CARACTERIZACIÓN Y EVALUACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN Y GESTIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA

 Julio Mario Orozco Africano
 Luis Orlando Ortiz Ibañez

Levantamiento del perfil del Modelo Organizacional


Mapa de Procesos encontrado


La empresa no cuenta con un mapa de procesos formalmente establecido por los órganos de gobierno, por tanto se hizo necesario levantar uno que sirviera como línea de base y referente de evaluación, de acuerdo a la auditoría realizada al componente organizacional  observado por los investigadores.
Para esta labor básicamente hemos considerado la estructura genérica que convencionalmente se utiliza para el diseño de los mapas de procesos, seguidamente tratamos de agrupar los procesos naturales que esta administración ha venido desarrollando sin que se tenga ningún tipo de normalización o documentación. En consecuencia aunque no tengan el rigor técnico, son muy útiles para que podamos empezar a imaginarnos el modelo de gestión y administración de las operaciones de la empresa.


Como resultado, el mapa levantado nos muestra una estructura de procesos básica orientada a la administración operativa, lo cual ha sido determinante para caracterizar a la organización como una empresa esencialmente asistencialista.
El proceso de gestión gerencial está representado por la actividad corporativa documentada en las actas de junta directiva ya que no se encontró ninguna evidencia del trabajo en equipo mediante actas de comités de gerencia o comités técnicos. En este sentido el estilo de dirección se traduce en una línea directamente operativa que recibe direccionamiento de la Junta Directiva, no obstante la retroalimentación contenida en las actas auditadas no corresponden en su esencia a muchas de las decisiones que tomaba la Dirección general.


De otro lado en este mismo nivel encontramos un proceso de gestión de la calidad que se ha implementado con un nivel aceptable de avance, documentado y normalizado, con herramientas técnicas y un seguimiento contenido en actas de trabajo que lleva organizadamente la coordinadora del área.
Los procesos de apoyo son los más débiles y de mayor riesgo operativo observado, lo anterior se rarifica al constatar el estado de contratación de los servicios generales y el manejo de los recursos humanos. En el proceso que señalamos como administración de servicios generales, encontramos tres coordinadores de áreas que dependían directamente de la Dirección (recursos humanos, tesorería y contabilidad) se encontró un contrato de prestación de servicios para la coordinación de servicios  generales hospitalarios encargados de coordinar a un equipo contratado de técnicos electricistas, albañiles y toderos a los que se les pagaban 12 millones de pesos mensuales sin tener ningún plan de trabajo. Por el contrario los servicios contratados de aseo, mantenimiento biomédico, vigilancia, aseo, cafetería, entre otros, se encontraban acéfalos y sin ningún tipo de vigilancia e interventoría. La importancia de este proceso se traduce en el valor que agregan en la organización y prestación de los servicios médicos, además de los costos que este equipo representa del presupuesto de la empresa.


La gestión de los insumos es el proceso que representa las compras medicamentos e insumos medico quirúrgicos, hace las veces de jefe de compras, almacén y farmacia. Sobre este proceso encontramos que a pesar de no estar normalizado, se evalúa favorablemente su gestión organizada y control de inventarios adecuado, sus fallas más significativas se observaron en la falta de evaluación y control de un proceso que tiene la responsabilidad de la asignación de unos 3.096 millones de pesos al año que equivalen al 16% de los ingresos de la empresa.


De los procesos misionales es muy poco lo que podemos destacar dado el enfoque asistencialista que estos presentan, el criterio básico, muy de la mano al corte social y filosofía de la empresa, se organizan para satisfacer con la mayor oportunidad y calidad una demanda de servicios especializados.


Lo que se observa en términos generales es el gran esfuerzo que hace la institución por mantener una oferta de servicios enfocada en la necesidad del paciente sin tener en cuenta unos procesos de planeación que equilibren la necesidad del mercado con la disponibilidad de los recursos de la empresa y la rentabilidad de los servicios, de tal manera que muchos servicios ofrecidos no son autosuficientes por las condiciones en la que se encuentran contratados. 


Estructura Organizacional encontrada


Igualmente ante la carencia de una estructura organizacional definida y aprobada por la junta directiva ha sido necesario levantar la estructura organizacional del modelo de operación actual que a continuación mostramos:


Aunque en apariencias la estructura organizacional parece sencilla en la realidad la ausencia de los procesos de planeación, dirección administrativa y evaluación y control de la gestión y los recursos hacen de la actual operación una gestión de muy alto riesgo, con una gran carga operativa sobre la dirección, que asume un rol de administrador y no de gerente, por lo que la Junta directiva tuvo que asumir algunos procesos de planeación estratégica.


El levantamiento de esta estructura organizacional, una vez identificado el mapa de procesos actual, nos permite gráficamente hacernos una idea general del modelo de gestión del hospital. Vemos por ejemplo una relación desequilibrada entre la Gerencia y las áreas de apoyo administrativa y financiera respecto a la de servicios, al igual que se observa una desconexión de responsabilidad y control entre los coordinadores de áreas y los contratistas, proveedores y servicios tercerizados donde se concentra el 12% del presupuesto anual de la empresa esto es unos 187 millones de pesos mensuales y 2.250 millones año para el caso del área de servicios médicos tercerizados.


Para el caso del área de servicios administrativos tercerizados, la responsabilidad dispersa y la falta de control directo se refleja en contratos que comprometen recursos financieros de más de 4.138 millones de pesos anuales que representan el 22% del presupuesto.


De tal manera que al mirar integralmente el modelo de gestión observamos que la falta de evaluación y control sobre los servicios de apoyo, tanto de logística hospitalaria como de servicios de salud, ponen en riesgo la asignación de 6.388 millones de pesos en el año o lo que es lo mismo el 33% del presupuesto total de ingresos de la institución.


Organigrama levantado del actual modelo de operación
En el desarrollo de la auditoría de campo y revisando los documentos institucionales suministrados por la oficina de calidad y epidemiologia, se pudo encontrar en el portafolio de servicios una figura con rasgos de estructura organizacional y organigrama a la vez, que a continuación hemos adjuntado al análisis.


Para seguir profundizando en el análisis y evaluación del modelo de gestión y llegar al modelo de operación de la empresa es muy importante llegar hasta el organigrama general de la institución, este grafico organizacional se convierte en nuestro estudio en el punto de inflexión desde donde podemos adentrarnos hacia la especificidad operacional.


Curiosamente encontramos un organigrama institucionalizado a través de algunos documentos como el portafolio de servicios y diagnostico institucional, sin embargo cuando lo confrontamos con la operación diaria de la empresa se notaron diferencias significativas que nos llevó a la necesidad de levantar el plano organizacional para efectos más técnicos.
En la práctica este organigrama no se encuentra debidamente aprobado por la junta directiva según la revisión de las actas de los últimos tres años de actividad, de otro lado nos encontramos que no corresponde a la realidad de la institución, observamos por ejemplo que en la actualidad no existe la Subdirección Administrativa, de igual forma no existen los procesos de presupuesto, costos, información y análisis ni mucho menos de control interno.


Al levantar la estructura operativa de la empresa de acuerdo a los procesos que se manejan y los cargos y trabajadores activos de la institución nos encontramos con el siguiente organigrama.


Se puede apreciar claramente que la Dirección asume una gran carga operativa frente a la ausencia de un Subdirector Administrativo, de manera que recibe el reporte directo de las coordinaciones de las siete áreas que funcionan en la actualidad como procesos de apoyo, adicionalmente asume la interventoría y supervisión de todos los contratos de servicios generales, a saber; Aseo, Vigilancia, mantenimiento, restaurante, cafetería y lavandería.


Identificación y clasificación de los actuales niveles de gestión
Para continuar con el análisis es preciso recordar que la empresa no cuenta con un modelo de gestión definido, de manera que no aplica ningún esquema clásico funcional, mucho menos uno por procesos, no obstante hemos tratado de encuadrar el modelo encontrado en este último con el fin de construir un punto de referencia que refleje una aproximación a la forma de dirección implementada.
Este último punto es trascendental para poder aproximarnos a la evaluación de la operación institucional.


En esta caracterización se ha querido graficar la relación de los diferentes roles y niveles de gestión que en la actualidad se encuentran funcionando en la empresa, la ausencia de un nivel táctico se encuentra implícito tanto en el mapa de procesos como en la estructura organizacional.


La característica relevante del modelo de dirección encontrado deja ver el grado de compromiso operativo que asume el Director al involucrarse en todos los niveles de gestión, los cuales, finalmente desplazan al nivel táctico y desaparece el proceso de planeación y control.


Cuando el director asume muchos procesos operativos, ante la ausencia de un subdirector administrativo y financiero, pierde la visión estratégica y se pierde en la operación del día a día. En el desarrollo de la auditoria de campo en cada una de las áreas se hallo evidencia de las decisiones temporales de tipo administrativo y financiero que se convirtieron en costumbres, muy a pesar que significaron para la empresa la solución de problemas coyunturales, con el pasar del tiempo y sin la corrección ni el apoyo de la revisoría fiscal, magnificaron su impacto y se convirtieron en riesgos legales, laborales y cuantiosos costos financieros que afectan la operación y comprometen severamente la viabilidad de la institución como se verá más adelante en detalle.


Descripción  de la Edificación


Antes de adentrarnos en el análisis y evaluación del modelo operativo, vamos a proceder al conocimiento de la planta física y características espaciales de la infraestructura de la edificación.


Este análisis previo es de gran significancia en razón de la importancia que  los espacios hospitalarios tienen en la gerencia moderna. El objetivo de este ítem es sensibilizar a los directivos y gerentes de hospitales sobre la necesidad de reconsiderar los usos eficientes de los espacios utilizados y disponibles, en función de la proyección del desarrollo misional y la relación de productividad que estos representan para la gestión de los recursos y viabilidad financiera.
El hospital infantil Napoleón Franco Pareja es edificación de dos plantas en usos parciales, que está localizada en el barrio Bruselas, sector residencial  de la ciudad de Cartagena, cuenta con todos los servicios públicos, las calles principales están en muy buen estado de pavimentación, sin embargo las calles secundarias aledañas se encuentran en muy mal estado y no permiten el acceso vehicular, lo cual proyecta el desarrollo comercial de la empresa casi que en un solo sentido.


El terreno es de forma geométrica irregular, muchas de las irregularidades impiden en el corto plazo la posibilidad del crecimiento físico, y en cuyo caso las inversiones en rellenos, muros de contención y bases estructurales, serian de un altísimo costo.


La base espacial construible tiene frente sobre tres calles, ocupando una manzana completa; su relieve es ondulado, con diferentes cotas de nivel tal como comentamos  anteriormente; actualmente se encuentra ocupado en más de un 50% lo que permite proyectar un uso futuro del 30% para dar cumplimiento a las normas ambientales y de construcciones hospitalarias.


La construcción tiene una edad de más de 60 años, la cual ha venido siendo reparada, mientras que se aprecian otras zonas  de una sola planta que han sido construidas recientemente.
En la segunda planta además existe un área destinada para las habitaciones de la Hermanas Franciscanas, y una capilla. Existe una construcción reciente realizada sobre el ala derecha en la cual se ubica hoy la sección de consulta general y conformada por 10 consultorios y dos salas de espera; esta construcción cuenta con acabados se buena calidad pero le falta mantenimiento.


Características Generales del inmueble


Para describir las características generales del inmueble iniciaremos por el análisis de su tenencia legal que según consta en la escritura pública No. 1.028 de Septiembre 23 de 1948, Notaria Segunda de Cartagena, estableció un área total del terreno de 9.839 metros cuadrados.


A continuación podemos apreciar el plano arquitectónico más recientemente levantado de la institución con la distribución general de sus áreas y ambientes, de aquí partiremos para llegar al análisis descriptivo y detallado de los usos de cada una de las áreas expresadas en metros cuadrados.


Hemos utilizado los planos arquitectónicos institucionales levantados oficialmente por la asesora de infraestructura de la empresa, a los cuales hemos aplicado la escala para calcular cada uno de los ambientes y usos de los espacios físicos del hospital, lo anterior con el fin de recrear desde lo general hasta lo particular la disposición y planificación de la infraestructura física con fines misionales, a partir de dicho análisis comenzaremos a determinar el grado de eficiencia del modelo de operación de los servicios de salud.


En detalle podemos observar que existen unos 33 ambientes utilizados para la prestación de los servicios, las actividades administrativas, las áreas de circulación, servicios generales y zonas verdes entre otras.


Se han identificados 33 ambientes que ocupan un área total de 4.162 metros cuadrados que corresponden al 42% del área total del terreno según consta en las escrituras originales del hospital.


De otra parte al comparar los ingresos totales del hospital y la UCI generados según los estados financieros del 2009, los cuales fueron de 16.516 millones de pesos, tenemos que cada metro cuadrado de uso actual en la operación del hospital generan en promedio unos 3.968 mil pesos.


No obstante se observa que los espacios de mayor tamaño por ambiente individual, son los patios internos usados como zonas de transito, verdes y de circulación así como los parqueaderos, llama la atención que el ambiente consolidado de mayor espacio en uso es el de la UCI que representa el 13% del total construido.


Finalmente al calcular el número de trabajadores por metro cuadrado de área destinada específicamente a la administración, prestación y gestión de los servicios, tenemos que existe una relación de 9.9 trabajadores por metro cuadrado. Una vez realizado este análisis estamos listos para seguir evaluando en mayor profundidad el modelo de operación de la empresa.

Condiciones físicas y valor comercial del inmueble
Según consta en el único avalúo comercial realizado en el año 2005 por la empresa especializada Araujo y Segovia, las medidas tomadas del plano arquitectónico del edificio señalan una construcción de 3.400 metros cuadrados, de los cuales se aprecian en la primera planta 2.750 metros cuadrados, y en la segunda planta  650 metros cuadrados.


La firma avaluadora considera que las condiciones generales de la edificación están en un buen estado de conservación, apreciándose algunas construcciones con menos de 10 años de antigüedad, así mismo estiman una vida útil de la edificación de unos 30 años. El avalúo comercial de la edificación se proyecta para el presente año en las suma de 4.780 millones de pesos sin incluir los activos que representan el equipamiento biomédico, equipo de computo y los muebles y enseres.


Es importante resaltar que el valor presentado es solo una referencia comercial que nos permite tener una idea del costo a la fecha del metro cuadrado del lote y de la edificación así:
Valor del metro cuadrado bruto (lote):    $485.821.000.-
Valor del metro cuadrado en uso:    $1.148.000.-
Valor del metro cuadrado hospitalario:   $ 1.644.000.-
El presente ejercicio permite conocer el valor aproximado del metro cuadrado hospitalario ya que se debe tener claro que este tipo de instituciones por sus condiciones especiales entre las que se encuentran el uso del suelo autorizado para la construcción de este tipo de entidades, el cumplimiento de normas técnicas para la habilitación de los servicios y la antigüedad de la misma edificación que le da unas propiedades y condiciones excepcionales, tienen una forma de avaluarse diferente a una edificación de tipo residencial. La recomendación es actualizar este valor con la ayuda de un perito experto ya que consideramos que el avalúo actual está muy por debajo de su precio real.


Análisis del Portafolio de servicios actual


Al empezar el análisis de la operación de servicios médicos como objeto social y corazón misional del hospital se pretende lograr comprender el nivel de planeación y organización de los recursos y procesos dispuestos en la empresa para satisfacer las necesidades de sus clientes y pacientes.


Para este propósito hemos auditado el área de servicios en cabeza de la subdirección científica y ha sido necesario, simultáneamente, abordar el área de calidad. Lo anterior obedeció a que no existe un modelo de atención formal documentado como guía técnica que describa las políticas de atención, la forma de la organización y mucho menos los criterios de programación y prestación.


Ante esta primera gran dificultad encontramos ha sido el área de calidad y epidemiologia, quien en cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de la calidad, tiene y mantiene algunos elementos técnicos documentados en donde podemos tener las líneas de referencias para entender la organización y operación de los servicios.


Pudimos encontrar la versión cero (0.0) del año 2009 de los siguientes documentos institucionales:


El manual del sistema de referencia y contra referencia,
El Plan de Auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC con sus anexos técnicos o planes de mejoramiento del año 2009

Al constatar la utilización y aplicación técnica de los elementos del sistema de calidad hemos encontrado que en su gran mayoría se desconoce por el personal de servicios, inclusive el manual de procesos no se ha implementado.

De otro lado en el desarrollo de la auditoria no se encontraron ni el Modelo Atención Institucional, ni el manual del usuario ni el reglamento de servicios del hospital, la empresa no cuenta con un Brochure que refleje para efectos de mercadeo y promoción de su objeto misional, los servicios de salud que actualmente tiene habilitados como hospital de mediana y alta complejidad. Se pudo encontrar un documento en medio magnético con una información muy general de la capacidad instalada y descripción general de los servicios el cual hemos tomado como punto de referencia para constatar y evaluar cada uno de los servicios.

Encontramos en la revisión de la resolución de habilitación que esta se encontraba desactualizada y por tal motivo se concluye que se están ofreciendo y vendiendo servicios no autorizados como es el caso de imagenología, exámenes diagnósticos cardiológicos, así mismo se encontraron servicios habilitados que no forman parte siquiera de la especialidad del hospital como los gineco-obstetricos.

Otro aspecto importante por resaltar es la forma como la empresa garantiza la provisión de los servicios médicos especializados, en su gran mayoría los especialistas se encuentran vinculados por contratos atípicos como es costumbre en el sector, contratos que combinan el pago o reconocimiento de honorarios por producción o participación al mismo tiempo que se contratan horas de atención. La importancia de resaltar este hallazgo radica en la necesidad de comparar los niveles de seguridad y disponibilidad del recurso humano que la empresa ofrece en relación con uno de los estándares de habilitación de los servicios de salud que obliga a los prestadores a tener personal directamente contratado.


Consulta Externa


La empresa cuenta con 10 consultorios médicos que funcionan 10 horas de lunes a viernes en horarios de 7 de la mañana a 4 de la tarde.


Los consultorios habilitados ofrecen la disponibilidad de 500 horas semanales en las siguientes especialidades que se detallan en la tabla Nº 2 donde apreciamos la programación de cada una de las especialidades por consultorios.
La inspección a la infraestructura física de los consultorios médicos donde se presta el servicio de consulta externa encontramos que estos muestran señales recientes de intervención para dar cumplimiento a las normas de habilitación, no obstante todavía se hace necesario mejorar las condiciones generales de algunos consultorios como el destinado a urología y las zonas de espera de los pacientes y sus familiares, áreas que deben tener en cuenta que por los problemas de oportunidad tienen una congestión permanente y los niños no tienen condiciones adecuadas para desarrollar actividades que les permitan distraerse mientras esperan el turno de atención.


Al realizar el análisis de la capacidad productiva del servicio de consulta externa se encontraron dos situaciones preocupantes, la primera tiene que ver con la forma como se están programando la atención del servicios y las especialidades, donde se observa una disminución significativa de las especialidades pediátricas que son la razón de ser del hospital, mientras que hay un incremento de actividades como fisioterapia, psicología y trabajo social. De otro lado tenemos una capacidad ociosa que sobrepasa las 130 horas semanales lo que significa en términos porcentuales más de un 30% de la capacidad instalada.


Si tenemos en cuenta que los servicios hospitalarios, diagnósticos y quirúrgicos se nutren en gran medida de la consulta externa, el indicador de correlación en la producción interna del hospital tiende a disminuir la demanda inducida propia y quedar en manos de las remisiones externas lo que a todas luces ratifica el enfoque asistencialista del modelo de atención ya comentado anteriormente así como la falta de mayores herramientas técnicas para la gestión de los servicios en función de la productividad hospitalaria y auto sostenibilidad.


Una de las principales causas de esta situación es atribuida a la falta de oportunidad en los pagos a los profesionales médicos especialistas, unido al déficit de pediatras y subespecialistas de la ciudad, razones que en gran medida son validas aunque no las causas determinantes de la situación encontrada.


Servicios de Urgencias


Los servicios de urgencias son prestados las 24 horas del día todos los días del año, este servicio cuenta con médicos pediatras en varios turnos que coordinan a todo el equipo de residentes de pediatría, y estudiantes de medicina que apoya la actividad diaria.


De acuerdo a las temporadas del año y la demanda de servicios, la cual depende en gran medida de las épocas de lluvia así como las actividades sociales y culturales de la ciudad. Para atender la demanda de servicios se cuenta escasamente con dos consultorios pediátricos y un escritorio donde se hacen labores de triage.


Las características de la infraestructura física del área no cumple con ninguno de los criterios técnicos para la prestación de los servicios según la norma de habilitación, de otra parte al comparar la demanda potencial de servicios de la ciudad frente a la oferta especializada, nos encontraremos siempre con que el hospital asume la carga y responsabilidad del 75% de la resolución clínica de toda la población en los estratos 1, 2 y 3.


Esta gran debilidad del servicio asociada al déficit de atención y resolución del primer nivel de atención de la ciudad generan grandes dificultades internas con un gran riesgo en los procesos del hospital que sume un costo social y político demasiado alto cuando llegan pacientes remitidos demasiado complicados por los que no se puede hacer mucho. No obstante esta anotación debemos anotar la importancia de este servicio para la ciudad al precisar que si la urgencia no existiera o cerrara sus puertas los niveles de mortalidad en la ciudad se dispararían en unos 30 fallecimientos mes.


En resumen podemos afirmar que las condiciones técnicas de prestación de los servicios observan grandes deficiencias de estructura para cumplir con los requisitos de habilitación, situación que puede conllevar al cierre de este servicio.


Servicios Quirúrgicos


La oferta de los servicios quirúrgicos del hospital se capitaliza mediante la habilitación de dos salas de cirugías que se encuentran debidamente equipadas para funcionar 12 y 24 horas diarias.


Se cuenta con una sala de cirugía de buen tamaño que se utiliza para la programación de los procedimientos de mayor complejidad, así como los eventos de urgencias, la segunda sala de cirugía es de menor tamaño y básicamente se utiliza como una sala auxiliar en donde se realizan procedimientos de menor riesgo y complejidad.


La capacidad de producción de los servicios de cirugía del hospital de acuerdo a los tiempos quirúrgicos de sus procedimientos más frecuentes oscila entre 350 y 400 eventos por mes.


En la actualidad este servicio está siendo explotado entre el 50% y el 60% de su capacidad de producción total, lo cual refleja un gran nivel de ineficiencia que debe ser considerado de la mano con el desempeño de la programación de los servicios y las fuentes de cirugías de consulta externa. Como veremos más adelante este factor es atribuido a la falta de direccionamiento de los servicios de consulta externa y la disminución de la oferta de las especialidades quirúrgicas, sin embrago consideramos que con una mejor planeación se podría incrementar la productividad del servicio. 

Servicios de Hospitalización

Uno de los servicios más importantes de un hospital es el de hospitalización, de hecho el tamaño de los hospitales se mide universalmente por el número de camas que maneja y ofrece a los pacientes. Dado el nivel de complejidad del hospital infantil Napoleón Franco Pareja, este servicio es uno de los servicios que mayores ingresos genera.

En la auditoria de la internación hospitalaria encontramos una oferta de 95 camas ubicadas en 6 pabellones y clasificadas por servicios según se muestra en la tabla siguiente, sin embargo anotamos que existen unas 110 camas que ante la demanda de servicios son utilizadas con este propósito.
Los servicios entre pabellones no tienen factores diferenciales en su estructura física que puedan ser considerables, el nivel y desarrollo tecnológico es muy escaso aunque se destaca la intención por mejorar la calidad de la estancia y el confort del paciente, en ese sentido, la empresa muestra adecuaciones realizadas en 3 de los 6 pabellones, y se encuentran en reparación 2 de estas. Esta situación ha sacado de servicio unas 22 camas que corresponden al 23% de la oferta total, lo cual se está reflejando en la venta de servicios y los niveles de ocupación de las demás salas.

En cuanto a la disponibilidad del recurso humano, anotamos un buen equipo de especialistas y subespecialistas que garantizan un sistema de integralidad en la atención del paciente hospitalizado mediante la variedad de interconsultas y valoraciones interdisciplinarias que diariamente ofrecen las salas.

Finalmente notamos que la facturación de los servicios de hospitalización básicamente es la de un hospital de mediana complejidad, muy a pesar de tener la posibilidad de habilitar algunos servicios de hospitalización subespecializados lo cual mejoraría sustancialmente la producción de ingresos de la empresa sin grandes inversiones.

La relación del número de trabajadores por camas habilitadas es uno de los indicadores de mayor peso al momento de medir el grado de eficiencia en la asignación de los recursos de allí que hemos querido realizar este ejercicio para comparar las medias locales y nacionales.

Observamos que de los 226 trabajadores del hospital 183 de ellos se encuentran relacionados directamente con la producción de los servicios y la atención de los pacientes como personal médico, especialistas, auxiliares y personal de apoyo, no se incluyen en este cuadro el personal utilizado por las empresas contratistas que suministran los servicios de imagenología, laboratorio y transporte. Este personal representa el 81% de todos los trabajadores activos.
Ahora bien si calculamos el número de trabajadores por camas obtenemos un promedio de 1,93, lo que da una relación de cerca de 2 trabajadores asistenciales por cama. Observamos que no existe un equilibrio adecuado frente a las medias nacionales o los estándares internacionales que para este tipo de especialidades señalan entre 3 y 4 trabajadores/cama dependiendo de la infraestructura física, capacidad tecnológica y modelo de atención.
En nuestro caso la disposición hospitalaria por pabellones y no habitaciones ofrece la posibilidad de operar el servicio con mayor flexibilidad, así mismo el tipo de pacientes que generalmente disponen de su padre o madre como acompañante ayudan en la labor, pero es recomendable levantar un estudio de carga y operación que permita proyectar el equilibrio correcto para garantizar la aplicación de los protocolos de atención con calidad y seguridad para los pacientes.

En la tabla Nº 6 vemos la relación de camas y de interconsultas por subespecialidad esperadas por año de acuerdo al equipo de profesionales médicos disponibles, observación que nos lleva a identificar una valiosa fortaleza con la cual se pudieran mejorar la calidad de la atención así como los niveles de producción y productividad del servicio.
Como una conclusión importante al análisis de este servicio destacamos que son realmente 95 las camas habilitadas como de hospitalización pediátrica, aunque existe recurso humano en 19 subespecialidades, lo cual le da a la institución un gran potencial para habilitar camas subespecializadas aprovechando que lo más costoso es precisamente el pago de los servicios profesionales.


Finalmente y para cerrar este servicio es preciso resaltar que la distribución dispersa de los pabellones puede ser utilizada para generar unos ambientes internos que permitan a los niños y sus familiares hacer más confortable la estancia hospitalaria como una gran ventaja competitiva que puede significar una estrategia del servicio.

Apoyo Diagnostico y Terapéutico

El modelo de tercerización de los servicios de apoyo inició hace unos 4 años en la empresa, época en la cual esta tendencia de operación de servicios cogió auge en el país en los hospitales públicos especialmente, bajo el argumento de la disminución de los costos administrativo ya que la carga prestacionales y la falta de control en los insumos se convertía en un verdadero dolor de cabeza de la administración.
Los servicios de apoyo diagnóstico son los de imagenología, laboratorio clínico y patología, al revisar el proceso de tercerización nos hemos encontrado que en la mayoría de los casos obedeció más a una estrategia de operación para garantizar los servicios por la falta de capacidad financiera y de inversión del hospital, así como la falta de los procesos de control. El otro aspecto dentro de este mismo componente estratégico significó la posibilidad de liberar la carga laboral de los trabajadores del laboratorio, servicios que bajo esta modalidad ha mostrado buenos resultados y eficiencia.
Comenzaremos el análisis por los servicios de imagenología con la ayuda de la tabla N° 7 donde observamos la disposición y programación del servicio, cabe anotar que la programación del horario de atención es de 12 horas, pero la disponibilidad del servicio se garantiza 24 horas para apoyar la urgencia y la UCI.
Este servicio  se encuentra tercerizado con Paramédicos SA. Este contrato se analiza técnicamente y se evalúa su conveniencia financiera en los capítulos más adelante.
Para el caso de los servicios de laboratorio clínico especializado, nos apoyaremos en la tabla N° 8 que mostramos a continuación.
Este servicio tiene las mismas características del de imagenología que se presta dentro de la empresa y según una participación de la facturación, se garantiza con personal propio las 24 horas del día y apoya los servicios de hospitalización, urgencias y UCI.
A manera de conclusión en estos dos importantes servicios tercerizados se propone evaluar el modelo de operación teniendo en cuenta las nuevas tendencias de gestión de servicios, los costos de los insumos y las condiciones primarias de los contratos ya que al parecer se están cargando gastos administrativos como arriendos, servicios públicos, vigilancia y hasta algún personal de apoyo que no estaba previsto inicialmente.
Hoy día tenemos en el mercado de los insumos de salud muchas posibilidades de conseguir equipos biomédicos de alta tecnología a modo de leasing con los laboratorios y los mismos proveedores, situación que puede conllevar a replantear el actual modelo y mejorar la participación del hospital en la venta de servicios.
De manera que es muy importante que la empresa realice oportunamente un estudio técnico para determinar las próximas condiciones de continuidad de los contratos y evaluar la posibilidad misma de asumir, si no toda la operación, la administración directa del servicio como quiera que en ultimas es el hospital quien tiene los servicios habilitados y es el dueño de los pacientes y contratos con los aseguradores.
Otros servicios de apoyo terapéutico disponibles en el HINFP son los de fisioterapia, terapia del lenguaje y terapia respiratoria. Estos son de una gran importancia relevante que describimos a continuación.
En este cuadro básico hemos querido representar la disponibilidad de los servicios de apoyo terapéutico, señalando el gran incremento de horas a la semana que se observó en el último año, especialmente para los servicios de psicología y terapia física.
La gran actividad social de la institución y las condiciones culturales de nuestra población, le han ido mostrando al hospital la necesidad de organizar una unidad de rehabilitación integral, lo anterior se sustenta en la cantidad de casos documentados de violencia intrafamiliar, maltrato infantil, el aumento de la patologías asociadas al trauma en menores adolecentes y conductas socioculturales que terminan en problemas sociales y de salud pública como las enfermedades infecciosas, de transmisión sexual y consumo de sustancias psicoactivas.
Sin lugar a dudas e

sta es una de las proyecciones de mayor potencialidad social y económica de la empresa en el futuro próximo.


Cuidados críticos


En alianza con la fundación UCI Doña Pilar empresa que forma parte del hospital  se tienen disponibles los servicios de cuidados críticos, cuyo objetivo es ampliar la cobertura en el tercer y cuarto nivel de complejidad, mejorando ostensiblemente la capacidad resolutiva de la institución en la localidad de Cartagena, ofreciendo la oportunidad de disminuir los índices de mortalidad infantil.
Actualmente el Hospital Infantil cuenta con seis (6) camas de cuidados intensivos pediátricos, ocho (8) camas neonatales y cuatro (4) camas de cuidados intermedios.
La tabla N° 9 nos ilustra sobre la capacidad instalada de los servicios críticos, para facilitar el análisis se introdujo la columna EM que representa el cálculo de la estancia media de los pacientes por cada uno de los tipos de camas.
Las estadísticas recogidas en la unidad administrativa de la UCI nos muestran una estancia media más alta en la unidad de cuidados intensivos neonatales, le sigue la unidad de cuidados intermedio uci pediátrica.
Sobre la productividad en esta unidad de servicios la empresa no tiene ningún registro ni ha sido posible estimarlos ya que la contabilidad no tiene las subcuentas clasificadas adecuadamente, además las pruebas que realizamos reflejan registros que cargan servicios de la urgencia, la hospitalización y de cirugía inclusive.


Alrededor de estos servicios destacamos la potencialidad de crecer y ampliarse en el futuro sin grandes inversiones, esta reflexión la exponemos por la  necesidad que el mercado de la salud tiene de camas de UCI, lo cual hace que este servicio sea potencialmente la mayor fuente de ingresos del hospital en el corto plazo.


La infraestructura operativa de este servicio todavía tiene muchas debilidades que corregir para cumplir con los estándares de equipamiento y calidad, otra debilidad es la falta de asistencia social y psicológica a los familiares de los pacientes al igual que la falta de espacios de espera. En ambos casos la solución no es muy costosa y puede representar un factor de apoyo y gran impacto a la hora de evaluar accesoriamente la calidad de los servicios. 

Análisis de la Gestión de Servicios y capacidad productiva.

En este ítem vamos a desarrollar con mayor profundidad el análisis de la prestación de los servicios como parte de la evaluación del modelo de operación del hospital.

El análisis de la gestión de servicios nos muestra de alguna manera la productividad de su capacidad instalada y nos sirve para ir construyendo evaluando el nivel de explotación de la infraestructura de servicios disponible y el nivel de eficiencia de su modelo de gestión de servicios.
La información que finalmente obtendremos nos dirá si la empresa tiene la posibilidad de mejorar su generación de ingresos a partir de su capacidad instalada actual, o lo que es lo mismo, está en condiciones de mejorar la generación de ingresos sin recurrir a nuevas inversiones o a la apertura de nuevos servicios.


A continuación presentamos la gestión de los servicios actuales teniendo como fuente de la información el informe de gestión de servicios de la Subdirección Científica, de las estadísticas de la operación y de los registros individuales de prestación de servicios RIPS.


Consulta Externa


La producción de la consulta externa de enero a junio de 2010 se encuentra consolidada en la tabla Nº 10 que a continuación analizamos.
Para facilitar el estudio y evaluar el impacto de este servicio se han presentado es un mismo cuadro la producción de la consulta programada y la consulta de urgencia, teniendo en cuenta que muchas consultas de urgencias son en realidad servicios de primer nivel de atención que en la mayoría de los casos ni siquiera se factura y por ende nos se cobra.
En la tabla observamos que la consulta programada con 19.875 citas médicas realizadas constituye el 74% de toda la actividad ambulatoria, mientras que urgencias representa el 26%.


La gran importancia de estos servicios estriba en que son la puerta de entrada de los servicios de hospitalización y cirugías, de manera que en la medida que la planeación, organización y gestión de estos sea adecuada, eficiente y alineada con las necesidades del mercado, la productividad de los servicios hospitalarios de mayor complejidad serán mucho más altos así como su contribución marginal al sistema de financiación.


Como primera gran conclusión de estos datos parciales tenemos que de continuar así las cosas tendríamos al final del año unas 14 mil consultas de urgencia y 39 mil consultas externas, que equivale a una sumatoria de 53 mil actividades del servicio. Sin embargo para que esta información nos pueda ser verdaderamente útil en el análisis, es necesario que comparemos la actividad histórica del mismo periodo, y la tendencia que se proyecta para el cierre del presente año.


Las cifras nos muestran que el mes de menor actividad fue el de enero, así mismo se observa un pico de mayor uso durante el mes de marzo. Estos comportamientos no están analizados ni documentados en la institución, de manera que la explicación obedece más a impresiones personales que aunque muy razonables, en el modelo de gestión del servicio no aporta información para poder retroalimentar el proceso de planeación y organización del mismo. En este sentido otra importante conclusión es la falta de evaluación del servicio de consulta externa.


Para dale mayor profundidad al enfoque critico, ahora pasaremos al análisis histórico de la producción del servicio en los últimos 6 años.


La tabla de la evolución de la producción de consulta externa nos muestra un incremento sostenido desde el año base (2003), que se ve interrumpido en 2006 y nuevamente retoma su tendencia hasta el 2009. Las cifras en 2010 nos señalan otro periodo de quiebra de la línea de tendencia que casualmente se observa cada 4 años en el periodo de estudio sin que encontremos una explicación técnica.


De acuerdo a la información obtenida con el personal que maneja las áreas sobre estas bajas en la producción, las explicaciones apuntan más a la baja disponibilidad de profesionales, tema este asociado a la oportunidad de los pagos por las crisis financieras que ha venido enfrentando la institución año tras año. Estas interpretaciones de carácter netamente interno no tienen en cuenta factores de contingencias externas como la apertura y cierre de otras instituciones hospitalarias o factores de carácter político y cultural que tocaría analizar con mayor detenimiento.


Ahora hemos graficado el análisis de tendencias contenido en la tabla anterior, de manera que el año 1 es el 2003, el año 8 es el 2010. Al respecto se observa una muesca o depresión histórica en el mes de abril de todos los años, muy probablemente a la baja de consultas en semana santa, lo que nos muestra como factores de carácter cultural son tan influyentes y hasta determinantes en la demanda del servicios que deben ser considerados al momento de planear, organizar y dispones de los recursos.


Otra conclusión se observa con la tendencia incremental que en términos generales tiene la producción de las consultas. Lo anterior no se sabe con certeza técnica si obedece a la disposición de la oferta desde la institución o al crecimiento en la demanda de los servicios por el incremento del aseguramiento, la mayor información de los usuarios sobre el uso de los servicios y la educación sobre sus derechos, o simplemente es un fenómeno natural y espontaneo.
Ya anteriormente habíamos destacado la importancia de la consulta externa como fuente de y puerta de entrada de los servicios hospitalarios y quirúrgicos de la empresa. Este factor hace que la relación o lo que llamamos el coeficiente de correlación de este servicio sea un determinante de la producción y generación de los ingresos de la empresa.
Por esta razón vamos a profundizar en el análisis como en ningún otro servicio, con el firme objetivo de lograr establecer la estructura intima de su modelo de operación y estructura de debilidades y fortalezas con las que podremos empezar a proyectar líneas de trabajo y estrategias de productividad para el nuevo modelo de gestión institucional que pretendemos formular. Para este fin utilizaremos la tabla Nº 13 en la búsqueda del conocimiento de la plataforma de organización y programación del servicio ofertado.
En la citada tabla que tenemos posteriormente, hemos logrado agrupar por especialidades el número de consultas realizadas para el periodo enero – junio. Complementariamente vamos a realizar un análisis comparativo entre los años 2009 y 2010.
Empezamos el análisis al identificar primariamente una disminución de 1.457 con respecto del año 2009 inmediatamente anterior, esta cifra equivale a un decremento del 7%, financieramente esto pude significar haber dejado de facturar unos 50 millones de pesos, sin considerar la inducción al consumo de los servicios de mayor rentabilidad y complejidad del hospital, que es hacia dónde vamos a llevar este análisis. 


De otro lado esta baja en la producción de consultas observado en los primeros 6 meses corresponde en promedio a dejar de producir unas 243 consultas mensuales o 12 consultas diarias, lo  que dividido entre 10 consultorios de consulta programada y 2 de urgencias nos llevaría a minimizar el impacto al considerar que es solo una consulta diaria que la estamos dejando de producir.


Pero veamos lo que ocurre en la realidad que es lo verdaderamente preocupante en el modelo de gestión y evaluación de los servicios actuales del hospital. En la tabla 13 vemos que la tendencia de producción por especialidades no se ha mantenido regular, por el contrario, han habido movimientos significativos que son de gran importancia y severo impacto en el cuadro genera de producción de la empresa.


Empezaremos por las especialidades que se mantienen y que son los de mayor volumen de operaciones, estos son neurología y ortopedia, estos servicios tuvieron una producción muy similar a la del año anterior, inclusive con un leve aumento. De otra parte tenemos ahora las especialidades de alto volumen que disminuyeron su productividad, en este grupo se encuentran, otorrino, cirugía plástica, oftalmología y cirugía pediátrica. Este primer hallazgo nos debe alertar del impacto que se debe generar en la actividad quirúrgica.
En este mismo grupo especializado de alto volumen esta la consulta de pediatría que pasó de 4.728 en 2009 a 4.093 en 2010, lo que significa 635 consultas menos que es una disminución del 13%, y el 44% de la diferencia entre la producción de toda la consulta externa comparativa del 201º respecto del 2009.


Podríamos asociar esta baja en la producción de consulta de pediatría a la interconsulta con otras especialidades, así como la posible disminución del consumo de servicios de apoyo diagnostico. Sin embargo notamos que la demanda o productividad de los servicios de apoyo  terapéutico han visto un incremento sustancial, especialmente en terapia ocupacional y fisioterapia y fonoaudiología.
Cuando revisamos el nivel de programación de los consultorios y encontramos una capacidad ociosa del 30% no tenemos más que concluir que es urgente fijar la atención en esta unidad de producción y re direccionar la oferta de servicios para tratar de compensar el déficit de consultas, fortaleciendo la actividad de las especialidades quirúrgicas y especialmente los servicios de pediatría que son la razón de ser del hospital. 


Hospitalización


Recordemos que el hospital tiene habilitadas 95 camas sin embargo en la realidad las camas observación de los servicios de urgencias, así como la ampliación transitoria de algunos pabellones lleva al hospital a operar entre 110 y 120 pacientes hospitalizados. Queremos aclarar que esta situación es transitoria y se observa en dos épocas  de lluvias del año donde la demanda de los servicios se dispara.
Iniciamos el análisis con 95 camas hospitalarias donde encontramos cifras del servicio de internación que nos dan una idea general del movimiento de paciente y del tamaño de las operaciones.


Nos apoyaremos en la tabla 14 que a continuación nos enseña los resultados de los indicadores de la gestión hospitalaria del primer semestre de 2010. En virtud de observar un comportamiento muy similar el año inmediatamente anterior consideraremos solo el análisis de este año.


Los egresos hospitalarios por si solo muestran un alto volumen de operaciones de la empresa, lo que nos hace pensar inmediatamente en el altísimo nivel de ocupación que deben tener las camas disponibles. Sin embargo cuando observamos el indicador de ocupación que reporta el sistema de calidad y las estadísticas de los servicios encontramos que aunque este está cercano al 80% el volumen de operaciones internas tiene causas diferentes a las asistenciales y más a las de tipo administrativo.


Para acercarnos más a la realidad del  servicio tenemos que comparar la estancia media que se ubica en 6,8 días por paciente, la auditoría de campo nos mostró que la estancia real es mucho menor, y que la estancia se prolonga en la mayoría de los casos por problemas administrativos asociados a la mala admisión del paciente inoportunidad del cierre de facturación y muchas veces la falta de documentos del paciente. Este factor se ve mayormente afectado por las fallas críticas que se encontraron en el proceso de auditoría medica esta, prácticamente dedica el 75% de su tiempo a la conciliación de glosas y revisión de cuentas.


Al comparar el giro cama de 4,4 camas mes, y relacionarlo con las estancias alargadas, nos encontramos con un problema mucho más de fondo que debe ser estudiado con detenimiento y cuidado. Este es radica en la relación de la naturaleza de la hospitalización y el nivel de resolución de los servicios, teniendo en cuenta que la integralidad de los servicios es una de las mayores ventajas competitivas del hospital. Así las cosas a manera de conclusión es importante que la empresa conozca que tan eficiente resulta ser el sistema de interconsulta y que tan eficaz es el tratamiento de los pacientes inter consultados, lo cual podría darnos luces para evaluar el nivel observado de la estancia y la rotación de las camas.  Con esta información muy seguramente la el hospital podría ajustar su modelo de atención e inclusive sus protocolos internos y definir políticas y estrategias para mejorar el giro cama y los niveles de ocupación.
A manera de ejemplo práctico hemos querido desarrollar el siguiente ejercicio que ilustra al lector sobre la importancia en la gestión del servicio de hospitalización y el impacto en la productividad y generación de los ingresos.


Ejemplo: Si el hospital pude hacer seguimiento a las interconsultas y mediante el trabajo técnico activo de los comités técnico científicos y de calidad podría lograr mejorar la estancia disminuyendo el indicador en un día, así mismo podría mejorar el giro cama, haciéndolo más rápido en un día.
Con estos logros el impacto en el nivel resolutivo de la empresa sería mucho más alto y la calidad real del servicio se trasladaría al paciente atendido y dado de alta, pero muy seguramente podríamos aumentar en un 5% el nivel de ocupación por ser más eficiente el modelo de atención.
Los resultados financieros serian los siguientes; al disminuir la estancia y aumentar el giro cama se podrían facturar unos 3 pacientes diarios adicionales con un consumo de servicios promedios de 220 mil pesos multiplicado por 3 días de estancia, eso es 660 mil pesos que multiplicado por 30 días representaría unos ingresos adicionales de 20 millones de pesos aproximadamente o unos 240 millones en el año. Lo anterior con la misma disposición de camas y personal, lo cual sería un valor marginal ya que los costos fijos no llegan a ser representativos.


Finalmente en el análisis de los egresos observamos un deterioro en la tendencia de este año, situación que puede ser atribuible directamente a los trabajos de adecuaciones de los diferentes pabellones que han dejado por fuera del servicio simultáneamente unas 25 camas que es casi el 30% de la capacidad hotelera de la institución.


Para reforzar la observación anterior el grafico 8 muestra de manera muy didáctica la tendencia del nivel de hospitalizaciones en cada uno de los meses de los últimos 5 años de actividad en el hospital.


Los egresos totales de cada una de las vigencias de 2005 a 2010, muestran un incremento relativo que se detiene en 2008 y parece que se va detener nuevamente en 2010.
Otra conclusión importante del servicio es ahora con relación a la actividad hospitalaria mensual, el grafico muestra una tendencia de crecimiento de los primeros meses del año hasta los meses de octubre y septiembre en donde parece llegar a sus máximos.


La segunda conclusión es que la tendencia de crecimiento inicial se invierte en el último trimestre del año donde se observa una tendencia a disminuir las hospitalizaciones en los meses de septiembre a noviembre. Estos factores técnica ni científicamente tienen explicación alguna dentro del hospital, el razonamiento y la reflexión sobre variables externas asociada al medio socio cultural de la ciudad nos lleva a pensar que se asocia a las festividades novembrinas y a la celebración de las navidades.


Finalmente podemos destacar como un logro significativo del modelo de atención la disminución de los índices de mortalidad hospitalaria que se refleja en la siguiente tabla que compara este indicador en los últimos 10 años de operación del hospital, lo cual es mucho más relevante si tenemos en cuenta que en este mismo periodo el hospital ha ampliado el número de camas.

Este indicador denota el mejoramiento continuo de la calidad. Observémoslo en el siguiente gráfico:
En 2005 fallecía 1 de cada cien pacientes hospitalizados. En 2010 sólo 1 de cada 1000.


Los resultados observados en las tablas anteriores son contundentes y dejan sin palabras al lector, atribuimos estos logros al esfuerzo de las administraciones y directivas de la institución por ampliar la oferta de subespecialidades, la regulación en el suministro de insumos medico quirúrgicos de las mejores calidades del mercado y especialmente a la vocación de servicio y mística social con la que se ha manejado el modelo de atención.


En conclusión muy a pesar de que el modelo de atención asistencialista del hospital genera grandes deficiencias en la gestión de los servicios y control de los costos, su filosofía y características esenciales reflejan la necesidad de seguir preservando ese mismo espíritu de compromiso ético y social con el paciente pero lleva a reflexionar en un modelo que pueda garantizar la autosotenibilidad y sobrevivencia de la empresa en el mediano plazo.


Finalmente la conclusión y recomendación más importante que destacamos los investigadores a los responsables de la toma de decisiones de los servicios especialmente los de hospitalización es que no se puede perder de vistas dos cosas la primera es que el modelo tarifario en Colombia hace que los servicios de hospitalización aparezcan siempre en los estados financieros como de alta rentabilidad lo cual implica garantizar una serie de servicios de apoyo que no se reflejan en los análisis financieros o de costos de servicios generales directos e indirectos que tampoco se tienen en cuanta por la mala clasificación de las mismas cuentas (en la mayoría de las veces no hay sistemas de costos) esto tiende a confundir y dilatar la toma de decisiones para conocer la intimidad del servicio y ajustar el modelo y llevarlo a un mayor nivel de eficiencia. En segundo lugar la falta de gestión e inversión en estos servicios especializados (se ve con mayor frecuencia en hospitales de alto nivel de complejidad) llevan al descuido de los gerentes de no habilitar los servicios de internación subespecializados.


En el caso de la casa del niño, se están facturando camas hospitalarias de baja complejidad donde con pocas inversiones se pueden habilitar camas subespecializadas, ya que tiene lo más costoso que es la disponibilidad y la contratación del recurso humano. Si el hospital habilitara unas 48 camas en dos o tres pabellones subespecializados (gastroenterología 16, neumología 16 e Infectología con 16, por ejemplo) se podría pasar de facturar 220 mil pesos por día cama a unos 340 mil pesos, lo que puede llegar a representar ingresos adicionales del orden de los 2.200 millones de pesos al año.


La conclusión más importante del análisis es que el hospital debe realizar el estudio técnico financiero para determinar la posibilidad de sub especializar las salas de hospitalización con lo cual podría disparar sus ventas y convertirse en un verdadero monopolio de los servicios pediátricos de la costa.
Quirófanos


Los servicios quirúrgicos son muy importantes en un hospital de mediana y alta complejidad, la actividad de este servicio proyecta en gran medida el nivel de resolución y representan una fuente importante de ingresos.


La actividad quirúrgica procede básicamente de los eventos programados que se canalizan mayormente por consulta externa y los eventos quirúrgicos procedentes de los servicios de urgencias. Con la siguiente tabla vamos a comenzar este análisis.


La tabla 18 muestra la actividad quirúrgica del primer semestre de 2010 donde observamos que se han realizado 1551 procedimientos quirúrgicos, de los cuales 1111 fueron cirugías programadas correspondiente al 72% y 440 fueron cirugías de urgencias que significaron el 28% de toda la producción del semestre.


Apreciamos también que el promedio de cirugías por mes se situó en 258 procedimientos mensuales o lo que es lo mismo unas 13 cirugías diarias para los dos quirófanos habilitados, lo cual nos parece una producción muy baja.


Al evaluar con mayor detenimiento las estadísticas de producción nos encontramos que las cirugías canceladas representan el 14,4% del total realizado y un 13% de toda la actividad programada, cifra que es bastante alta y que en asocio a la baja productividad quirúrgica nos demuestran que la gestión de la consulta externa tiene mucho que ver con estos resultados.


En la tabla Nº 19 vemos el comparativo de cirugías canceladas en los meses de enero a junio desde 2003 hasta el 2010. Observamos una tendencia regular pero si tenemos en cuenta que la habilitación de las dos salas de cirugías tiene una operación estable a partir de los últimos 5 años concluiríamos que el modelo de gestión del servicio enfrenta serias dificultades que terminaran reflejándose en los niveles de ingresos por la venta de estos.


Algunas de las causas atribuibles a este alto volumen de cancelaciones según información directa no documentada de la coordinación de cirugía son:


Enfermedad del paciente.


Inasistencia del paciente por falta de transporte.
El paciente no cumplió con las indicaciones de preparación previas.


El cirujano o el anestesiólogo cancelaron la programación.
Otros factores muy circunstanciales en el pasado tienen que ver con la disponibilidad de materiales e insumos, así como otras de índole financiero que son las de menor incidencia y ocurrencia.


Veamos ahora las cirugías realizadas por especialidades en el mismo periodo para los años 2009 y 2010, información consolidada que presentamos en la tabla 20.


Con excepción de neurocirugía, podemos apreciar que la tendencia se vuelve negativa para todas las especialidades quirúrgicas registradas de las cuales las de mayor disminución son en su orden; cirugía pediátrica, plástica, ortopedia y otorrino.


Sin lugar a dudas estos indicadores ratifican nuestras apreciaciones y conclusiones en el análisis realizado al servicio de consulta externa. Lo que si nos sorprende y llama poderosamente la atención es encontrar en este grupo al servicio de ortopedia ya que en la auditoria encontramos la contratación adicional de otro profesional con lo cual el comportamiento debería ser todo lo contrario.
Otro de los servicios que nos muestra señales de alarma es el de neumología ya que este año se dio inicio a la contratación con la sociedad denominada INAC lo cual debió haberse reflejado en el aumento de procedimientos de este tipo, sin embargo el comportamiento observado es igual al de mismo periodo anterior.


Finalmente es concluyente la cifra de 352 procedimientos quirúrgicos menos que el año anterior para la evaluación de la producción en el primer semestre, esto significa una disminución del 18% en el numero de cirugías tendencia que de mantenerse podría representar más de 750 eventos quirúrgicos menos que se facturarían y una pérdida de ingresos de alrededor de 370 millones de pesos.
Como conclusión y recomendación al cierre de este ítem podemos agregar que es necesario que el hospital estudie con mayor profundidad el tipo de cirugías realizadas y canceladas, las tarifas y costos de las mismas y el nivel de complejidad de cada uno de ellas con el fin de establecer con mayor grado de precisión si se verán afectado los estados financieros y determinar las estrategias para mejorar la productividad de esta unidad de servicios.


En la tabla anterior observamos que los mayores niveles de cancelación están reflejados en abril y mayo lo que también se asocia a las fiesta de semana santa.
Indicadores de Calidad de los Servicios
A continuación veremos los indicadores del primer semestre de 2010 que se reportan a la Superintendencia Nacional de Salud los cuales hemos rotulado bajo las tablas numero 22 y 23 para los servicios del hospital y de la uci respectivamente.
Respecto a los indicadores del hospital tenemos las siguientes apreciaciones:
Una tasa de oportunidad en la cirugía programada promedio para los seis meses en estudio equivalente a 21 días lo que a nuestro juicio es supremamente alta en consideración con la disponibilidad del recurso humano y de las salas de cirugías.
La explicación más cercana  la realidad de este evento está en los trámites administrativos que requieren las EPS para autorizar los procedimientos, sin embargo esto conllevaría a replantear y ajustar el indicador de manera que muestre las variables internas de oportunidad.


El otro indicador que llama la atención es el tiempo de espera de la consulta de urgencias que está por encima de los 40 minutos, al respecto tenemos dos observaciones, la primera tiene que ver con el gran volumen de pacientes que se atienden procedentes del primer nivel y con patologías de primer nivel lo cual congestiona el servicios e influye en los resultados el indicador. De otra parte encontramos que la falta de consultorios hace que verdaderamente el indicador pueda ser muchísimo más alto que el que se está reportando tal como pudimos constatar tras visitar el servicios en dos turnos y en diferentes horarios.


Como una observación que no podemos dejar pasar esta el hecho que en algunos meses no se reportaron los indicadores sin motivos aparentes, ocurre en los meses de enero y febrero para los eventos adversos y la evaluación de la satisfacción.
Ahora tenemos en estudio los indicadores de la unidad de cuidados intensivos UCI Doña Pilar sobre los cuales la observación más importante está en la alta tasa de mortalidad observada, la cual está en el orden del 12% indicador extremadamente alto en comparación con otros servicios de la ciudad.


La explicación más práctica de este resultado es el elevado nivel de complicación en los pacientes que recibe la UCI, muchos de estos pacientes, cuentan los médicos que laboran en la unidad, no son recibidos en otras instituciones bien sea por la falta de disponibilidad de camas así como factores asociados con el aseguramiento de los pacientes, este ultimo muy bien disimulado.


Como conclusión tenemos que es muy importante revisar y ajustar los indicadores de calidad ya que observamos en la realidad posibles variables que pueden estar afectando su veracidad y nivel de precisión, de igual manera es recomendable ampliar el espectro de medición y el alcance del sistema mismo para poder tener información mucho mas panorámica que permita evaluar verdaderamente el sistema, el modelo de atención y la seguridad del paciente. Esta información se puede llegar a constituir en la guía de ajuste de políticas y estrategias del nuevo modelo de gestión de los servicios que se pretende desarrollar.

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