COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

I. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA.

A. TRASTORNO MENTAL GRAVE.

        1. Concepto de Trastorno Mental Grave.

El término “trastorno mental grave” (TMG) es un concepto sobre el que históricamente ha habido dificultades para operativizar y consensuar los criterios que conformarían el colectivo de personas con trastorno mental grave. Como término polisémico ha englobado bajo esta etiqueta una gama extensa y heterogénea de pacientes con características y necesidades muy diferentes (22).

Este término, equivalente al también utilizado en nuestro contexto “trastorno mental severo”, provienen de los vocablos anglosajones “Severe Mental Illness" o del cada vez más utilizado “Severe and Persistent Mental Illness”. Sin embargo, a lo largo de la historia ha habido diferentes denominaciones para el colectivo de personas con trastorno mental grave: enfermo mental crónico, enfermedad mental grave y persistente, enfermo mental severo, personas con discapacidades psiquiátricas de larga evolución, discapacidad psiquiátrica grave, paciente mental crónico, etc.

Aunque en las primeras definiciones el término “crónico” era de uso generalizado, ya a partir de los 90 empezó a cuestionarse su uso por ser una etiqueta asociada al estigma y por las expectativas pesimistas de mejoría que están relacionadas con el término “crónico” (23).

Las primeras definiciones aparecen en la época anterior a las reformas psiquiátricas cuando las personas con un trastorno mental grave vivían en instituciones psiquiátricas. Con la llegada de la desinstitucionalización y la creación de redes de recursos comunitarios surge la necesidad de redefinir a esta población. Es a finales de los años 70 cuando aparece en la literatura científica los primeros intentos de redefinición que ya incorporan los tres criterios que con mayor o menor peso han estado presentes hasta hoy en día: diagnóstico psiquiátrico, inhabilidad funcional y duración de la enfermedad. Sin embargo, la heterogeneidad de los criterios utilizados llevó al Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos ha sugerir en 1987 que una “Torre de Babel” aún persistía entre los profesionales y servicios que hablaban de trastorno mental grave y se hacía necesaria una definición de consenso (24).

A modo de ejemplo representativo de tal situación Schinnar recopiló hasta 17 definiciones diferentes de trastorno mental grave que aparecían en la literatura científica de la década de los años 80 con las siguientes condiciones: ser posteriores a la desinstitucionalización, utilizadas en la red de salud mental de Estados Unidos y ser lo suficientemente específicas para poder ser operativizadas. Aplicando cada una de las definiciones a la misma población de 222 enfermos, se encontraron prevalencias de trastorno mental grave del 4% al 88% de la muestra en función de la definición elegida (24).

A modo de ejemplo señalaremos las definiciones y consideraciones sobre el TMG más paradigmáticas en el contexto internacional y nacional:

- “las personas con discapacidad psiquiátrica grave tienen un diagnóstico de enfermedad mental y limitaciones en su capacidad para realizar ciertas funciones (por ejemplo conversar con su familia y amigos, entrevistarse para un trabajo) y en su habilidad para ejecutar ciertos roles (por ejemplo trabajador, estudiante)” (23).

- El acta de la Rehabilitación de EE.UU. define en 1973 a las “personas con minusvalía grave como discapacitados que requieren múltiples y amplios servicios durante un largo periodo de tiempo”. Entre los colectivoscontemplados en esta acta se encuentran las personas con enfermedadmental junto a otras discapacidades (25).

- Goldman, que tuvo una gran influencia en la conceptualización del término trastorno mental grave, señala en 1981 que el enfermo mental crónico tendría un “trastorno mental grave con discapacidad de grave a moderada de larga duración”; señalando también que el colectivo de TRASTORNO MENTAL GRAVE está constituido por "personas que sufren ciertos trastornos psiquiátricos graves y crónicos como: esquizofrenia, trastornos maniacodepresivos, trastornos paranoides y otras psicosis, así como algunos trastornos graves de la personalidad, que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a aspectos de la vida diaria, tales como: higiene personal, autocuidado, autocontrol, relaciones interpersonales, interacciones sociales, aprendizaje, actividades recreativas y de ocio, trabajo, etc.; y que además dificultan el desarrollo de su autosuficiencia económica (26).

Esta definición es ampliamente aceptadapor la mayoría de los autores que trabajan en el campo de la atención altrastorno mental grave (27).

- Wing y Morris definen a la persona con trastorno mental grave como afectado de una “discapacidad social” que definen en los siguientes términos: “estado de un individuo que es incapaz de progresar socialmente hasta los estándares esperados por él/ella, por la gente importante para él/ella o por la sociedad en general” (28).

- El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) define en 1987 al colectivo afectado con un trastorno mental grave como “un grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social” (29).

- A petición del Senado de Estados Unidos, el Consejo Asesor sobre Salud Mental realizó un informe sobre los costes económicos de la atención al trastorno mental grave. En dicho informe se define que la “enfermedad mental grave” “comprende un grupo de diferentes trastornos mentales que difieren en causas, cursos y tratamiento. La mayoría (...) son de larga duración y producen diferentes grados de discapacidad, especialmente cuando el tratamiento óptimo no es accesible” (30).

- Slade presenta en 1997 las dimensiones de las definiciones de trastorno mental grave que eran utilizadas en el Reino Unido: seguridad, soporte formal e informal, diagnóstico, discapacidad y duración (31).

- El IMSERSO se acoge en 2003 a la siguiente definición: “Las personas con enfermedad mental grave y prolongada son aquellas que sufren trastornos psiquiátricos graves (esquizofrenias, trastornos afectivos bipolares, psicosis orgánicas, etc.) que conllevan un grado de deterioro en aspectos fundamentales para su desenvolvimiento laboral, social y personal (higiene, relaciones interpersonales, capacidades cognitivas, etc.), mantenido en el tiempo, y que se acompaña de un cierto nivel de minusvalía que le impide la integración en su entorno de forma normalizada y autónoma” (32).

- En otro documento sobre Rehabilitación Psicosocial también el IMSERSO propone que el colectivo de personas con trastorno mental grave engloba “diversos tipos de entidades nosológicas, que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social y que han de ser atendidos en diversos recursos asistenciales de la red de atención psiquiátrica y social” (33).

- Más recientemente de nuevo, el IMSERSO aborda el modelo de atención al trastorno mental grave y define el colectivo en los siguientes términos: “Consideramos incluidas en el grupo de personas con enfermedad mental grave y duradera a aquellas que padecen síntomas de psicosis funcional (típicamente diagnosticadas como esquizofrenia, trastorno bipolar, pero también otras), y que como consecuencia de su enfermedad padecen discapacidades persistentes (34).

- La Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de la Salud Mental recoge en su cuaderno técnico sobre Rehabilitación Psicosocial los criterios propuestos por la NIMH en 1987 y define el colectivo como “trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social” (35).
- Las dos guías de práctica clínica orientadas al colectivo de trastorno mental grave que impulsó recientemente el Ministerio de Sanidad, la “Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente” y la “Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el trastorno mental grave”, asumen también las dimensiones propuestas por la NIMH y lo considera con las siguientes características: gravedad, persistencia del trastorno y discapacidad (36, 29).

En resumen se designa al conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes, pero que además evidencian una serie de problemas comunes que se expresan a través de diferentes discapacidades. Todas las definiciones de enfermo mental grave hace referencia además de al diagnóstico clínico y la duración del trastorno, al funcionamiento psicosocial del enfermo.

El Servicio Andaluz de Salud en su definición del proceso de atención a estos pacientes define al enfermo mental grave como aquel con categorías diagnósticas diferentes, con duración de más de dos años, que producen afectación de una o más áreas del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje desde la complejidad, con diferentes tratamiento psicológicos y farmacológicos, y además intervención en el entorno más cercano, y en otros que le conciernen: necesidades sociales básicas, formación e inserción laboral, inserción en actividades de ocio.

No sólo se establece la presencia de sintomatología positiva y negativa, sino un patrón de relaciones gravemente alterado, un patrón de comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave (37).

Una definición representativa y que ha alcanzado un consenso es la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987) y que incluye tres dimensiones (35):

• Diagnóstico: incluye a los trastornos psicóticos y algunos trastornos de personalidad.

• Duración de la enfermedad y del tratamiento: tiempo superior a dos años.
• Presencia de discapacidad.