COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

D. CONSUMO DE SUSTANCIAS.

Diversos estudios epidemiológicos en la población general han demostrado que los trastornos por uso de sustancias (TUS) están estrechamente asociados con las enfermedades mentales. El abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias en los TMG es un problema cada vez mayor, probablemente porque estos pacientes son más propensos a la comorbilidad con un TUS y por la gravedad de estas comorbilidad. Sin embargo, la importancia de este fenómeno es difícil de cuantificar, por las dificultades metodológicas que conlleva (313).

La dependencia a alcohol, nicotina y la de psicoestimulantes, especialmente de cafeína, son las tres dependencias observadas con mayor frecuencia en los enfermos con TMG. Respecto a las sustancias ilegales, se barajan cifras que sugieren que más de un 60% de los pacientes con TMG utilizan este tipo de sustancias (314).

El trastorno por uso de sustancias comórbido en individuos con esquizofrenia es muy frecuente, con una prevalencia a los largo de la vida superior al 40% (315).

En un trabajo realizado en Reino Unido cuyo objetivo era conocer la comorbilidad psiquiátrica entre drogas y otros trastornos, se observó que el 44% de los  que acudían a la red de tratamiento de salud mental informaron sobre consumo de drogas y/o el uso de alcohol perjudicial. El uso de alcohol perjudicial fue informado en uno de cada cuatro, de los que una décima parte cumplían criterios de uso de alcohol grave.

El consumo de drogas ilícitas fue del 30,9% y dependencia en un 16,7%. La droga más consumidas eran el cannabis 25%, ansiolíticos 7,4%, cocaína 5,7%, heroína y éxtasis  no alcanzaban el 4%. Tres cuartas partes de los enfermos que acudieron a un servicio especializado en el tratamiento de drogas presentaron por lo menos un trastorno psiquiátrico. El trastorno psicótico estaba presente en el 8% de los casos, un trastorno de personalidad en el 37% y un cuadro de depresión grave en el 27% (316).

Otro trabajo refiere que un 20-30% de enfermos psiquiátricos presentan dependencia a alcohol, lo que supone un riesgo 2,3 veces mayor de desarrollar dependencia respecto a la población general (317).

Las sustancias que más a menudo se consumen son el tabaco, el alcohol, cánnabis, seguido de anfetaminas, cocaína y heroína.

Se han propuesto muchas hipótesis para explicar la estrecha asociación entre el trastorno de uso de sustancias y el TMG entre las que destacan la posibilidad de una predisposición genética común que ocasione el comienzo concomitante de ambos trastornos como resultado de mecanismos neurobiológicos comunes y la posibilidad de que los pacientes con TMG puedan intentar hacer uso de los efectos psicotropos de las sustancias para automedicar los síntomas de su trastorno, particularmente los síntomas negativos y deficitarios. El consumo de sustancias en la esquizofrenia se asocia con un aumento del riesgo de enfermedades y complicaciones orgánicas (318).

Un factor relevante parece ser el aumento de las conductas impulsivas y el empeoramiento del funcionamiento cognitivo durante los períodos de intoxicación, hecho que aumenta el riesgo de accidentes, victimización, agresiones y autolesiones, así como de infecciones, desde enfermedades de transmisión sexual hasta la infección por VIH, y además algunas enfermedades son el resultado directo del abuso de sustancias. Los enfermos con un trastorno mental constituyen una proporción creciente de la población infectada por el VIH, probablemente relacionada con el elevado consumo de sustancias.

El TUS también se ha asociado a un peor resultado de la psicosis, con altas tasas de recaída que requieren hospitalización o atención en los servicios de urgencias (319).

Los efectos de los tóxicos producen una serie de interacciones medicamentosas con los antipsicóticos que pueden contribuir al perfil de efectos secundarios y aún menos cumplimiento de la medicación. Por ejemplo, el alcohol aumenta la sedación de los antipsicóticos, por los que algunos enfermos resuelven el problema abandonando la medicación. La nicotina disminuye las concentraciones plasmáticas de los antipsicóticos clásicos hasta un 50%, por lo que para conseguir un tratamiento eficaz es necesario aumentar la dosis en los fumadores (320).

También se ha descrito un mayor riesgo de discinesia tardía en los enfermos consumidores de cannabis o de alcohol (321, 322).

Otro problema común entre los usuarios de sustancias es la inestabilidad familiar, la marginación, los problemas económicos y laborales. También existe una mayor problemática legal, con un mayor número de detenciones, encarcelamientos o conductas violentas (323).

Los problemas de tipo económicos constituyen  una clara complicación para la familia, que presentan además un deterioro en las relaciones familiares. Estos problemas emergen de forma más precoz en enfermos con TMG que en la población general.

Con respecto al tratamiento, se ha puesto de manifiesto los claros beneficios de los antipsicóticos atípicos, que son tales que cualquier enfermo con patología dual debería recibir como fármaco de primera elección a ser posible por vía oral en enfermos con esquizofrenia (324).

Las ventajas que aportan los antipsicóticos atípicos deben ser especialmente consideradas en el manejo de enfermos esquizofrénicos con trastorno de uso de sustancias comórbidas (325).

Existen datos esperanzadores sobre la efectividad de los programas de tratamiento integrados, en los que se abordan conjuntamente la patología psiquiátrica y el TUS (326).

Otro aspecto relevante es la adherencia al tratamiento en un grupo de enfermos crónicos con TMG con o sin TUS; la adherencia al tratamiento fue evaluada a los seis meses, siendo del 36% en los pacientes duales, frente al 61% de los pacientes sin comorbilidad (327).

Los estudios epidemiológicos recientes coinciden en que, para los consumidores de cannabis, el primer episodio psicótico se adelanta casi 3 años frente a los no consumidores. El consumo de cannabis puede aumentar 2-3 veces el riesgo de aparición de psicosis a lo largo de la vida (328).

Los estudios sugieren que se trata de una relación causa-efecto entre cannabis y aparición posterior de psicosis que es dosis-dependiente, en la que el consumo de cannabis suele preceder a la aparición de la psicosis, y que el consumo de cannabis al inicio de la adolescencia aumenta el riesgo de psicosis posterior.

La explicación de esta relación más plausible es la de la interacción gen-ambiente. El cannabis no es una causa necesaria ni suficiente, sino que actúa sobre otros factores para tener influencia sobre el riesgo para psicosis (329).

La prevalencia de esquizofrenia en enfermos dependientes de opiáceos es difícil de valorar, ya que los opiáceos pueden presentar efectos beneficiosos sobre las psicosis y enmascarar los síntomas de la esquizofrenia. El uso de opiáceos como tratamiento para la psicosis ya era conocido por los alienistas clásicos. Se cree que la prevalencia de la esquizofrenia en dependientes de opiáceos podría ser similar a la encontrada en la población general (próxima al 1%). Está bien documentado que, en ocasiones, las adicciones se infratratan en enfermos esquizofrénicos, incluso con un diagnóstico claro, posiblemente por pensar que un trastorno puede ser secundario al otro.

Los tratamientos de mantenimiento con metadona están especialmente indicados en psicóticos que consumen opiáceos, y se puede recomendar el incremento de la dosis de metadona debido a su posible efecto antipsicótico, además de añadir antipsicóticos o aumentar la dosis de estos últimos (330).

Existe una estrecha relación entre el Trastorno bipolar (TB), particularmente el TB tipo I y el abuso o dependencia de sustancias, por lo tanto con la patología dual.
De hecho, en el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area Survey) un 60,7% de los sujetos con trastorno bipolar tipo I presentaban un trastorno por uso de sustancias comórbidas. Este porcentaje supera al de cualquier otro trastorno psiquiátrico. Los enfermos con trastorno bipolar y patología dual presentan una peor evolución clínica, tienden a una mayor cronicidad de los dos trastornos comórbidos, mayor gravedad sintomática y peor respuesta al tratamiento y presentan con mayor frecuencia ciclos rápidos y hospitalizaciones.

Por otro lado, estos enfermos presentan un mayor riesgo de suicidio a lo largo de su vida en comparación con los pacientes con TB sin abuso o dependencia a sustancias. En este contexto cabe señalar que diversos estudios con gran número de enfermos y controlados han evidenciado que también el consumo habitual e importante de cafeína se asocia con una mayor riesgo de conductas suicidas.

Todos estos factores resaltan la importancia de una adecuada y completa evaluación de enfermos con patología dual (grave) y de llevar a cabo un tratamiento adaptado a las necesidades individuales del paciente (331). 

En un estudio se comparó los patrones de consumo de drogas entre enfermos con enfermedad mental grave proporcionados por tres equipos terapéuticos comunitarios. Se hizo dos grupos: consumidores de drogas con enfermedad mental no grave y consumidores de drogas sin enfermedad mental grave.

Hubo diferencias altamente significativas en los patrones de consumo de drogas entre los grupos: entre los enfermos con TMG el orden de preferencia de drogas era alcohol, cocaína, cannabis y luego heroína; mientras en el grupo de enfermedad mental no grave era alcohol, cocaína, heroína y por último cannabis.

Estos datos sugieren que la elección de drogas por individuos con TMG puede estar determinada por factores relacionados con sus enfermedades además de por el coste económico y por la disponibilidad de la droga en concreto.

Se ha especulado que el consumo de drogas, no solo por parte de enfermos con trastornos psiquiátricos, si no por la población general, representa una forma de automedicación.

Otros autores han argumentado que la elección de la droga se determina principalmente según su disponibilidad y según si es asequible o no a los medios del comprador y que la elección de las drogas consumidas se correlaciona con el patrón predominante de uso de drogas en la comunidad (332).

Se realizó un estudio reciente para comparar el consumo de sustancias en personas con TMG y la relación con el uso de sustancias comparándolo con la población general.

Se utilizó con una cohorte de 9.142 individuos con el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar con síntomas psicóticos, y trastorno esquizoafectivo, y 10.195 controles sanos de la población.

Se concluyó que las personas con trastornos psicóticos graves tiene un mayor consumo de tabaco de una Odds Ratio (OR) 4,6, consumo excesivo de alcohol OR: 4, consumo de marihuana OR: 3,5, y el uso de drogas recreativas OR: 4,6 en relación a la población general (333).

En Italia se ha realizado recientemente un trabajo entre 2.235 sujetos con TMG de 42 equipos de salud mental. El 26% de las personas con TMG tenía dependencia de alcohol y el 21% a cualquier otra sustancia. En cuanto al tratamiento para el consumo de sustancias, sólo el 50% de las personas con enfermedad mental grave comorbilidad fueron tratados por los servicios de especialistas. Esto se asoció con opiáceos y el consumo de cocaína, así como con enfermedades del hígado, e implicaciones con la justicia (334).

Podemos concluir afirmando que la comorbilidad entre los TMG y el TUS es una asociación que presenta un mayor riesgo de complicaciones médicas y psiquiátricas, un peor pronóstico y una mayor prevalencia (335).