DETERMINANTES DEL DIRECCIONAMIENTO INSTITUCIONAL

1  Dinámica General del Sector Salud

La globalización de la economía y todos los procesos de producción han logrado permear sectores que hasta hace apenas unos años se creían una exclusiva responsabilidad de los estados, tales casos son los servicios públicos domiciliarios y la recaudación de los tributos entre otros.
Fenómenos como el desarrollo tecnológico, la renovación del conocimiento y el avance de las telecomunicaciones han influido en la teoría administrativa y la gestión de los recursos por la forma como han sido determinantes en la nueva cultura mundial del consumo de servicios.
El sector salud no ha sido ajeno a esta dinámica mundial, a continuación vamos a explorar este nuevo escenario definido por los estudios de organizaciones como la OMS y la OPS de la cual extractamos mucha de la información que vamos a revisar.

1.1  Tendencia Mundiales de la Salud

Las nuevas tendencias mundiales de la salud son una variable que nunca se puede pasar por alto a la hora de planear o proponer cualquier tipo de intervención, ya sea en un sistema multidimensional, del sector sanitario nacional o regional, se trate de la formulación de políticas públicas o en su contexto microeconómico, en la organización y ajuste de las unidades productivas, proveedoras de servicios, también llamadas prestadores de servicios.
Los modelo de aprovisionamiento y compra de servicios de salud han experimentado muchos cambios en función de variables como la plataforma política, filosófica, y cultural de cada nación, pero hay dos variables que han sido y seguirán siendo determinantes para que el servicio de salud como sistema pueda cumplir con el objeto universal de preservar la salud y la vida misma de sus poblaciones. Estas son la disponibilidad económica de los recursos de financiación y las características demográficas y epidemiológicas de la masa poblacional.
De aquí la gran importancia que tiene echar un vistazo a las tendencias mundiales que experimenta la salud mundial, específicamente relacionada con estas dos últimas variables recién identificadas en el párrafo anterior.
La Organización panamericana de la salud (OPS) recientemente actualizó estos conceptos en el libro titulado “La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe” sobre el cual apoyamos la siguiente presentación:

1. El Aumento sostenido de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad y de la natalidad, lo que hace que experimentemos una transición demográfica importante con una población cada vez más vieja que tienen características especiales en estos tiempos modernos con demandas de servicios propios de estas edades.
2. Estamos viviendo una transición epidemiológica donde encontraremos enfermedades emergentes como el SIDA y reemergentes como la tuberculosis, donde la violencia se volvió un problema cotidiano, al igual que los accidentes de tránsito y la morbilidad asociada a problemas mentales y de salud pública como el consumo de drogas.
3. La concentración de la riqueza y el consecuente aumento de la población más pobre que se concentra en las grandes urbes, en malas condiciones de habitación, con empleo informal y desocupación, convierten en el estilo de vida de esta gran masa de población un caldo de cultivo para acelerar la aparición y desarrollo de las contingencias sanitarias descritas anteriormente.
4. En el entorno político tenemos un estado que asume una responsabilidad social con mayor esfuerzo económico y para ello explora iniciativas de financiamiento mediante:
1. El Impulso de nuevas Reformas Tributarias
2. La búsqueda de reformas financieras
3. La utilización de procesos de privatizaciones
4. El ajuste al sistema laboral y de pensiones
5. Ha crecido la conciencia sobre la dignidad del ser humano y sobre el derecho a su respeto integral, situaciones que traen grandes cambios en el ejercicio de la demanda de servicios y la utilización de los medio tutelares para asegurar y garantizarlos. Esto se refleja en una sociedad que cada vez utiliza las vías contenciosas y jurídicas para el ejercicio de sus derechos, apelando incluso a las demandas de responsabilidad civil.

Al observar estos factores y tendencias vemos que nuestro país no está lejos de esta realidad y que estos fenómenos se convierten en los principales retos en la organización de los servicios un sistema de salud como el colombiano. El problema de financiamiento para nuestro caso especifico, representa el cuello de botella del aseguramiento y la presión toda se traslada hacia los productores y prestadores de servicios de salud, los hospitales públicos y privados.
 

1.2  Contexto del Sistema de Salud Colombiano

En Colombia la verdadera historia de la seguridad social a la luz del cumplimiento de los acuerdos internacionales sencillamente es un proceso reciente que los críticos dividen en dos periodos; antes de la ley 100 y después de la ley 100.
El actual sistema con más de 15 años de implementación ha enfrentado ya dos grandes reformas y se enfrenta a la tercera generación de ajustes, todos ellos en la búsqueda de loa viabilidad financiera y la cobertura universal.
En la actualidad tenemos un cambio de gobierno que enfrenta la peor crisis financiera y jurídica del sector que lo ha sumido en unos niveles de iliquidez y corrupción nunca antes vistos. Una decisión de la Corte Constitucional de hacer cumplir los derechos a la igualdad y el acceso a la salud de todos los colombianos parece ser la esperanza para que se reconcilien los intereses entre prestadores y aseguradores.
La necesidad del gobierno de turno de fortalecer las fuentes de financiación del sistema y de buscar fuentes alternas que hagan viable su operación lleva a todos a pensar que la avalancha de impuestos al consumo de los servicios y productos será un determinante para el nuevo año, todo incida que para el gobierno es la única forma como se podrían conseguir los recursos para garantizar los pagos.
La realidad y la experiencia nos ha mostrado que con un mayor esfuerzo en materia de control y de hacer cumplir la ley y los  términos de estas, ya que bastaría con los recursos actuales, de manera que ante esta perspectiva todo apunta a un modelo con mas plata que tendrá los mismos problemas de atención, calidad y oportunidad.
De otra parte, también tenemos a un Sistema de salud que estrena a la comisión reguladora (CRES) antiguo consejo nacional de seguridad social en salud, con el reto de formular los ajustes que permitan lograr la universalización del aseguramiento y la igualación del plan de beneficios (POS). Al respecto solo podemos esperar un pequeño ajuste parcial para proponer tímidamente la igualación del POS para patologías y/o poblaciones especificas, con un aumento, igualmente tímido de las primas de aseguramiento (UPC). Y si soplan buenas brisas quizás hasta la aprobación del manual tarifario que hace unos 6 años está en palacio.
Los niveles de corrupción e impunidad frente los hechos que atentan contra el correcto funcionamiento del sistema y el ejercicio de los derechos a la salud llegan a su tope máximo. Con tantas normas en sector los niveles de impunidad son tan grandes que el crecimiento de las reclamaciones por la vía judicial se ve reflejada en el incremento de los procesos de responsabilidad civil extracontractual a los que se ven demandados lo hospitales y médicos. Tenemos entonces a un sector sobrecargado de normas que no se aplican o aplican parcialmente por los problemas de estructura del sistema y por falta de vigilancia y control de los entes encargados de esta función
La aparición de los grupos económicos de la salud alrededor de las EPSS, convertidas hoy en verdadero grupos económicos que aprovechan las fallas del sistema para crecer de manera desmedida y sin control afectando a los prestadores de servicios y a los negocios asociados a la prestación de los servicios.
Nos encontramos también con la falta de políticas y tarifas de referencia obligatorias para regular la relación de contratación entre EPS e IPS, lo que cada vez concentra mayor poder de negociación en los aseguradores. El estado no regula y la economía de mercado hace su agosto a expensas de los costos de producción de los prestadores.
Una red pública todavía con altos niveles de ineficiencia que hacen costosa la operación y empujan hacia el proteccionismo y la referencialidad en la contratación de servicios, situación que agota y reduce al prestador privado y se convierte en un incentivo perverso a la ineficiencia y la corrupción.
Grandes problemas de planificación de los servicios de salud en todas las regiones del país que generan unos grandes déficits en la oferta hospitalaria, en segmentos desconocidos con el detrimento de la calidad en la atención al usuario, altos riesgos en la implementación del modelo de atención y mala focalización y contratación de los recursos. Situación que en últimas ha sido aprovechada por los entes territoriales y direcciones locales de salud para sumir un papel de asegurador y contratador de servicios descuidando la verdadera esencia de la regulación, vigilancia y control del sistema.
La falta de instrumentos y voluntad para evaluar la gestión de las EPS desde la perspectiva de la gestión del riesgo y los resultados la prestación de los servicios de salud contratados. Hoy por hoy solo se limitan a verificar el cumplimiento de las condiciones de permanencia (habilitación) y el cumplimiento del objeto contractual (interventoría) sin que en ninguno de los dos casos se apliquen los criterios de equidad y aseguramiento rectores y objeto del sistema.  
En conclusión vemos que la tercera generación de reformas introducirá importantes recursos al financiamiento del sistema y muy posiblemente aliviara en algo la situación de los prestadores que sigan soportando hasta la implementación de estos, sin embargo se prevé un fortalecimiento de los aseguradores y una concentración de poder que podrían llevar a la quiebra a los prestadores que nos se alineen a sus políticas de compra de servicios.

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