COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

Rocío Torrecilla Olavarrieta*
Universidad de Cádiz, España

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I. INTRODUCCIÓN.

En los últimos años, el interés que prestan los psiquiatras a la salud física de sus pacientes con trastorno mental grave (TMG) ha aumentado de forma considerable (1, 2).

Los trastornos mentales constituyen la causa más frecuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Además, su impacto en la calidad de vida es superior al de enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardíacas y respiratorias (3).

En cuanto al Trastorno Mental Grave (TMG), no existen estudios con metodología homogénea que permitan estimar la prevalencia en la población, aunque sí de la morbilidad atendida en los dispositivos de salud mental. No obstante, existe consenso en que, aproximadamente, entre 1,5 y 2,5 por cada 1.000 personas de la población general sufre estos tipos de trastornos (4, 5).

Dado que el trastorno suele ser de carácter crónico y aparecer en una fase temprana de la vida, la carga de la enfermedad y los costes que provoca el trastorno son considerables, hasta el extremo que la OMS la considera una de las diez primeras causas de discapacidad y un grave problema de salud pública en todo el mundo.

Estos pacientes representan aproximadamente el 50% de los ingresos en las unidades de psiquiatría hospitalarias y la combinación de los costes económicos y sociales derivados de la enfermedad representa el 2,3 % de todas las incapacidades en los países desarrollados y el 0,8% en los países en vías de desarrollo (2, 6).

Además la comorbilidad de la esquizofrenia, enfermedad principal del TMG, con patologías médicas supera el 50% (7, 8).

De los TMG es la esquizofrenia sobre la que hay más datos publicados, y la que ocupa un  mayor porcentaje de los TMG.

En las últimas décadas, diversos estudios han estimado que los pacientes esquizofrénicos presentan una tasa de mortalidad, ajustada por edad y sexo, entre dos y tres veces más alta que la esperada en la población general y que estos pacientes tienen un exceso de muerte prematura, con una disminución de la esperanza de vida de entre 9 y 12 años (9).

Se asume desde hace años que la mortalidad general entre los pacientes esquizofrénicos es superior a la de la población general, fenómeno que tradicionalmente se vino relacionando con tuberculosis y demás enfermedades infecciosas asociadas con deficientes condiciones asistenciales durante prolongados períodos de institucionalización (10).

Sin embargo estudios más recientes, posteriores a la reforma psiquiátrica y al proceso generalizado de desinstitucionalización, muestran un aumento de la mortalidad por causas naturales, entre las que predominan las enfermedades cardiovasculares y metabólicas (11, 12).

En conjunto, los individuos con esquizofrenia tienen una esperanza de vida un 20% menor que la población general y parecen mostrar una mayor vulnerabilidad a diversas enfermedades que en buena medida, tiende a relacionarse con los estilos de vida comunes entre estos pacientes con enfermedades mentales graves, en los que suelen darse desequilibrios dietéticos, sedentarismo, abuso de tóxicos, pero tampoco cabe excluir la contribución como efectos secundarios de los propios tratamientos antipsicóticos, entre los que se apuntan trastornos endocrinos (prediabetes, síndrome metabólico, hiperprolactinemia fundamentalmente), cataratas, disquinesias y disfunción sexual. Las tasas globales de mortalidad  en la esquizofrenia son, de esta forma, de 2 a 3 veces superiores a la esperada en la población general (13).

Otro tanto se sospecha de la morbilidad debida a diversas condiciones físicas, entre las que se presta particular atención a cáncer, diabetes, síndrome metabólico y problemas relacionados con el riesgo cardiovascular, patología respiratoria, neurológica y hepática e infección por VIH.

En la literatura consultada se detectó un riesgo aumentado, entre los pacientes con trastorno bipolar, de presentar hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, enfermedades pulmonares, migraña e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También se encontró evidencia de un aumento de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciones, además del suicidio (14).

Las primeras revisiones sistemáticas que analizan el exceso de mortalidad entre los pacientes con TMG estiman que el 40% se atribuye a causas no naturales, principalmente suicidio, pero en el 60% restante viene a corresponderse con las mismas causas de muerte natural que se registran entre la población general: enfermedades cardiovasculares, endocrinas, respiratorias y oncológicas (6).

También se ha descrito que los pacientes con TMG, principalmente los del espectro psicótico, pueden presentar problemas en el acceso a la asistencia sanitaria apropiada para resolver sus problemas de salud física. Este problema de déficit de la calidad asistencial que recibe estos pacientes puede estar asociado con el exceso de morbimortalidad que se observa en las personas con trastornos mentales y que puede atribuirse a dos razones: que su estado de salud sea peor que el de la población general o que el acceso de estos pacientes a los servicios de salud sea menor que en la población general. Podría suceder que por una combinación de factores que pueden estar relacionados con los pacientes, los profesionales o el sistema asistencial, las personas con TMG puedan estar expuestas a barreras que dificulten su acceso a servicios apropiados de salud, lo que ejercería un efecto negativo sobre su estado de salud física (6).

Sin embargo, aunque todas estas informaciones han arraigado entre los profesionales hasta constituir convicciones de aceptación general recogidas en diferentes guías clínicas y conferencias de consenso, no han suscitado un riguroso proceso de cuantificación que permita conocer aspectos tales como años de vida perdidos por estas causas; factores de riesgos que puedan contribuir a su prevención; posible modificaciones en el manejo de estos pacientes, o adecuación de la asistencia médica que reciben, con independencia de la estrictamente psiquiátricas (15, 16, 17).

Respecto a las distintas variantes de cáncer, y a su incidencia y mortalidad en la población con esquizofrenia, los resultados de los diferentes estudios son dispares y no permiten establecer conclusiones firmes con el posible aumento o disminución de las tasas en estos pacientes (18).

La asociación entre diabetes y esquizofrenia es conocido de antiguo. La prevalencia de síndrome metabólico en la esquizofrenia es de 2 a 4 veces mayor que en la población general. Existe relación entre la edad, los años de evolución de la esquizofrenia y la dosis, tipo y número de antipsicóticos. Aunque la asociación clínica más clara se produce entre el perímetro abdominal / riesgo cardiovascular e insulinorresistencia. En la fisiopatología del síndrome metabólico, el tejido adiposo podría convertirse en un órgano endocrino, sintetizando y secretando los adipositos moléculas biológicamente activas, por lo que compromete aún más la calidad de vida del paciente.

También hay un aumento de enfermedades endocrinas, la más objetiva la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos (1, 2, 7).

Respecto a la comorbilidad de los pacientes mentales con la patología neurológica existen diferentes estudios que sugieren una mayor prevalencia de la esquizofrenia en personas con retraso mental o epilepsia (1, 19).

Filik et al. encuentra una tasa superior de síntomas respiratorios y peores datos de funcionalidad pulmonar en los esquizofrénicos. Prevalencia superior de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOP), bronquitis crónica y enfisema.

Con respecto a las enfermedades hepática se recogen una prevalencia 4 veces superiores de hepatitis B y 3-9 veces superiores de hepatitis C en TMG estadounidenses y canadienses respecto a la población general (20).

La prevalencia de seropositividad de VHI es de 8 veces superior en esquizofrénicos, en nuestro medio, estudios como el de Ayuso-Mateo en Madrid arrojan una prevalencia en torno al 5%.

En nuestro país son necesarios estudios epidemiológicos que permitan detectar a la población con mayor riesgo de enfermedades somáticas, en la que es prioritaria la adopción de medidas preventivas, así como determinar la evolución en el tiempo de los factores de riesgo y la morbimortalidad que generan en estos pacientes.

La realización de este tipo de estudios en la población con TMG es especialmente interesante por la previsible alta prevalencia de algunos de los factores de riesgo modificables, su alta morbimortalidad y por el beneficio que supondría para estos pacientes la aplicación de estrategias de prevención (21).

Esta investigación se dirige a conocer la prevalencia de la comorbilidad médica en los pacientes con TMG de una muestra comunitaria, y cuales son las variables sociodemográficas, evolutivas, clínicas y psicofarmacológicas que se relacionan con ella.

Por último señalar que la comorbilidad médica en los pacientes psiquiátricos es una de las líneas estratégicas del II Plan Integral de Salud Mental en Andalucía 2008-2012 (PISMA II).