CARACTERIZACIÓN Y EVALUACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN Y GESTIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA

 Julio Mario Orozco Africano
 Luis Orlando Ortiz Ibañez

ANÁLISIS DEL ESTILO DE GESTIÓN FINANCIERA

El HINFP como entidad privada, no está obligada a gestionar presupuesto, pero en vista de la naturaleza pública de los servicios que presta y las ventajas que reporta para la organización, ejecución y el control de los recursos, sería recomendable implementar para el próximo año el sistema presupuestal, pre-aprobado por la Junta Directiva, de modo que se constituya en una herramienta de gestión y de control interno.

Los procesos de tesorería del  HINFP sólo exploran mecanismos de cobro jurídico, sin aplicar cobros pre jurídicos y tienen un rezago entre la prestación del servicio y el recaudo efectivo de unos 360 días:


Prestación del servicio                    30 días
Generación de facturas                  20 días
Radicación de facturas                   10 días
Vencimiento de facturas                 90 días
Cobro ejecutivo                             60 días
Mandamiento de pago                    90 días
Liberación de título                         60 días
TOTAL                                        360 DÍAS


Esta situación genera una pérdida del poder adquisitivo del dinero equivalente a la variación del IPC en un año, es decir, entre 4 y 5% del valor facturado, lo cual equivale, con los niveles de facturación actual a una pérdida de unos 750 millones de pesos cada año.


El pago a proveedores se está realizando con el mismo rezago que manifiesta el flujo de caja, lo que ha traído como consecuencia embargos por organismos de seguridad social y parafiscales, secuestro de bienes por parte de la DIAN, cobros coactivos de parte del SENA, ICBF, Caja de Compensación y demandas laborales.


Una herramienta que ha resultado muy útil para el pago a proveedores han sido los mecanismos establecidos en el Código Civil de extinción de obligaciones mediante el cruce de cuentas, compensaciones y cesiones de créditos. Estos mecanismos han permitido mantener abastecidos los inventarios de suministros médico quirúrgicos y los servicios públicos.


A nivel contable encontramos inconsistencias en los centros de Costos del Plan de cuentas de la UCI Doña Pilar y unos procesos ficticios de compra y venta de servicios entre el HINFP y la UCI sin que medien contratos ni soportes de dichas transacciones. Ese desorden constituyó un caldo de cultivo para la pérdida de recursos en la UCI.


Gestión de presupuesto


No existe presupuesto. Aunque el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja es una entidad privada y por lo tanto no está obligada a llevar presupuesto, sería ventajoso llevar uno aprobado por la Junta directiva, en vista de la crisis de flujo financiero. Esto permitiría ejercer mejor control de los recursos y programar los egresos.


Gestión de pagaduría


No es posible contar con una programación de pagos de nómina y proveedores, en vista de lo irregular del flujo de recursos.


Gestión contable


La contabilidad se encuentra al día. No está actualizado el plan de cuentas con la norma más reciente de PUC para IPS privadas. Existen problemas en el plan de cuentas de la UCI Doña Pilar en el que se observan cuentas que no corresponden a la venta de servicios de la UCI sino que pertenecen al HINFP.

ANÁLISIS DE LA CONTRATACIÓN DE PERSONAL ASISTENCIAL

Se revisaron un total de 59 contratos, encontrándose los siguientes hallazgos:
14 contratos sin firmar (24%)
2 contratos vencidos y no renovados (3.3%)
32 contratos no tienen póliza vigente (52.5%)
25 contratos no tiene RUT (41%)
57 contratos tienen algún documento faltante para la legalización o
 para demostrar la capacidad de prestación del servicio (96.6%)
30 contratos pactan honorarios por producción (51%)
1 contrato pacta honorarios por hora (1.7%)
29 contratos pactan honorarios fijos mensuales (49.15%)

Este nivel de rentabilidad del contrato durante 2010 hasta la fecha deja pérdidas, por cuanto no se han estimado los costos fijos de servicios generales.

Análisis de ejecución contrato de Imagenología

Este convenio no tiene fecha de inicio, está firmado por los representantes legales, la duración del convenio es de doce meses a partir que se firma el contrato.

El objeto del contrato es el de desarrollar y explorar conjuntamente los servicios de imagenología: Escanografía.
El contrato se establece en Asociado NO Gestor (Paramédicos S.A.) y Asociado Gestor (HINFP).
Participación del Asociado no Gestor:
El préstamo del equipo de Escanografía
Efectuar recomendaciones necesarias para la adecuación del espacio físico donde funciona el equipo.
Realizar el montaje del equipo a su costo en el área asignada, así como el desmontaje del mismo a la terminación del contrato.


Prestar asesoría al personal asignado para el adecuado manejo del equipo.


Proveer oportunamente los insumos necesarios para la oportuna prestación del servicio
El suministro de energía de 35Kv
Pago de los servicios de energía, teléfono, acueducto y alcantarillado que le correspondan.
Servicio de revelado de placas
El costo, responsabilidad y autonomía sobre todo lo necesario para la prestación del servicio incluido: muebles de oficina, y otros tales como personal administrativo, médicos y técnicos, suministro de insumo.


Mantenimiento preventivo y correctivos de los equipos
La póliza de seguro se paga en porciones iguales
Forma de pago del total de los ingresos: 75% para el no Gestor y el 25% para Gestor (HINFP)
Hasta el momento la rentabilidad bruta de este contrato, sin descontar los servicios generales, es del 53%.


CARACTERIZACIÓN Y ANÁLISIS DEL MERCADO


En este numeral iniciamos ya el cierre del análisis interno y empezamos a considerar las variables del entorno del sector que determinan la razón de ser y la sobrevivencia misma de la empresa a partir de la concepción del servicios como negocio que debe generar los ingresos suficientes para hacer auto sostenible su modelo de gestión y operación que estamos evaluando.


La gran importancia de este ítem que vamos a desarrollar estriba en la posibilidad de generar el sentido estratégico de gerentes y directivos de la institución, de manera que puedan dimensionar la ubicación de la empresa frente sus competidores y consumidores de servicios.


Para poder definir con éxito las estrategias más complejas o simplemente tomar las decisiones más domesticas, es clave que los líderes de las organizaciones hospitalaria tengan el sentido de la ubicación bien definido, esto implica que conozcan perfectamente su negocio y las posibilidades de movilidad en los diferentes segmentos del mercado donde operan.


La característica primordial de nuestro actual sistema de salud es el modelo de aseguramiento tanto de riesgos como de recursos, de manera que las fuerzas de oferta y demanda de servicios bajo una relación de agencias que funciona intrínsecamente en los servicios de salud dada la asimetría en la tenencia y uso de la información, conlleva necesariamente a incluir el análisis de mercado en cualquier proceso gerencial por muy sencillo que parezca.


Para nuestro caso el mercado de los servicios de salud especializada de los niños, el ejercicio parte de la caracterización de la demanda y la determinación del segmento de mercado de nuestros pequeños consumidores.
Es precisamente por aquí por donde comenzaremos el estudio de mercado conociendo la población potencial y estimando los costos de la financiación de sus necesidades potenciales.

 
IDENTIFICACIÓN DE LA DEMANDA DE SERVICIOS


Análisis demográfico


Determinar el segmento de mercado usuarios potenciales de los servicios es una tarea muy fácil, basta con apoyarse en la información oficial del Dane y utilizar la proyección de la población por grupos de edades del Departamento de Bolívar y Cartagena 2010.


Nuestra población potencial se ubica en los primeros renglones de vida de la población de manera que en los primeros cuatro segmentos de la población de 0 a 19 años se encuentra el 96% de nuestros usuarios potenciales.
Veamos la pirámide poblacional del departamento para que empecemos a visualizar la importancia de nuestra población potencial y la gran demanda de servicios y consumos reales que estos por si solos representan sin todavía aplicar técnicas de cálculo.


La tabla de población no alcanza a mostrarnos como si lo hace la pirámide poblacional el tamaño de nuestro mercado objetivo, solo mirar la base de la pirámide en sus cuatro primeros escalones nos muestra que estamos operando servicios en un segmento donde mayor población se concentra.


Ahora en mayor detalle del análisis podemos decir que se observa una pirámide en la que los efectos de la transición demográfica no han impactado demasiado, con una gran franja de población pediátrica que representa más del 40% del total de la población.


En la tabla 96 hemos sacado la franja que agrupa la población pediátrica de bolívar de manera que nos permite realizar un sencillo ejercicio de calcular la representatividad de la población de niños y niñas en el mercado de la salud con más de 821 consumidores de servicios.


Es clave señalar que esta franja de población pediátrica hasta hace apenas un año se encontraba entre los 0 y 16 años los cuales recientemente fue aclarado por un concepto de la corte constitucional.


La corte constitucional ha definido que la población pediátrica para efectos de la atención en salud es la población de 18 años hacia abajo. Esta aclaración amplía la población usuaria de los servicios del HINFP y de la UCI pediátrica.


Con respecto a la relación de género se observa una ligera prevalencia del sexo masculino sobre el femenino en todos los grupos de edades tal como lo muestra el grafico 25. La razón hombre mujer es de 1.05.


Ahora este mismo ejercicio que realizamos para lo población del Departamento la vamos a hacer para determinar la población potencial de la ciudad de Cartagena en virtud a que nuestro mayor volumen de pacientes provienen del mercado local.


La población residente de la Ciudad de Cartagena representa casi la mitad de la población de todo el Departamento de Bolívar.


Con más de 944 mil habitantes proyectados a 2010 su importancia es fundamental para nuestro estudio y consecuentemente determinar la población pediátrica nos llevará a aproximarnos a nuestro mercado primario natural.
La pirámide poblacional nos señala aspectos muy importantes que son factores diferenciadores con respecto a las características de la población del resto del departamento.
Vemos que en apariencia la forma de piramidal característica de nuestra población es determinante en la demografía grafica de Cartagena, pero basta con hacer un pequeño análisis a la base en su primer escalón para darse cuenta que este no es mayor los demás.


En esta pirámide sí se observan los efectos de la transición demográfica muy seguramente por el estilo de vida y los factores socioeconómicos y culturales que entran a jugar un papel importante en la planificación familiar, factor que vemos como afecta la relación de la misma franja de 0 a 19 años con respecto al total de la población de la ciudad que representa el 37% (mientras que la anterior era del 41%).


Las características de proporción y relación entre géneros se mantienen con un comportamiento muy similar sobre lo cual no hay mucho que hablar.


Análisis del Aseguramiento en Salud del Departamento de Bolívar


Vamos ahora continuar profundizando en el análisis para llegar a la segunda parte planteada al inicio del capítulo, estimar la disponibilidad de recursos del mercado para la compra de servicios de salud de nuestra población potencial.
Para el análisis del mercado del aseguramiento hemos tomado la información oficial del Fosyga. Veamos inicialmente la población compensada en el Régimen Contributivo en el departamento.

Régimen Contributivo


Para llegar al máximo detalle hemos discriminado el nivel  de aseguramiento registrado en la base de datos nacional del Fosyga municipio por municipio del Departamento de Bolívar con corte a abril de 2010 que se presenta en la tabla 99.
El régimen contributivo en Bolívar, incluido Cartagena afilia a 573578 personas y su financiación cuesta 278 mil millones de pesos.


Régimen Subsidiado


La información del régimen subsidiado de salud es tomada de la población efectivamente validada en la BDUA de Fosyga con corte a marzo 2010.


Incluye la experiencia piloto de Cartagena.
Análisis de aseguramiento de la población
En la tabla 101 resumimos los resultados obtenidos separando para efector prácticos la población de Cartagena de la del resto de municipios del Departamento, donde observamos que existe un sobre aseguramiento de la población del Distrito situación que se explica por varias circunstancias, la primera es que Cartagena como ciudad capital asume una gran población flotante tanto de empleados de los municipios vecinos como de desplazados, además se estima que en realidad hay una gran franja de población no asegurada nativa de la ciudad lo cual se demuestra en las urgencias de los hospitales y la facturación que todavía se genera al Dadis.


En todo caso observar el nivel de aseguramiento de Cartagena nos lleva a pensar inmediatamente en reflexionar sobre las relaciones que el Hospital tiene con las EPS del régimen subsidiado ya que la disponibilidad del financiamiento está ahora en sus manos.


Análisis de la Oferta de Servicios


Una vez determinada la población potencialmente consumidora de servicios y determinado el segmento de mercado o población objetivo “target” como se denomina en términos de marketing, El otro lado de la moneda se convierte en los competidores que ofrecen los servicios de salud para la misma población.


La importancia de conocer la capacidad instalada en camas hospitalaria como medida universal de este tipo de instituciones, es la de poder comparar con la población atendida y empezar a determinar las brechas y los déficit de camas así como de servicios específicos, esto último se logra con el cálculo de la demanda potencial de servicio, ejercicio técnico que más adelante realizaremos.


Para determinar la capacidad de camas habilitadas consultamos la base de datos del ministerio de protección social y los comparamos con los registro distritales y departamentales encontrando diferencias relativamente importantes por ellos decidimos trabajar con la base de datos nacional que se alimenta directamente de los mismos prestadores y nos da un mayor nivel de confianza. Los resultados se presentan en la siguiente tabla rotulada con el numero 102.


Las cifras son muy dicientes. En ellas hemos comparado la oferta de camas según su tipo y nivel de complejidad de Cartagena con las del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Para no sesgarnos en el análisis dejamos el dato que apareció reportado del hospital con 111 camas. En la actualidad son 95, pero muy seguramente incluyen las de observación de urgencias.


Como información concluyente tenemos que el hospital tiene el 38% de la oferta de camas pediátrica lo que muestra de un lado la posición de importancia frente a las demás instituciones de especialidades generales que ofrecen algunas camas, y de otro la gran debilidad de la ciudad en este servicio que puede dar la posibilidad de ser explotado estratégicamente. El mismo análisis aplica para las camas de UCI.


Los resultados en términos poblacionales obtenidos en el estudio de aseguramiento los vamos a convertir en dinero con el fin de conocer el tamaño del mercado y la capacidad de financiación de los servicios de la población y de participación del hospital.


La tabla 104 nos presenta los resultados de calcular el valor de las primas de aseguramiento por régimen o lo que es igual las UPC por el número de afiliados por tipo de seguro. Llama la atención la abultada bolsa que sobre pasa los 706 mil millones de pesos al año, se estima que el próximo año se acerque al billón de pesos.


Ahora estimaremos el porcentaje de participación de los servicios de pediatría de mediana y alta complejidad. Si tomamos en cuenta que los servicios de nivel 1 incluyendo medicamentos esenciales consumen un 55% de las UPC y estimamos un 10% de gastos de funcionamiento, quedaría disponible un 35% de la UPC para mediana y alta complejidad. Estos recursos deben distribuirse para toda la población en eventos de mediana y alta complejidad.
En vista de que la población pediátrica de Cartagena y Bolívar  representa el 41,5% del total de la población, se estima que esta consumirá un 14,53% de la UPC, es decir  $102.671.543.213. Esos son los recursos que las EPS tanto del contributivo como del subsidiado deben dedicar a la atención pediátrica de mediana y alta complejidad. Para efectos prácticos pudiéramos redondear la cifra en 100 mil millones de pesos anuales.


El cálculo de la disponibilidad de los recursos económicos para el financiamiento de los costos en salud de la población pediátrica de Cartagena y el resto del departamento se encuentran consignadas de la tabla a continuación.
Es verdaderamente significativo el volumen de recursos que la ciudad de Cartagena representa del total de municipios lo cual convierte el mercado en un atractivo escenario de competencia.


Hemos realizado una proyección de la facturación a cierre de la vigencia 2010 con base en los indicadores y tendencias de crecimiento de la producción y facturación de servicios del hospital y la UCI con el fin de comparar la participación de la empresa en el mercado. Este estudio lo presentamos a continuación.


El resultado del cálculo nos muestra una participación general del 17% de todos los recursos disponibles para la compra de servicios de salud  a la población pediátrica del Departamento de Bolívar incluyendo a los vinculados que no se tuvieron en cuenta en la tabla anterior.
En la tabla observamos una participación muy similar en los recursos de vinculados y subsidiado, mas hay que aclarar que ya a estas alturas del 2010 se está dependiendo en más del 90% de los recursos del régimen subsidiado de salud.
Ahora bien otro  ejercicio importante que realizamos es considerando la desaparición de la población vinculada que es la tendencia que lleva el mercado y que seguramente terminara el próximo año 2011. Tenemos la siguiente proyección en Cartagena.


La participación proyectada en el mercado distrital de la salud pediátrica sería del 19,7% con una capacidad instalada de camas hospitalarias del 38% del total de la oferta de servicios de la ciudad. Esto nos está indicando a todas luces una importante conclusión que tiene que ver con la eficiencia de nuestro modelo de atención y producción de servicios, al nivel de explotación de servicios de la capacidad instalada y de la necesidad de implementar un sistema de producción y mercadeo de servicios que explote esta disponibilidad de acceder a mayores recursos.


Los recursos destinados a pediatría de mediana y alta complejidad son el 14,53% del total, lo que equivale a unos 102 mil millones al año.


Tal como ya lo indicamos anteriormente el HINFP factura unos 20 mil millones al año. Lo que representa una participación en el mercado del 19.77%.
Vale la pena analizar a manera de conclusión lo que hasta algunos meses fue la relación de las fuentes de financiación del modelo de gestión y operación del hospital frente al comportamiento proyectado, lo que nos hace reflexionar en la capacidad de reacción y ajuste institucional que deben tener este tipo de empresa frente a la dinámica del mercado.
Obsérvese como el 61% de los ingresos se facturaban y obtenían de los recursos el subsidio a la oferta, todo lo contrario a lo que sucede en la actualidad y que tiende a ser de un 95% del Subsidiado y 5% del resto de empresas.
La tabla 109 muestra con corte al primer semestre la facturación real por segmentos de mercado ratificando y validando las proyecciones que hicimos anteriormente y que son la prueba de que la empresa tiene que intervenir prontamente su modelo de gestión y operación para poder alinearse con la tendencia del mercado del cual depende su financiación si no quiere desaparecer.


La conclusión de esta primera parte es que pesar de que la UCI corresponde al 10% del área y recursos de la institución, factura el 40% del total mensual. Es importante para el futuro financiero de la institución ampliar la UCI pediátrica y Cuidados intermedios.


Conclusiones del análisis del mercado


Existe un segmento de mercado inexplotado de 102 mil millones de pesos anuales de los cuales solo se accede al 19.77%


La ampliación de la edad de atención pediátrica según el acuerdo 11 de la CRES, asegura un mercado adicional para Bolívar de unos 125 mil niños.


La igualación del POS al POSS en la etapa pediátrica se convierte en una gran oportunidad para sub especializar a la empresa y reorientar los servicios actuales hacia servicios de mayor rentabilidad


La  incertidumbre y el vacío jurídico que generó la corte constitucional con la aplicación de la sentencia T 760 da un compás de espera que hace pensar que los grandes inversionistas y grupos económicos de la salud esperen la expedición del nuevo paquete de reformas al sistema que deberá sancionar el nuevo gobierno el próximo año.
La situación anterior unido a la gran inversión que supera los 20 mil millones de pesos para construir un nuevo hospital pediátrico con un capital de trabajo de más de 6 mil millones una tasa de retorno inferior al 15% anual no son ninguna garantía para llegar a pensar que se puede tener competencia fuerte en el próximo año

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