la comunidad. La posibilidad de vivir una vida integrada en la comunidad se ha convertido en una meta primordial, por lo que mejorar la calidad de vida ha adquirido un papel indicador de resultados en estos pacientes (347).

El problema que existe en el campo de la esquizofrenia, y de las psicosis en general, consiste en las dificultades inherentes a la evaluación de la calidad de vida en este tipo de pacientes. La utilización del término "calidad de vida" para abarcar los valores y las percepciones de estos pacientes ha creado dudas, confusión y desentendimiento entre los clínicos, los investigadores y los propios enfermos. Esta confusión parece deberse a la ausencia de concepto claro del término, a la falta de consenso entre los distintos autores y a la carencia de instrumentos de medida aceptados y validados. Además, la complejidad en el estudio de las técnicas de medida de calidad de vida viene dada por el elevado número de instrumentos disponibles en la actualidad, por la diversidad de intentos de clasificarlos en categorías (genéricos/específicos, auto/heteroaplicados, unidimensional/multidimensional) y por las distintas conceptualizaciones del término calidad de vida y la amplitud de su campo (348).

Por todo ello, la conceptualización y definición de calidad de vida es una cuestión previa e imprescindible antes de considerar que técnicas e instrumentos son adecuados para su evaluación. Los campos a explorar en la calidad de vida estarían constituidos por los diversos acontecimientos que son específicamente significativos y que abarcan a la gran mayoría de los problemas que pueden incidir sobre los pacientes esquizofrénicos.

Así las propuestas más recientes en la investigación de la calidad de vida en los pacientes con psicosis, tratados con antipsicóticos abogan por considerar, no sólo la sintomatología psicótica sino también de los posibles efectos secundarios del tratamiento, el ajuste psicosocial y las interpretaciones subjetivas que el paciente hace sobre su propia enfermedad (349).

Hoy en día, los resultados de los estudios publicados en relación con el binomio calidad de vida y esquizofrenia aportan la siguiente información: la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos es peor que la de la población general y que la de los pacientes afectos de enfermedades físicas u otros trastornos psiquiátricos (350).

Los enfermos jóvenes, las mujeres, los casados y los que tienen un bajo nivel educativo presentan una mejor calidad de vida (351).
A mayor tiempo de evolución de la enfermedad, hay peor calidad de vida (352).

 A nivel psicopatológico, la sintomatología negativa se correlaciona inversamente con la calidad de vida. Los pacientes integrados en la comunidad refieren mejor calidad de vida que los institucionalizados y por último, la combinación de tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico mejora la calidad de vida (352, 353).