1.3  Evolución y Tendencias Modernas de la Gestión Hospitalaria

En Colombia hemos identificado una evolución natural en la gestión hospitalaria que viene dada a partir de la implementación de la ley 100 del 93 y que se ha reflejado en la organización institucional de los prestadores para atender las necesidades de un mercado que su momento fue desconocido y posteriormente se convirtió en impredecible.
La ley 100 estuvo acompañada por el entonces ministerio de salud quien a través del programa de mejoramiento de los servicios de salud diseñó, difundió y prestó asistencia técnica para la implementación de una serie de manuales y herramientas de organización, planeación y gestión hospitalaria. Con el fin de apoyar la transformación de los antiguos hospitales públicos asistencialistas en empresas sociales del estados con autonomía administrativa y financiera.
Los inicios de la gestión hospitalaria en nuestro país se remontan a estos tiempos, coyuntura que fue copiada por muchas empresas privadas que bajo el modelo de organización y gestión hospitalaria propuesto por el ministerio de salud para los públicos, los tomaron como propios como una oportunidad de preparase para la competencia que implicaba la apertura de la contratación del aseguramiento.
Quince años después podemos apreciar cómo fue y ha sido esta evolución a la  luz de las estructuras organizacionales que hemos considerado en 4 periodos a saber.

De 1995 a 2000: En este periodo de implementación de la ley 100 el diseño de las estructuras organizacionales se orientó fundamentalmente a la organización de los procesos internos para la prestación de los servicios con un enfoque asistencialista, previendo que la contratación de los servicios con recursos del subsidio a la oferta garantizarían el flujo de caja suficiente mientras la empresa sincronizaba y aprendía su nuevo rol de facturar y cobrar los servicios que se financiarían con los subsidios a la demanda mediante la afiliación progresiva de la población pobre al régimen subsidiado de salud.
Este modelo se fue rezagando en muy corto tiempo, pero la obligatoriedad de la estructura impuesta por la normatividad vigente no permitió cambios significativos. Ya para el periodo comprendido entre 2001 y 2004 bajo la misma estructura el enfoque de la gestión se perfila mayormente en la facturación de los servicio.

De 2001 a 2004: En este periodo ya el mercado había mostrado con lujo de detalles su imperfección y la incapacidad del estado por regular y controlar procesos tan complejos como la descentralización de la salud y los factores de corrupción política y administrativa que pusieron un enorme obstáculo a la sincronización del sistema.
El flujo de recursos del subsidio a la oferta empieza a disminuir considerablemente y ahora el sistema empuja a los prestadores a cobrarles los servicios a los aseguradores antes llamados ARS.
Ahora mucho prestadores privados empiezan a realizar ajustes a sus modelos organizacionales con el fin de adaptarse a las condiciones de un mercado altamente competido donde lo más importante se constituye en producir servicios y facturar con la  mayor eficiencia.

En el caso de los prestadores privados se introducen entonces algunos cambios significativos que refleja el espíritu de competitividad y control a los procesos críticos relacionados con la eficiencia en la asignación de los recursos, en la facturación y se inicia obligatoriamente la implementación de los sistemas de calidad para apoyar los procesos de habilitación de los servicios y satisfacción de los usuarios ya mayormente afiliados a las diferentes EPS y EPSS.
La creación de los cargos financieros fue la respuesta para afinar y fortalecer los procesos de contratación y facturación eficiente, lo que en la práctica se dio fue el incumplimiento en los pagos por parte de los entes territoriales y EPS, donde comienza una verdadera debacle y se quiebran machismos hospitales públicos y privados que confiaron en que la normatividad y la regulación de los flujos de recursos iban a garantizar la estabilidad del sistema.  
Finalmente se entendió que de nada servía facturar al máximo si de un lado los niveles de rentabilidad de los servicios vendidos era menor que los pagos recibidos, además que las EPS empezaron a fortalecer sus procesos de auditoría que se convirtieron en el mayor obstáculo para el reconocimiento y pago de las facturas.

De 2005 a 2010: En este periodo se comprendió que no se trataba de producir y facturar servicios con un criterio netamente mercantilista, para esta época los niveles de afiliación y el fortalecimiento de los aseguradores han sido determinantes para que las EPS Y EPSS consoliden su posición dominante y aprovechen todas sus ventajas de integración vertical.

Los prestadores entienden que deben concentrar todos sus esfuerzos en la gestión de cartera y en la reducción de costos, por ello la gerencia se involucra directamente en este proceso, al igual que entra en auge el fenómeno de la tercerización de los servicios generales y logísticos como una solución eficiente y económica para la provisión de bienes y servicios de los procesos misionales y un alternativa estratégica a la disminución de los costos y gastos laborales.
Muchos prestadores privados han logrado sobrevivir y desarrollarse bajo este modelo no obstante la gerencia perdió en gran medida la proyección estratégica y los grandes inversionistas y grupos económicos formados alrededor de las EPSS han empezado a tomar una significativa ventaja que es la mayor amenaza del futuro. 
2011: La tendencia que se observa frente al aseguramiento universal, el fortalecimiento definitivo de la EPSS y la concentración de los recursos en los aseguradores es la búsqueda de alianzas estratégica por la vía de tarifas y servicios diferenciales o por medio de programas y campañas de economía de escala y representación mutua.
El nuevo enfoque es ahora hacia la diversidad, hacia la gestión de los servicios, hacia la planeación de la oferta a partir del análisis de la demanda y del mercado, del manejo estratégico de los negocios y de las relaciones interinstitucionales.
En este nuevo modelo se aprecia la concentración de los procesos por unidades de gestión, creándose la necesidad de articular los procesos que aseguran la producción y el recaudo de la venta de servicios, de manera que la unidad de servicios pueda integrar los diversos negocios y ampliar la oferta de servicios, así mismo la gerencia se concentra en la gestión estratégica, la planeación y el control, de manera que el modelo de gestión institucional sea ágil en la toma de decisiones y adaptación a un mercado que es cada vez más competitivo y volátil.

1.4  Antecedentes del Sector en el Contexto Regional

La oferta hospitalaria en la Región es muy heterogénea, siendo Barranquilla la ciudad de la costa caribe de mayor desarrollo tecnológico y disponibilidad de especialistas y subespecialistas.
A nivel de las ciudades o poblaciones intermedias no capitales se ha observado una proliferación de las IPS privadas y un escaso fortalecimiento de los hospitales públicos de mediana complejidad. En la región la crisis del sector ha generado la liquidación, e intervención de varias empresas sociales del estado, algunas direcciones de salud territoriales e inclusive con algunas clínicas privadas.
Con las pruebas piloto del aseguramiento universal que se observa en las capitales Cartagena y Barranquilla, se concentra el poder de contratación en los aseguradores y se esperaría que las direcciones territoriales de salud puedan ejercer con mayor oportunidad y contundencia las funciones regulatorias y de control en las relaciones entre EPS e IPS, y las acciones que en materia de calidad y seguridad del paciente se refiere.
Para los municipios satélites la situación no es muy buena, en el caso de Bolívar se empieza a notar la operación externa de los hospitales públicos por empresas de intereses societarios con aseguradores, casos puntuales de las ESEs del Carmen de Bolívar, Mompós y Magangué. Este esquema se proyecta inclusive para la ESE Cartagena de Indias y muy especialmente para los 4 hospitales que se construyen en la actualidad.
Cuando estudiamos de cerca la oferta de servicios habilitada según los registros del ministerio de la protección social encontramos que la capacidad instalada está muy por debajo a la necesidad de los servicios, la relación de médicos y más concretamente especialistas por habitantes de la región es muy baja, lo cual representa un grave problema estructural que no permite ver a corto plazo la posibilidad de garantizar la suficiencia y disponibilidad de los servicios médicos para garantizar medianamente la demanda potencial de servicios de los habitantes de la provincia.
De acuerdo con la base de datos de Recursos Humanos en Medicina de Ascofame, el país contaba para el año 2000 con un total de 43.166 médicos, lo cual significa que existía una tasa de 10,36 médicos por cada 10 mil habitantes.
Para el año 2000, la tasa colombiana es inferior a la de Panamá (11,90), Cuba (37,04), Venezuela (15,38), Ecuador (10,41), Perú (10,31), Brasil (14,93) y Argentina (30,30). Igualmente es inferior al promedio obtenido del análisis de estos países, que es 12,89.
De los 43.166 médicos registrados en la base de Ascofame, 57,26 por ciento son médicos generales, y el 42,74 por ciento restante son médicos especialistas, con una relación de 1,33 médicos generales por cada especialista. La tasa nacional de médicos generales por 10 mil habitantes es de 5,93, y la de especialistas de 4,43 , cabe anotar que el promedio mundial es de 25 médicos por cada 10 mil habitantes.
Unido a la ya precaria e insuficiente oferta hospitalaria de los municipios para la atención especializadas, ahora las características geográficas del departamento y las difíciles condiciones de sus vías de acceso generan una dispersión territorial que conlleva a que se demanden servicios en ciudades de otros departamentos como el Cesar, Magdalena, Sucre, Atlántico e incluso Santander.

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