PUERICULTURA AL ALCANCE DE TODOS

Mirlen Jeanneth Nava Ramírez

PARTO Y PUERPERIO

El Parto Natural

      Para la autora del presente manual el parto natural o vaginal es el proceso mediante el cual el producto de la concepción es expulsado del vientre materno una vez que es viable.
      Al final de la gestación la embarazada puede sentir molestias que  tienen  una duración variable y la hacen pensar que el momento del parto se aproxima. Estas molestias son llamadas prodromos del parto y son indicativas de que la gestante entrará en trabajo de parto en un lapso aproximado de 24 a 72 horas.
      Los signos que enmarcan los prodromos del parto son: la contracción uterina, la expulsión del tapón  mucoso por la vagina, expulsión de líquido transparente por la vagina y el dolor lumbar (cintura). De todos, el más significativo es la contracción uterina porque desencadena el resto de signos. 

 Contracciones Uterinas

      El útero es un órgano muscular que durante el embarazo sufre modificaciones en cuanto a  forma, tamaño, peso y posición. Las fibras musculares de este órgano se acortan desencadenando contracciones que la gestante suele manifestar como una dureza en su abdomen acompañada de dolor.
       Hasta las 30 semanas, la actividad contráctil uterina es de poca frecuencia, intensidad y duración, por lo que tiende a ceder con el reposo o  cambios de posición.
       Luego de la semana 30, las contracciones aumentan progresivamente y a medida que se acerca el momento del parto, producen cambios en el cuello cervical haciendo que éste se acorte (se borre o madure) y se dilate (se abra). Es importante destacar que durante la gestación, el cuello cervical permanece cerrado por una sustancia gelatinosa y densa que ocupa todo su trayecto, aislando al feto del exterior. Esta sustancia llamada tapón mucoso, se va desprendiendo a medida que suceden las contracciones uterinas, originando un flujo sanguinolento que será eliminado a través de la vagina horas previas al parto. El tiempo de duración de cada contracción es aproximadamente de 20 segundos, no obstante en el momento en que el cuello uterino esta dilatando (abriendo), cada contracción durará entre 30 a 40 segundos y durante la expulsión fetal 60 a 70 segundos. Para Uranga (1 991), estas contracciones reciben el nombre de contracciones de Braxton Hicks y se caracterizan por  ser regulares, involuntarias, intermitentes, rítmicas, progresivas y dolorosas.
     

Fases del Parto

      En el parto se distinguen tres fases que tienen como motor desencadenante las contracciones uterinas. Estas fases son:
1. Dilatación del Cuello Uterino o Cervical: por efecto de las contracciones se rompen las membranas que envuelven al feto  (corion y amnios),  dejando salir un liquido claro  (en la mayoría de los casos) a través de la vagina,  llamado líquido amniótico. A medida que el feto desciende la cabeza ejerce presión sobre el cuello uterino, el cual se va borrando (desapareciendo) y va dilatando (aumentando su diámetro). Esta dilatación se mide en centímetros y tiene dos fases: la inicial o primaria, cuando el cuello cervical alcanza una abertura de 5 a 6 centímetros  y la fase final o secundaria cuando el cuello cervical alcanza una abertura completa de 10 a 12 centímetros para permitir el descenso de la presentación. En una primigesta el período de dilatación puede durar entre 12 a 18 horas, mientras que en una multigesta puede ser de 4 a 8 horas. Esto es debido a que en primigestas el borramiento y dilatación del cuello se dan en momentos diferentes, mientras que en la multípara, ambos procesos (borramiento y dilatación) ocurren simultáneamente.
2. Expulsión Fetal: esta fase dura aproximadamente 30 minutos y se extiende desde la dilatación completa del cuello cervical hasta el nacimiento del recién nacido. Durante esta etapa, las contracciones se espacian cada 2 a 3 minutos y al ser más sostenidas hacen que la cabeza de la presentación vaya encajando dentro del canal vaginal para iniciar el descenso. Esta situación desencadena en la madre deseos de pujar y para evitar esfuerzos en vano y hacer que los pujos sean efectivos, debe iniciarlos cuando la contracción sea más intensa. Mediante inspiraciones profundas por la nariz, retensión de la respiración y cierre de la boca, la madre flexiona la cabeza y puja simulando el acto de defecar, de esta manera favorece el avance del feto a través del canal de parto. En su recorrido por esta vía, el feto rota internamente su cabeza y al llegar a la vulva, la abre. En el caso de primigestas, en algunas ocasiones,  el médico realiza una episiotomía con el fin de evitar desgarros del periné (por el esfuerzo de la madre al pujar y la presión de la cabeza fetal sobre esta zona) y facilitar la salida de la  presentación. Luego de la expulsión, el cordón umbilical se pinza  y se corta  separando definidamente al recién nacido del cuerpo materno.
3. Alumbramiento: cinco a diez minutos posteriores al nacimiento del neonato, se reinician las contracciones uterinas que además de ser menos dolorosas que las anteriores, permiten el alumbramiento, es decir, el desprendimiento y la expulsión de la placenta y membranas ovulares. La placenta sale normalmente de manera espontánea, sin embargo, la madre mediante la estimulación de los pezones, puede favorecer la liberación de la hormona oxitocina (desde la hipófisis), la cual al llegar al  útero hace que éste incremente su contracción acelerando desprendimiento placentario. Cuando el alumbramiento es fisiológico, el médico revisa la placenta y las membranas ovulares constatando que estén completas y que no hubo algún elemento de estas estructuras que se quedó dentro del cuerpo materno. Si pasado 30 minutos del nacimiento del bebe, no ha ocurrido el alumbramiento, se produce una  retención placentaria que el médico deberá resolver inmediatamente mediante extracción manual de la placenta (bajo anestesia general o local, según el caso) para prevenir infecciones o hemorragias graves que comprometen la vida de la madre.
       En caso de que a la madre se le haya practicado episiotomía, el médico debe cerrarla, limpiar el área genital y cubrirla con gasas estériles. 

Gráfico Nº 18. El Parto: Fase de  Dilatación.

Gráfico Nº 19. El Parto: Coronación.

Gráfico Nº 20. El Parto: Salida de la Cabeza.

Gráfico Nº 21. El Parto: Salida de los Hombros.

Gráfico Nº 22. Nacimiento.

Gráfico Nº 23. Alumbramiento.

 

Parto Psicoprofiláctico

       En muchas oportunidades el temor de la gestante, sobre todo si es primeriza, ocasiona tensión muscular y una respiración alterada que la agotan en las primeras horas del parto.  En este sentido, es recomendable que ella asista conjuntamente con su pareja a cursos de parto psicoprofiláctico, mediante los cuales un instructor enseñará a la futura madre técnicas de relajación muscular y de respiración que según Mirabal  (2 004), van a aminorar el dolor desencadenado por efecto de las contracciones uterinas. Con los ejercicios físicos que se desarrollan en la gimnasia preparto  la embarazada puede:
1.  Reforzar la actividad de los músculos pélvicos y abdominales que intervienen en este momento.
2.   Favorecer la recuperación más temprana del tono muscular luego del parto.
3.    Prevenir hemorroides en el momento del parto.
4.   Aprender a abrir el canal de parto y a relajarlo en el período expulsivo.

Grafico. Nº 24. Ejercicio para el fortalecimiento Muscular Pélvico.

      Como se dijo en líneas anteriores el parto Psicoprofiláctico también incluye las técnicas de ventilación que la mujer debe conocer, tales como:
1. Inspirar profundamente por la nariz en el momento de la contracción y espirar por la boca lentamente. Repetir el ciclo mientras dure la contracción.
2.  Inspirar y espirar suavemente por la nariz cuando no tenga deseos de pujar.
3 Jadear cuando la cabeza fetal se asome a través de la vulva para permitir buena oxigenación del tejido materno y del bebe.

El Puerperio

          Para Uranga (1 991), el puerperio es un período que se extiende desde el momento del parto hasta la regresión total de todos los cambios que ocurrieron en el cuerpo de la madre tanto en sus genitales como en el resto de su organismo.
          Para la autora del presente manual, el puerperio es la etapa que sucede al alumbramiento o expulsión de la placenta y se extiende hasta los cuarenta y cinco días luego del parto. Es probable que el nombre de cuarentena que se da coloquialmente al puerperio, tenga como referencia las costumbres ancestrales en las cuales la madre y su recién nacido quedaban al cuidado exclusivo de mujeres experimentadas durante cuarenta y cinco días, quienes velaban por la salud, alimentación, vestido, aseo y sueño de ambos.

Clasificación del Puerperio


         Según Uganda (1 991), el puerperio es clasificado en inmediato, puerperio propiamente dicho y puerperio alejado, sin embargo para efectos de la autora del manual, el puerperio se clasifica de la siguiente manera:
 1.  Puerperio precoz o incipiente que comprende las primeras 24 horas posteriores al parto en  donde el cuerpo materno coloca en marcha un conjunto de mecanismos orgánicos   para mantener la homeostasis (el equilibrio) corporal y evitar hemorragias que pueden descompensarla arriesgando su vida.
2.  Puerperio Inmediato que se extiende desde el día 2 luego del parto hasta el día 10.
3.  Puerperio Mediato: comprende desde el día 11 hasta el día 45 luego del parto cuando reaparece el sangrado menstrual.
4.  Puerperio Tardío: llega hasta los 6 meses posparto y va acompañado de una lactancia materna activa.
       Durante esta etapa en el cuerpo materno, ocurren transformaciones de orden anatómico y funcional en los órganos que participaron en el embarazo, las cuales se van dando de manera paulatina hasta regresarlos a su estado pregravídico. No obstante, en el caso particular del útero, los cambios en relación al tamaño y peso son inmediatos a la expulsión del feto y la placenta, de un peso aproximado de 4.500 gramos antes del parto, pesa  1.500 gramos, inmediatamente después del parto y a la semana el peso aproximado es de 500 gramos Respecto  a la altura se aprecia que de 36 cetímetro, durante la gestación, pasa a 12 centímetro después del parto y al comienzo de la segunda semana desciende hacia la pelvis verdadera y no se puede palpar por encima del pubis. El tamaño normal de 7 a 8 centímetro lo alcanza unas 4 a 6 semanas luego del parto, aunque siempre será mayor al que tenia ante de estar embarazada. El cuello uterino a medida a medida que transcurren los días, se va desinflamando y recuperando su forma, longitud y consistencia; es importante recordar que se dilató entre 10 a 12 centímetros para permitir el paso del feto durante el parto. En este sentido, el orificio cervical externo queda dilatado aproximadamente entre 1 a 1. 5 centímetros, sin embargo al final de la primera semana, se habrá cerrado. Vale la pena comentar que en mujeres multíparas (que han parido varias veces), el orificio cervical nunca alcanzará su estado previo al parto quedando rasgado transversalmente. En lo que respecta al endometrio, debido al alumbramiento, esta mucosa queda sangrando. Para  detener el sangramiento, el útero coloca en marcha un mecanismo de hemostasia parcial que consiste en el acortamiento y contracción de sus fibras musculares, favoreciendo de esta manera el cierre de los vasos sanguíneos y por ende disminuyendo la expulsión de loquios (restos de sangre) a través del orificio vaginal. Durante los primeros tres días del puerperio los loquios son de color rojo debido al predominio de sangre en su composición, luego entre los días cuatro y nueve, adquieren color rosado y posteriormente a partir del día diez (10) son amarillentos cuando cesa la hemorragia y el tejido comienza a recuperarse. De igual manera es importante resaltar que tienen un olor semejante al sangrado menstrual, en condiciones normales, sin embargo, si llegan a ser fétidos, este sería un signo indicativo de infección e inflamación del canal del parto. Durante el puerperio también se producen los entuertos que no son más que la dureza y contracción dolorosa del útero acompañada de sangramiento vaginal. En cuanto a la  vagina, vulva,  y periné regresan a su estado pregravídico una vez que sucede el alumbramiento, esta involución será mas rápida en la medida que la puérpera tenga mayor aseo de la zona. La membrana himeneal no tiene cicatrización completa, pierde uniformidad y solo queda de ésta las llamadas carúnculas himeneales (vestigios himeneales). En las mamas se observa entre 48 a 72 horas luego del parto, la salida de un líquido amarillento (calostro) a través de los pezones, situación que provoca dolor, congestión, edema mamario e incremento de la temperatura corporal materna hasta 38 ºC. Es de hacer notar que la higiene inadecuada de las mamas así como la posición incorrecta del RN al amamantarlo, pueden predisponer a la madre a inflamaciones e infecciones mamarias (mastitis), que son mucho más frecuentes en la lactancia que en otros períodos de la vida femenina.  Otras manifestaciones físicas que las mujeres sufren en el puerperio son: a) Dificultad para orinar: es frecuente después del parto vaginal y es ocasionada por la hinchazón de las paredes vaginales a consecuencia del trauma generado por el paso del feto. Es más frecuente cuando hubo un período expulsivo prolongado o se aplicó un fórceps. La hinchazón comprime la uretra y se dificulta la salida de la orina. No obstante,   la salida espontánea de orina debe darse antes de las primeras 4 horas posteriores al parto para favorecer la contracción uterina y la disminución del sangrado; b) Estreñimiento: puede presentarse debido al enema que suele colocar antes del parto, la inhibición conciente del deseo de evacuar por miedo o dolor, la falta de una dieta rica en fibra, la poca ingesta de agua o al hecho de permanecer acostada por mucho tiempo. Es importante tomar las medidas adecuadas que eviten esta situación. Ahora bien, en condiciones fisiológicas la evacuación espontánea sucede aproximadamente al tercer día luego del parto; c) Pérdida de peso: durante el parto la mujer pierde alrededor de 5 a 6 kilogramos y en el puerperio la pérdida adicional de peso oscila entre 2 a 3 kilogramos, principalmente por la eliminación de los líquidos retenidos durante a gestación; y d) Menstruación: reaparece luego de  40 a 45 días posteriores al parto.

Cuidados Maternos durante el Puerperio


      Esos cuidados deben ser conocidos no sólo por los profesionales que atienden el parto, sino por la misma madre y su entorno, para lo cual debe recibir asesoramiento en el puerperio inmediato en lo que respecta a la higiene perineal,  higiene corporal, higiene alimentaria, ejercicio físico, vestido a usar, cuidados neonatales, lactancia materna, planificación familiar y abstinencia sexual (cuarentena sexual), que debe mantener en vista de que las condiciones anatómicas de sus genitales no son las más propicias para mantener relaciones sexuales por lo que el llevarlas a cabo debe ser motivo de consulta con el especialista (ginecólogo).
      Los cuidados en el puerperio comprenden desde el simple hecho de sostener a la madre cuando intenta bajar de la cama para evitar la caída que puede ocurrir si se presenta un episodio de pérdida del conocimiento, hasta el hecho de saber el tipo de medicamento que puede tomar para aliviar el dolor de vientre o el dolor mamario (mastalgia) generado por la bajada de la leche.  En este orden de ideas, se desarrolla a continuación los cuidados fundamentales que la madre debe tener durante la cuarentena:
1. Higiene perineal: se recomienda hacerla tres veces por día, utilizando preferiblemente guantes para evitar el contacto directo de las manos con los genitales. Se recomienda el uso de antisépticos diluidos (Betadyne o  Menthiolate) o agua hervida. La técnica sugerida es derramar el líquido de adelante hacia atrás, sobre todo después de evacuar  para evitar contaminación con heces de la región vulvar, se sugiere evitar las duchas vaginales, los baños de inmersión y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios. La zona de la episiorrafia deberá mantenerse limpia, seca y cubierta con gasas estériles. En las primeras horas, la aplicación de hielo local disminuye la hinchazón y el dolor de la episiotomía, luego de 24 horas se debe sustituir por compresas de agua caliente para aliviar el dolor.
2. Higiene corporal: la puérpera puede ducharse en las primeras 24 horas posteriores al parto.
3. Higiene Alimentaria: la dieta debe ser liviana con alimentos fibrosos que favorezcan la evacuación intestinal, de igual modo debe ingerir abundante líquido para compensar la pérdida hemática a través de los genitales externos y favorecer la producción de leche materna. Luego de la primera evacuación intestinal se debe proceder con una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, así como también continuar con los suplementos vitamínicos que ingirió durante la gestación, los cuales deben estar acompañados de suplementos ferrosos.
4. Ejercicios: es aconsejable que la puérpera se incorpore paulatinamente a su vida normal, por lo que es aconsejable la movilización y deambulación precoz, con el propósito de favorecer la eliminación loquial, la recuperación del tono muscular a nivel abdominal, pélvico y de los miembros inferiores, así como también evitar el éxtasis (estancamiento) circulatorio que puede predisponerla a  tromboflevitis. En casos de cesárea abdominal se siguen las indicaciones propias de los posoperatorios. A partir del décimo quinto día se le sugerirá ejercicios suaves.
5. Relaciones Sexuales: respecto a las relaciones sexuales es recomendable no  reiniciarlas hasta que desaparezcan los loquios. Sin embargo, luego de la primera visita postparto que se recomienda hacerla, luego de las 3 semanas del parto (puerperio alejado) para practicar examen físico completo, con énfasis en la esfera genital, cicatrización de la episiotomía, características del cuello e involución uterina, senos, entre otros. Seguidamente, pueden reiniciarse las relaciones sexuales, pero es importante recordar que en este período existe una disminución del deseo sexual que debe ser respetado.
6. La puérpera debe mantener una vida tranquila y reposada al menos durante las primeras dos semanas de este período, así como también es conveniente permitir que el padre participe y se involucre en los cuidados y atención de la madre y el recién nacido.
7. Utilizar métodos anticonceptivos que no estén contraindicados durante la lactancia.

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