COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

V. DISCUSIÓN.

Tomando como referencia las publicaciones que en la actualidad existen sobre prevalencia de comorbilidades médicas en los TMG, se puede afirmar que los pacientes con TMG tienen un riesgo de padecer comorbilidades médicas superior a la población general como indica el Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia y trastorno bipolar en el año 2008 (14, 56). En España no disponíamos, hasta ahora, de ningún estudio de prevalencia de enfermedades somáticas en los TMG. No obstante, los trabajos que tratan esta situación, se centran principalmente en pacientes esquizofrénicos, y no  incluyen a toda la población TMG.

Los pacientes que hemos estudiado son TMG adscritos a la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental, un dispositivo público integrado en un medio comunitario con criterios de derivación y abordaje posiblemente similares al de cualquier otro paciente TMG en seguimiento en una unidad de rehabilitación de salud mental.

El 92,95% de los enfermos del estudio tienen antecedentes personales de patología orgánica (actual o pasada). En los estudios encontrados, en este sentido, los datos son muy variables. En general todos advierten que la comorbilidad de los TMG con las enfermedades “médicas” es elevada. Algunos estudios la cifran entre el 46% y el 80% de los pacientes ingresados y entre el 20% y el 43% de los pacientes ambulatorios (60). Una de las posibilidades por las que en nuestro trabajo encontramos una mayor prevalencia de comorbilidad, creemos que puede ser porque en los pacientes de nuestro trabajo se recogen datos de patología pasada o actual, y en la literatura revisada se registra la prevalencia en el momento del estudio, es decir, solo la enfermedad actual.

Por lo que los resultados obtenidos muestran una elevada prevalencia acumulada de comorbilidades médicas, siendo la patología cardiovascular y digestiva las más prevalentes, superior al 30% de los pacientes estudiados. Estos datos pueden observarse en la tabla 15, no siendo estadísticamente significativos y coinciden con la mayoría de los datos publicados en la bibliografía, como en el estudio Dixon et al, que se realizó con más de 700  pacientes TMG objetivándose una mayor prevalencia de comorbilidades médicas, respecto a la población general, destacando también la patología cardíaca y digestiva entre otras (64).

En el estudio de Dalmau et al, que incluyó pacientes esquizofrénicos, obtuvo un 67% de comorbilidad médica frente al 48% del grupo control (63), otro estudio de Dixon et al, aportaba que la cifra era del 65% de comorbilidad (64). Munk-Jorgensen, en su revisión en el año 2000, señaló que la comorbilidad médica en los pacientes psiquiátricos hospitalizados alcanza el 70% de los casos (65).

Es cierto, que todos los autores advierten que es una situación muy infradiagnosticada. Por tanto, una de las fortalezas de nuestro trabajo de investigación, ha sido recoger todas las patologías médicas y poder cuantificar la prevalencia acumulada exacta de cada enfermedad recogida en su Historia Clínica. Sin embargo, en la literatura, los datos que se obtienen son de patologías crónicas o enfermedades que padece el enfermo en el momento del estudio, por lo que ya hemos mencionado las cifras de prevalencia son menores.  

Dentro del grupo de pacientes con esquizofrenia paranoide (supone más de la mitad de los pacientes de la muestra) las patologías más frecuentes son las que afectan al sistema cardiovascular con un 43,2%, al aparato digestivo 30,7%, los trastornos endocrinológicos 28,4%, la patología respiratoria 22,7% y por último, las afecciones neurológicas 14,8%. Coincidiendo con los datos revisados en la literatura, en cuanto a enfermedades más frecuentes en población TMG: enfermedades cardiovasculares, endocrino-metabólicas y respiratorias, ya que en el Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica refiere que los pacientes con esquizofrenia, comparados con la población general, presentan mayores tasas de enfermedades endocrino-metabólicas, enfermedades cardíacas,  digestivas y respiratorias (sobremorbilidad) y en el estudio de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias      se constata un exceso de morbilidad frente a la población general, asociado a  diabetes y síndrome metabólico, patología respiratoria, y se asociaba el exceso de mortalidad con patología respiratoria y patología  cardiovascular (56, 66).

Por ejemplo, en un trabajo del año 2014 de Gale et al (78) concluyó que existe un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en los trastornos mentales, riesgo significativo entre 1,5-2,8 superior a la población general. Datos obtenidos por otros  muchos autores, como  Curkendall que, años antes, calculó una mortalidad por causas cardiovasculares 2,2 superior al resto de la población y un riesgo de patología cardíaca entre 1,5-4 superior a la población sana (57).

En lo referente a la patología cardíaca de nuestra estudio, el 37,1% de los pacientes  sufrían alguna patología, y además, se trataba de la comorbilidad más frecuente.

Los factores de riesgo cardiovascular son condiciones endógenas o ligadas al estilo de vida que, en comparación con el resto de la población, incrementan la probabilidad de padecer y morir por enfermedad ateroesclerótica en aquellos individuos en los que están presentes. La acción de estos factores es independiente, gradual y exponencial cuando más de uno de ellos coexiste en el mismo individuo, incrementando el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Desde un punto de vista práctico los diversos factores de riesgo se dividen en modificables (tabaquismo, obesidad, estilo de vida sedentario, dislipemia, hipertensión y diabetes) y no modificables (edad, sexo y predisposición genética). Coincidente con estas afirmaciones, está el estudio de Meyer (2003), que hace una estimación de la reducción del riesgo cardiovascular en los pacientes esquizofrénicos si se llevasen a cabo diversas medidas preventivas sobre algunos de los factores de riesgo modificables (100).

Cuando consideramos estos factores de riesgo modificables, encontramos una alta prevalencia entre los pacientes con patología mental, lo que les confiere un riesgo cardiovascular más elevado que el esperado para la población general, como así coincide en los estudios de Hennekens et al en el que indica que dos tercios de los pacientes con esquizofrenia, en comparación con la mitad de la población muere de enfermedad cardiovascular. Casey et al, a su vez, refería en su trabajo un riesgo de 1,5-2 veces mayor a las patologías cardiosvasculares que la población general, Rodríguez et al, coincidía con un riesgo 2,9 mayor al resto de la población y un 10% superior a padecer enfermedades cardíacas. Goff et al se une a estos autores calculando el doble de mortalidad por causas cardíacas en TMG con respecto al resto (21, 50, 101, 102).

En estos enfermos, la insuficiencia cardíaca, las arritmias y el síncope son los más frecuentes. El estudio de Curkendall et al, demuestra una incidencia mayor de arritmias ventriculares e insuficiencia cardíaca (57, 79). Pero otro dato importante, publicado por Enger et al, es que a su vez los enfermos tratados con antipsicóticos típicos tienen un riesgo de infarto agudo de miocardio cinco veces mayor (80).

Una de las razones del mayor riesgo de mortalidad en los pacientes TMG se basa en la mayor presencia de alteraciones metabólicas; así, se ha descrito una prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia de un 32,5%  según el estudio de  Mitchell et al (364) y según el estudio CATIE en enfermos TMG es del 40,9% con los criterios de la ATP IV y en la población general fue de 24% (87). Los resultados demuestran unas tasas mayores que las de la población general, en concreto una prevalencia dos a cuatro veces mayor. Al igual que en nuestro trabajo en el que se destaca una prevalencia de síndrome metabólico del 31% en pacientes con esquizofrenia, lo que supone un incremento del 7% respecto a la población general (tabla 20).

Esta diferencia varía en función de los diferentes criterios diagnósticos empleados para definir el síndrome metabólico, del grupo étnico, del sexo, de la distribución de su edad, del sedentarismo, de la dieta y, probablemente, del tratamiento antipsicótico. Aunque algunos estudios, como los de De Hert et al y McEvoy et al, concluyen que no se puede relacionar un tipo concreto de antipsicóticos (típicos o atípicos) con el síndrome metabólico, sino que existe una relación inversa entre síndrome metabólico y dosisficación de antipsicóticos (equivalentes de clorpromazina) y directa con el número de fármacos administrados (89, 92). Otros estudios evidencian la relación del tratamiento antipsicótico con la mayoría de los componentes del síndrome metabólico, fundamentalmente a la obesidad abdominal y alteraciones en el perfil lipídico (356, 357) y Masand et al y Newcomer et al apuestan por la misma relación (354, 355). 

En cuanto a la relación en la población a estudio del síndrome metabólico con las distintas variables clínicas, encontramos que, al igual que en los diferentes trabajos realizados en pacientes esquizofrénicos (92, 121, 124), no se hallan asociaciones significativas entre el síndrome metabólico y los distintos antecedentes personales o familiares. La excepción es el trabajo de Hägg, que encuentra una asociación significativa del síndrome metabólico con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular (360).

Tan sólo un estudio control ha evaluado la presencia de síndrome metabólico en sujetos con trastorno bipolar, y ha encontrado una prevalencia similar respecto a la de pacientes con esquizofrenia (22,5 frente a 29,7%; p = NS). Esta prevalencia de síndrome metabólico es muy similar a la encontrada en estudios de Birkenaes et al y Sicras et al realizados en pacientes con trastorno bipolar en nuestro medio (116, 188). En nuestro trabajo encontramos una prevalencia de síndrome metabólico en trastorno bipolar del 25%, siendo significativa (tabla 20).

Igualmente, se encuentran diferencias respecto al estilo de vida, ya que las personas con TMG suelen presentar mayor sedentarismo, mayor consumo de tóxicos (especialmente tabaco), y suelen consumir dietas ricas en grasas. Además, la propia sintomatología negativa de la esquizofrenia tiende a favorecer el mantenimiento de estas conductas.

En relación al aparato digestivo, el 32,4% de los pacientes de la muestra padecen patologías digestivas. Son múltiples las patologías que se han pretendido asociar a la esquizofrenia. Así, algunos estudios describen una mayor prevalencia en la esquizofrenia del síndrome del intestino irritable, de la infección por Helicobacter pylori, de la enfermedad celíaca y del síndrome de Gilbert (302, 303) .

Aunque existen pocos datos, en estudios controlados se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo más elevado de presentar úlcera péptica. La prevalencia de úlcera péptica en estudios controlados y no controlados fue 0,9-10,8% en pacientes con trastorno bipolar, frente al 0,2-5,0% en las poblaciones de referencia (248, 304, 305) .

En nuestro trabajo, la tercera patología prevalente es la dermatológica (26,5%), en la bibliografía no hay datos para apoyar una asociación con estas enfermedades y la esquizofrenia o el trastorno bipolar  (248, 304). En algún estudio refería que la frecuencia de enfermedades dermatológicas  en las consultas de Atención Primaria fue del  5,8%, cifra por debajo del encontrado en nuestro trabajo con pacientes con TMG (361). Distintas hipótesis pueden explicar los datos obtenidos en nuestro trabajo, por una parte los estudios acogen enfermedades dermatológicas agudas, pero en nuestro trabajo se contabilizan enfermedades sufridas en el pasado y en el momento actual, es decir, la prevalencia acumulada. Por otra parte, como se manifestó en un simposio celebrado en el XXXIII Congreso Nacional De Dermatología y Venereología, la psiquiatría y la dermatología son dos especialidades que aparentemente tienen poco que ver, pero están estrechamente relacionadas. Una de las causas de mayor prevalencia dermatológica en nuestro trabajo que en la población general, son los factores psicosociales que  influyen en la aparición y evolución de una dermatosis. Otro factor que hay que destacar es el que se refiere a las manifestaciones cutáneas que se pueden observar en relación con los medicamentos psiquiátricos, así pueden aparecer reacciones medicamentosas cutáneas (toxicodermias) o bien con aumento de seborrea (en relación con anticonvulsivasntes) o pérdida difusa de cabello o sequedad de mucosa oral en relación a los antidepresivos tricíclicos, cabe destacar la alopecia areata influencia por factores psíquicos, o el acné que se asocia a factores estresante.

Se ha visto una relación entre la psiquiatría y dolencias clásicas de la dermatología como el lupus eritematoso y los procesos autoinmunes, cada vez se comprueba con más frecuencia que ha habido un evento psicológico importante antes del desarrollo de estas enfermedades, comentó el Dr. Miranda del Hospital Clínico de Valladolid (365).

            A continuación, procedemos a la discusión de la patología endocrina donde obtenemos una prevalencia del 25,9% de la muestra. Sabemos que anormalidades del tiroides pueden provocar alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, psicosis y trastornos cognitivos. Por lo tanto, pruebas de función tiroidea se revisan de manera rutinaria en los pacientes psiquiátricos.

            En la literatura se encuentra una elevada frecuencia de alteraciones  tiroideas en mujeres mayores de 60 años  con trastornos unipolares depresivos, también es relativamente frecuente una asociación con cuadros bipolares, en especial en el subgrupo de cicladores rápidos, la asociación con cuadros psicóticos no afectivos es más rara, estos datos son coincidentes con otros de la bibliografía (289).  Si nos centramos ahora en la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparación con el 2,5% en una muestra clínica sin trastorno bipolar (216, 290).  Los resultados confirman que puede haber una mayor prevalencia de disfunciones tiroideas en pacientes con trastornos del estado de ánimo (tanto unipolar y bipolar), tal como describió en su trabajo recientemente Wysokiński  et al (293).

En nuestro estudio obtuvimos una prevalencia de enfermedades tiroideas del 8,4%, datos similares a los recogidos en la literatura existente. Aunque al analizar la TSH como parámetro analítico en el apartado de resultados, no se obtuvieron datos significativos, ya que la mayoría de las determinaciones sanguíneas resultaron normales porque los pacientes estaba bajo tratamiento para la alteración tiroidea.

Otra alteración frecuente en la patología endocrina son las alteraciones en la prolactina, en cuanto a la hiperprolactinemia de nuestro trabajo, en varones ésta afectó al 49,4% y 11,8% de las mujeres, no siendo la diferencia en los diferentes casos estadísticamente significativa. De nuestra muestra recordamos que el 96,5 % tomaban antipsicóticos, y según la bibliografía la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos se observa hasta en el 26-70 %, dependiendo del medicamento empleado. Otro estudio de Basterreche et al (2012), refiere que el 42-47% de los hombres y el 48-93% de las mujeres premenopáusicas diagnosticadas de esquizofrenia que toman fármacos antipsicóticos convencionales tienen hiperprolactinemia (297).

La hiperprolactinemia es un evento adverso común reportado en asociación con los tratamientos utilizados en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Los datos recientes sugieren que la hiperprolactinemia puede tener una serie de consecuencias clínicas significativas a corto y largo plazo. La hiperprolactinemia puede estar asociada con consecuencias ocultas a más largo plazo, como la osteoporosis, fracturas óseas, tumores de la hipófisis y el cáncer de mama. Los médicos deben sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento para determinar el tratamiento adecuado para cada paciente. Los datos publicados por Bushe et al sugieren que los síntomas son comunes, pero los pacientes no los mencionan de forma espontánea y los médicos subestiman su prevalencia (296).

Con respecto a la patología urogenital, presenta una prevalencia en nuestro estudio 24,7%, ocupa el quinto lugar de frecuencia en este trabajo. El riesgo de presentar nefropatías parece estar aumentado en los pacientes con trastorno bipolar respecto a pacientes no psiquiátricos (14). No se observan en la bibliografía  más datos acerca de la relación patología urogenital en los TMG. Aunque sí se pueden detectar factores que pueden influir en esta relación, por ejemplo,  asociados al tratamiento psicofarmacológico que pueden provocar como secundarismo disfunción sexual o síntomas anticolinérgicos, como la retención urinaria. A su vez, la deficitaria higiene de nuestros pacientes también puede influir de forma negativa en el mayor riesgo de patologías urogenitales. No hay que olvidar que los pacientes con TMG son sexualmente activos y tienen una mayor tendencia a mantener relaciones sexuales de riesgo.

A colación a ello, un estudio neozolandés de Coverdale et al, compara la actividad sexual en el último año de varones con enfermedad mental con un grupo control de varones sin enfermedad mental. Sus resultados muestran una menor actividad sexual en los pacientes psiquiátricos con respecto a las relaciones heterosexuales (49% frente a 84%). A pesar de ser menos activos sexualmente, el grupo de enfermos psiquiátricos tenían más tendencia a prácticas sexuales de riesgo (un 76%, al menos, una conducta de riesgo, 39% dos o más y un 11% reconocía relaciones sexuales forzadas) (257). A su vez, en un trabajo de Kelly et al,  se destaca que hasta un tercio de los pacientes con enfermedad mental y sexualmente activos habían recibido tratamiento por alguna enfermedad venérea (258). Por lo que se pueden barajar hipótesis encaminadas a estas líneas para explicar la frecuencia de enfermedades urogenitales en la población TMG.

Con respecto a la patología de tipo respiratorio el 22,9% de los pacientes de la población estudiada la padecen, frente al 20% de la población general española. Cifras superior a la población general, coincidiendo con la bibliografía revisada (362). En nuestro estudio no se obtuvo relación estadísticamente significativa entre dicha patología y el TMG. Aunque hay en la literatura múltiples trabajos que busca dicha relación. Por ejemplo en el estudio Filik et al, realizaron una Encuesta de Salud en seis ciudades de Inglaterra y se constató una tasa superior de síntomas respiratorios y peor función pulmonar en los pacientes con esquizofrenia (81, 223, 224). Otros estudios de Himelhoch et al, revelan que los sujetos con TMG presentaron una tasa significativamente superior de bronquitis crónica (19,6% frente a 6,1%) y enfisema (7,9% frente a 1,5%) que los controles sanos (225). Algunos autores como  Winkelman, concluyen que el hecho de que los pacientes con esquizofrenia presenten una mayor tasa de apnea obstructiva del sueño se explica por los efectos de la obesidad y el tratamiento crónico con antipsicóticos (226). También se publicó una mayor incidencia de  EPOC en los pacientes con TMG que se asoció con aumento de la edad y el sexo masculino (235). Un último estudio de Ohayon refiere que la EPOC se ve acompañada de trastornos psiquiátricos y trastornos del sueño en la gran mayoría de los casos, con una elevada comorbilidad que se asocia a una mayor utilización de servicios sanitarios y a un gran deterioro de la calidad de vida (239). Nuestros datos coinciden con los diferentes autores mencionados, observamos una mayor prevalencia de enfermedades respiratorias (22,9%), destacando principalmente la bronquitis crónica, apnea del sueño, peor función pulmonar en general.

Con respecto a la patología neurológica, objetivamos una prevalencia de 17,1% en los pacientes estudiados. La literatura muestra una evidente carencia de estudios primarios que analicen la presencia de trastornos neurológicos especificados en la población con TMG (82). Los datos sobre patología cerebrovascular son contradictorios y no aportan una contribución significativa al exceso de morbilidad de los pacientes con esquizofrenia (82). En estudios  recientes (2012) de Tsai et al, obtuvieron como resultados que los pacientes con esquizofrenia eran 1,13 veces más propensos a tener un ACV (241). Similar resultado se obtuvo en un estudio de Wu et al publicado en 2013 con pacientes con trastorno bipolar, los pacientes con trastorno bipolar eran 1,24 veces más propensos a tener un ACV (242).

Se ha sugerido que la medicación antipsicótica puede ser un factor neuroprotector y puede reducir la mortalidad posterior al accidente cerebrovascular, pero los estudios son escasos y ambiguos (243, 244). Además existen datos que sugieren que los trastornos motores pueden formar parte de la esquizofrenia, pero su estudio resulta difícil debido a que también constituyen un efecto adverso de diversos fármacos antipsicóticos (254, 255).

En relación a la patología neurológica, la función cognitiva ha suscitado un especial interés por el potencial papel que puede desempeñar en el funcionamiento cotidiano en los pacientes TMG. Hoy día sabemos que las alteraciones cognitivas pueden estar presentes desde el inicio de la enfermedad. Los diferentes tratamientos farmacológicos que reciben los pacientes pueden no estar exentos de efectos cognitivos, tanto desde un punto de vista positivo como negativo. Se han llevado a cabo muy pocos estudios, y con los datos existente no pueden concluir que un antipsicótico atípico sea superior a otro en cuanto a su perfil cognitivo (366).

Al hablar de la patología otorrinolaringológica no hay datos para apoyar una asociación con estas enfermedades y los trastornos mentales en diferente estudios como los de  McIntyre et al y Thompson  et al (248, 304). Nosotros obtuvimos una prevalencia de 13,5% de los pacientes del estudio, sin ser significativa. Ligeramente superior a la población general, como factor de riesgo destacamos el alto porcentaje de fumadores entre nuestros pacientes.
          
En relación con las patologías oftalmológicas se ha descrito la asociación entre la retinitis pigmentaria y el uso de tioridacina, retirada del mercado. Además, la opacidad del cristalino se ha asociado con la toma de quetiapina lo que ha obligado a incluir diferentes recomendaciones para los pacientes tratados con el citado fármaco (310). En relación con el trastorno bipolar hay un estudio controlado de patología ocular en el que no hay datos para apoyar una asociación (248). En nuestro estudio con población TMG se obtuvo una prevalencia de patología oftalmológica del 10,6%, no siendo estadísticamente significativo. Datos que no se pueden comparar en población general, ya no hay datos concluyentes que relaciones la patología oftalmológica con la enfermedad mental, y los estudios que hay se basan en población sana con diferentes enfermedades oftalmológicas, y no hay datos de prevalencia global.

La prevalencia en nuestro trabajo de patología oncológica fue de 3,5%. La asociación entre TMG y un menor riesgo de cáncer, formulada hace casi 100 años, es hoy, todavía, un puzzle epidemiológico en el que se han implicado factores genéticos y ambientales, entre ellos algunos psicofármacos. Son múltiples los argumentos que pueden someterse a discusión, pero lo cierto es que la información disponible en la actualidad no permite afirmar si el cáncer, sea considerado de forma global o por tipos específicos, es más o menos frecuente en estos pacientes que en la población general.

Resulta destacable desde el punto de vista práctico que los pacientes TMG constituyen una población con estilos de vida y conductas que incrementan el riesgo y dificultan el diagnóstico y el tratamiento del cáncer (56, 221,  222).

Como hemos mencionado, más de la mitad del estudio son pacientes con esquizofrenia paranoide, donde el 72,7% de ellos padecen sobrepeso, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Suponiendo un riesgo de 2,2 veces mayor a padecer sobrepeso que la población general, según datos calculados en nuestro estudio.

La alta prevalencia de obesidad hallada en la población estudiada, supone un incremento con respecto a la población general que supera el 19%, ya que el porcentaje de adultos sanos afectos de sobrepeso alcanza el 53,7 % , según un estudio realizado en España (154). Sin embargo, esta prevalencia es congruente con la encontrada en los diferentes estudios realizados en pacientes TMG. En los esquizofrénicos la prevalencia de la obesidad se estima en 1.5 a 2 veces más de lo esperado para la población general. Así, en diferentes trabajos la cifran en un rango que oscila entre el 40% y el 60% (155). Estas cifras, constituyen en la mayoría de los casos uno de los componentes del síndrome metabólico con mayor prevalencia entre los esquizofrénicos y confirman a la obesidad de tipo abdominal como un pilar básico del síndrome metabólico en estos pacientes (181, 93, 124). Sin olvidar las evidencias que existen en relación al tratamiento antipsicótico y su asociación a la obesidad, fundamentalmente obesidad abdominal, como afirman los estudios de Meyer et al y Haddad et al en que el que refieren que algunos antipsicóticos producen aumento de peso, que se acumula a nivel abdominal (356, 357).

Relacionando en nuestro trabajo el perímetro abdominal con los pacientes con esquizofrenia paranoide, encontramos que los varones con dicha enfermedad tienen un perímetro superior a 102 cm el 62,5% y el 65,1% de las mujeres con esquizofrenia paranoide tienen un diámetro superior a 88 cm, siendo en ambos caso la diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Con respecto a los pacientes de nuestro trabajo con trastorno bipolar, el 67,7% padecen sobrepeso, y además, los varones con trastorno bipolar tienen un riesgo de 0,5 veces mayor de tener mayor perímetro abdominal que el resto de la población. En ambos casos se observan diferencias  estadísticamente significativas (p<0.05) y coinciden con los estudios controlados de McElroy et y el de Wang et al realizado posteriormente. Estudios que evalúan la prevalencia de obesidad en que se detectan unas cifras en pacientes con trastorno bipolar de entre el 19 y el 53%, significativamente superior a la encontrada en la población general (159, 160).

También tuvo significación estadística en nuestro trabajo, que los pacientes con trastorno esquizoafectivo sufren un riesgo de 0,7 veces mayor a padecer sobrepeso que los que no padecen dicha patología mental.  Nuestros datos no pueden ser comparados en la literatura, ya que no hemos encontrando ninguna referencia específicas de paciente con el diagnóstico exclusivo de trastorno esquizoafectivo y su relación con la obesidad, pero si se podría englobar con los diferentes trabajos con pacientes TMG.

En la población española con TMG es frecuente la obesidad, puerta de entrada para el SM; si bien la prevalencia de problemas metabólicos es mayor que la de la población general, es menor que en los países de nuestro entorno, debido a los hábitos saludables, como la dieta mediterránea. Se sabe que la obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas de gran prevalencia en los países desarrollados. Asimismo, Brown  et al afirma que cada día se hace más evidente que el exceso de peso es un factor de riesgo independiente para la enfermedad metabólica y ateroesclerótica grave, resultando que las personas obesas tienen un aumento de mortalidad de hasta 12 veces más que las que tienen un peso normal (151).

Además, es sabido que el aumento de peso en los pacientes psiquiátricos, con independencia de contribuir a un empeoramiento en la calidad de vida, es una causa importante de incumplimiento terapéutico como refieren los trabajos de Strassnig et al y Weiden et al, entre otros (152, 153).

Pero otro dato importante, publicado por Allison et al, entre otros, es el aumento de peso durante el tratamiento agudo y de mantenimiento de los TMG es un efecto de los antipsicóticos que sucede entre 15-72% de los pacientes (162). Los antidepresivos y estabilizador del ánimo, pueden también inducir un aumento de peso significativo. Esta jerarquía de riesgo de aumento de peso se ha confirmado en importantes trabajos, como en el de Simon et al (163).

Con respecto al tabaco, nuestros datos coinciden con los datos publicados en la literatura al respecto, que estima que el porcentaje de fumadores entre los pacientes esquizofrénicos es el doble de lo estimado para la población general, con cifras que oscilan entre el 58% y el 88% en pacientes ambulatorios (67,138, 139,). Suponiendo un riesgo de 2,2 en nuestros pacientes con esquizofrenia paranoide y 6,7 en esquizofrenia residual. Estos último datos no los podemos comparar con la bibliografía, ya que no existen estudios de los distintos tipos de esquizofrenia y el consumo de tabaco como se hace en nuestro trabajo.

Basándose en esto diversas hipótesis tratan de explicar la elevada adicción a la nicotina entre los pacientes esquizofrénicos. Se ha sugerido que el consumo de nicotina podría responder a un intento de automedicación para aliviar el déficit cognitivo y clínico asociado a la esquizofrenia, además, se puede contemplar como una forma de contrarrestar los efectos adversos de la medicación (146, 147, 148).

En la literatura trabajos realizados con pacientes con TMG afirman que la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (entre ellos, el tabaco) y el riesgo de morbimortalidad cardiovascular son más altos en los pacientes con trastorno mental severo que en la población general. Las enfermedades cardiovasculares son además la principal causa de muerte (106, 107) .
Respecto a las variables evolutivas encontramos que aquellos pacientes con más años de evolución de la esquizofrenia tienen una prevalencia más elevada de comorbilidades médica.  Datos que coinciden con la bibliografía, en diferentes estudios se calculó un mayor riesgo entre los esquizofrénicos para prácticamente todas las patologías “médicas” (63).

En diversos estudios realizados en España, existe evidencia de que la esquizofrenia se asocia precozmente a una importante carga de comorbilidad física que se correlaciona con la mortalidad y que aumenta significativamente con la edad. El exceso de morbilidad está asociado a ciertos grupos de patologías (56, 66).

Por el contrario, no se encuentra asociación significativa entre el las enfermedades médicas y la edad de inicio de la esquizofrenia u otros TMG ni entre las enfermedades somáticas y el número de ingresos hospitalarios en el último año. Este resultado es similar a los obtenidos por diferentes estudios, como el realizado por Kato et al  y Hagg et al en pacientes con esquizofrenia (358, 360).

Con respecto a las variables analíticas, se ha realizado una asociación entre los valores de colesterol y triglicéridos y las principales enfermedades mentales de nuestro estudio y se observa que los pacientes con esquizofrenia paranoide del estudio tienen hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, siendo esta diferencia estadísticamente significativa en ambos casos. Lo que supone un incremento del 20% a padecer dislipemia con respecto a la población general. Estos datos coinciden con los estudios de Foguet et al y el estudio de  Guallar-Castillón et al, realizado un año antes, en los cuales afirman que los pacientes con esquizofrenia  tienen un mayor riesgo de presentar FRCV y los datos obtenidos por ellos sobre dislipemia para población esquizofrénica son  de  hipercolesterolemia 66% e hipertrigliceridemia 26% (114, 186).

A su vez, en nuestro estudio, los pacientes con trastorno esquizoafectivo padecen hipertrigliceridemia el 83,3%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, y tienen un riesgo de 6,1 veces mayor de tener hipertrigliceridemia que el resto de la población. No pudiendo ser comparados nuestros datos con la bibliografía actual, ya que no hemos encontrando ninguna referencia específicas de pacientes con el diagnóstico específico de trastorno esquizoafectivo y su relación con la dislipemia, pero sí compararemos los datos a continuación con los diferentes trabajos con pacientes TMG al hablar de pacientes con esquizofrenia paranoide.

No obstante, aunque los resultados de los diferentes estudios realizados en pacientes esquizofrénicos muestran una gran disparidad en los valores de la hipertrigliceridemia, nuestros resultados se asemejan a trabajos europeos como apunta Guallar-Castillón et al (186).

Probablemente la heterogeneidad encontrada por los distintos estudios en el perfil lipídico de los esquizofrénicos se vea influenciada por la edad, la raza, la dieta, el ejercicio y la medicación. Ya que existen estudios que asocian el tratamiento antipsicótico a alteraciones del perfil lipídico, sobre todo hipertrigliceridemia y disminución del HDL (356, 357).

Con respecto a los pacientes con trastorno bipolar, en nuestro trabajo, padecen hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, sin ser estos resultados estadísticamente significativos. Los datos relativos a las dislipemias en pacientes con trastorno bipolar son muy variables y poco sólidos.

Con respecto a procesos infecciosos, encontramos una prevalencia en pacientes con VHB del 1,18 % de la muestra estudiada, datos más bajos que los encontrados en la bibliografía (273). Cabe presumir que pudiera ser que los pacientes de nuestro trabajo tienen un seguimiento regular a la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental, en el que se imparten talleres de psicoeducación y sexualidad, con el fin de prevenir enfermedades.

En el estudio se constata una prevalencia de VHC del 5,9 %. En un estudio actual en la población de EEUU padecía VHC el 8,1% de los pacientes con trastorno bipolar, 7,1% de los pacientes con esquizofrenia frente a un 2,5% de los pacientes sin enfermedad mental (261). Una posibilidad de nuestros datos de prevalencia es porque estos resultados son con población de EEUU cuya prevalencia de VHC en población general es mayor que en España. Además como hemos nombrado anteriormente, debemos tener en consideración la labor educativa en el dispositivo en el que se realiza el estudio.

Los datos de nuestro estudio con respecto a la prevalencia de VIH es del 1,2%. Datos que coinciden con la literatura, como en el estudio Filadelfia donde prevalencia de infección por el VIH era del 1,8% en los pacientes con enfermedad mental, frente a un 0,6% en los que no la padecía. En los pacientes con esquizofrenia la probabilidad de padecer VIH era 1,5 veces mayor (276). Otro estudio con datos similares de prevalencia se realizó en ciudades más pequeña o zona rurales (como en nuestro trabajo) destacando una prevalencia de VIH 1,7% (277).

Un estudio reciente afirma que los trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresión mayor y trastorno psicótico no especificado presentan una tasa mayor de riesgo y mayor prevalencia para VIH, VHV y VHB que el resto de la población (274).

Respecto al tratamiento psicofarmacológico sí encontramos en nuestro trabajo una asociación estadísticamente significativa entre la toma de antipsicóticos atípicos,  clozapina y el padecimiento de patología cardiovascular o endocrina. También es significativa la asociación entre la toma de benzodiacepinas y patología cardiovascular. Con respecto al resto de los psicofármacos, las diferencias encontradas no resultaron significativas.

Esto puede ser debido al tratamiento farmacológico (utilización de fármacos asociados al aumento de peso, sedación), factores nutricionales y estilo de vida (consumo excesivo de carbohidratos e inactividad física).

Como mencionamos anteriormente al hablar del síndrome metabólico existen evidencias de la relación del tratamiento antipsicótico con la mayoría de los componentes del síndrome metabólico, lo que incluye la patología cardiovascular y endocrino-metabólica (354, 355).

Con respecto a la patología cardiovascular, recordemos que en nuestro trabajo ha sido estadísticamente significativo la relación de antipsicóticos atípicos, clozapina con la patología cardiovascular y se obtuvo un riesgo de un 10% más de padecer enfermedades cardiovasculares con respecto a la población general.

También se sabe que el uso de los antipsicóticos atípicos se asocia a la aparición de intolerancia a la glucosa, a la diabetes de novo, a la descompensación de una diabetes preexistente o a la cetoacidosis diabética, siendo la clozapina y la olanzapina los fármacos con más frecuencia implicados (175, 176).  Coincidiendo estos datos de los estudios de  Henderson et al y Bergman et al, con los de nuestro trabajo, en los que aparece una diferencia estadísticamente significativa al relacionar los antipsicóticos atípicos con la patología endocrina. En nuestro estudio tuvimos una prevalencia de diabetes del 5,8%, datos similares a los encontrados en la literatura, como en el trabajo sobre pacientes esquizofrénicos realizado por  Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (66).

En general, la evidencia es clara de que el uso de antipsicóticos es asocia con un mayor riesgo de diabetes, pero este riesgo es pequeño en comparación con otros factores de riesgo  diabéticos. La evidencia entre diferentes antipsicóticos es menos concluyente. Es probable que un aumento de peso conduzca a la obesidad durante un período prolongado de tratamiento, y este puede contribuir al desarrollo de la diabetes, como objetivan los trabajos de Osborn et al y Scheen et al (181, 182).

El aumento de peso durante el tratamiento agudo y de mantenimiento de los TMG es un efecto de los antipsicóticos que suceden entre 15-72% de los pacientes según publicó   Allison et al en su trabajo (162). En nuestro trabajo, aparecieron datos significativos en la relación de la toma de antipsicotícos con la patología endocrino-metabólica, al igual que en diferentes trabajos. Aunque existe una marcada diferencia en el riesgo de aumento de peso entre los diferentes fármacos antipsicóticos. Un meta-análisis de Simon et al mostró que después de 10 semanas de tratamiento, la ganancia de peso fue mayor con clozapina (4,45 kg). Esta jerarquía de riesgo de aumento de peso se ha confirmado en importantes trabajos (163). Estos datos coinciden con nuestro trabajo, los pacientes que toman clozapina padecen patología endocrinológica el 75,1% de nuestra muestra, siendo esta asociación también estadísticamente significativa. Supone un riesgo de 1,6 veces mayor frente a la población general.

Con la clozapina también se relaciona, además de ser el fármaco que más peso aumenta, la dislipemia, ya que la asociación americana para la diabetes, la asociación americana de psiquiatría, la asociación americana de endocrinólogos clínicos y la asociación norteamericana para el estudio de la obesidad en su consenso sobre los antipsicóticos, la obesidad y la diabetes clasifican los efectos de los antipsicóticos atípicos sobre el perfil lipídico, indicando en primera posición la clozapina y después la olanzapina (antipsicótico atípico) (189, 164). Estos datos coinciden con nuestra trabajo, el 81,5% de los pacientes que siguen tratamiento con clozapina padecen patología cardiovascular, siendo estadísticamente significativa. Lo que supone un riesgo de casi dos veces más de padecer patología cardiovascular los pacientes que toman este fármaco frente los que no lo toman.

En nuestro trabajo, también fue elevado el consumo de benzodiacepinas, 65,9%,  siendo significativa la asociación entre la toma de benzodiacepinas y patología cardiovascular. Lo supone un riesgo de 5% más de sufrir patología cardiovascular frente a la población general. Asimismo, estos datos coinciden con el estudio de  Henderson et al, en el que decía que las benzodiacepinas también se asocian de forma significativa a la obesidad abdominal, pero no podemos descartar, al no estar el estudio diseñado para tal fin, que el tratamiento antipsicótico actúe como factor de confusión, ya que la gran mayoría de los pacientes que toman benzodiacepinas también toman antipsicóticos (15). También puede influir la vida sedentaria de nuestro pacientes, con infactividad física y un estilo de vida poco saludable, junto con mala alimentación, relacionado con comidas ricas en grasas y bebidas psicoestimulantes y carbohidratadas.

Encontramos una asociación estadísticamente significativa entre aquellos pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares y endocrinas y los que tiene puntuaciones alta en las escalas de funcionamiento WHO/DAS y HONOS.

Existen pocos estudios que analicen la calidad de vida respecto a los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con TMG. Un estudio que agrupaba 16 trabajos y 3.936 pacientes mostró que las personas con trastorno del estado de ánimo también obtenían puntuaciones más desfavorables en calidad de vida respecto a pacientes con esquizofrenia (118).

Hoy en día, los resultados de los estudios publicados en relación con el binomio calidad de vida y esquizofrenia aportan la siguiente información: la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos es peor que la de la población general (350). A mayor tiempo de evolución de la enfermedad, hay peor calidad de vida y por tanto, peor funcionamiento (352).

            A nivel psicopatológico, la sintomatología negativa se correlaciona inversamente con la calidad de vida. Los pacientes integrados en la comunidad refieren mejor calidad de vida que los institucionalizados y por último, la combinación de tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico mejora la calidad de vida (352, 353).

Por lo que nuestro resultados concuerdan con los obtenidos en la bibliografía, aunque nosotros realizamos también la estimación del riesgo en la asociación “funcionamiento de los pacientes” y enfermedades médicas, y sobre esto no hemos encontrados datos específicos en la literatura.

Nuestras futuras líneas de investigación derivadas de esta Tesis Doctoral, plantean detectar la población con mayor riesgo de enfermedades somáticas, en la que es prioritaria la adopción de medidas preventivas, así como determinar la evolución en el tiempo de los factores de riesgo y la morbimortalidad que generan en estos pacientes. En esta línea, la población con TMG es especialmente interesante por la previsible alta prevalencia de algunos de los factores de riesgo modificables, su alta morbimortalidad y por el beneficio que supondría para estos pacientes la aplicación de estrategias de prevención.