MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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CAPITULO V. SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

Objeto

ARTICULO 30. OBJETO. La subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito tiene como objeto garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos, de acuerdo con las siguientes definiciones:

a. Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito al suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de las personas.

b. Eventos terroristas ocasionados por bombas o artefactos explosivos. Son aquellos eventos producidos con bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a las personas y a los bienes materiales.

c. Catástrofes de origen natural. Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamiento de tierra, inundaciones y avalanchas.

d. Otros eventos y expresamente aprobados por el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afecten en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán ser declarados como tales por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Recursos de la subcuenta

ARTICULO 31. RECURSOS DE LA SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO. La subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito con los siguientes recursos:

1. Los recursos del FONSAT creado por el Decreto Ley 1032 de 1991:

a. Las transferencias efectuadas por las entidades aseguradoras autorizadas para operar el ramo de seguro obligatorio de daños corporales causador, a las personas en accidente de tránsito, correspondientes al 20% de las primas emitidas;

b. Aportes y donaciones en dinero o en especie de personas naturales y jurídicas nacionales o extranjeras;

c. Los rendimientos de sus inversiones;

d. Los demás que reciba a cualquier título.

2. Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de tránsito, que se cobrará en adición a ella.

3. Los aportes presupuestases del Fondo de Solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la república Para las víctimas del terrorismo, cuando éste fondo se extinga.

PARAGRAFO. Estos recursos serán complementarios a los recursos que para la atención hospitalaria de las urgencias destinen las entidades territoriales.

Beneficios

ARTICULO 32. BENEFICIOS. Las Víctimas de los eventos definidos en el artículo 30 del presente Decreto, tendrán derecho a los siguientes beneficios con cargo a esta subcuenta, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nación - Fondo de Solidaridad y Garantía contra los responsables directos:

1. Servicios médicos quirúrgicos. Se entienden por servicios médico quirúrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilización del paciente, al tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico o accidente de tránsito y a la rehabilitación de la secuelas producidas.

* Los servicios médico quirúrgicos comprenden las siguientes actividades:

* Atención de urgencias

* Hospitalización

* Suministro de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis

* Suministro de medicamentos

* Tratamiento y procedimientos quirúrgicos

* Servicios de Diagnóstico

* Rehabilitación

2. Indemnización por incapacidad permanente. Se enciende por incapacidad permanente la pérdida no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una parte del cuerpo que disminuya la potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente.

El fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá a título de indemnización hasta un máximo de 180 salarios mínimos legales diarios vigentes a la fecha del pago por este concepto, de acuerdo con las tablas de invalidez que se adopten para efecto del reconocimiento de las pensiones por incapacidad del régimen de pensiones o de riesgos profesionales. La certificación de incapacidad permanente en este caso debe ser expedida por las Juntas de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de 1993.

3. Indemnización por muerte. En el caso de muerte como consecuencia de un evento catastrófico o de un accidente de tránsito, el Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá una indemnización equivalente a seiscientos (600) salarios mínimos legales diarios vigentes aplicables el momento del accidente o la ocurrencia del evento catastrófico, siempre y cuando la muerte se presente en un término no mayor de un año contado a partir de la fecha del accidente o evento catastrófico. Esta indemnización se pagará de conformidad con las normas legales, al cónyuge, compañero o compañera permanente de la víctima en la mitad de la indemnización y a sus herederos en la mitad restante. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, la totalidad de la indemnización se distribuirá entre los herederos.

4. Gastos Funerarios. En el caso previsto en el numeral anterior, el Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá por gastos funerarios hasta una cuantía máxima de ciento cincuenta (150) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de ocurrencia del accidente.

Si la persona fallecida estuviera afiliada a un fondo de pensiones, los gastos funerarios correrán por cuenta de dicho fondo. En los casos en que el accidente de tránsito sea cubierto por la póliza del SOAT, será la aseguradora la responsable del pago de los gastos funerarios.

5. Transporte el centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía financiará los gastos de transporte y movilización de víctimas desde los sitios de ocurrencia del evento catastrófico o del accidente de tránsito al primer centro asistencial a donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización, hasta 10 salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del evento. Entre éste y el primer centro asistencial de referencia, en los casos en que la complejidad de la patología y el nivel de atención así lo amerite, se pagará con las tarifas de la Institución que remite.

PARAGRAFO 1o. Salvo los servicios médico - quirúrgicos, la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito otorgará los demás beneficios con estricta sujeción a las disponibilidades presupuestases. Con este fin, el Ministerio de salud, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social, podrá distribuir los recursos disponibles entre todas las víctimas, en forma total o parcial, teniendo en cuenta la capacidad socioeconómica de las mismas.

PARAGRAFO 2o. Los beneficios de indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios sólo se otorgarán con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía cuando se trate de víctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema de Riesgos Profesionales, según sea el caso.

PARAGRAFO 3o. Las víctimas de accidentes de tránsito tendrán derecho a los beneficios establecidos en el estatuto financiero y a lo dispuesto en el presente Decreto.

Destinación de los recursos

ARTICULO 33. DESTINACION DE LOS RECURSOS. Los recursos de esta subcuenta se destinarán a:

1. El pago de indemnizaciones a que haya lugar de acuerdo con los amparos establecidos en el Decreto Ley 1032 de 1991, cuando se originen en accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados.

2. El pago de los excedentes que resulten de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito.

3. El pago de los gastos que demande la atención integral de las víctimas de eventos catastróficos y terroristas.

4. Una vez atendidas las anteriores erogaciones, del saldo existente a 31 de diciembre de cada año y de los recursos pendientes de asignación en cada vigencia, se destinará el 50% a la financiación de programas institucionales de prevención y atención de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos y terroristas y de aquellos destinados al tratamiento y rehabilitación de sus víctimas, previa aprobación de distribución y asignación por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

PARAGRAFO. De la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito se girarán directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud, personas naturales y entidades territoriales, las sumas correspondientes a la atención de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito y demás gastos autorizados, según los procedimientos establecidos.

Cubrimiento de servicios médico quirúrgicos

ARTICULO 34. DEL CUBRIMIENTO DE SERVICIOS MEDICO QUIRURGICOS. El Fondo de Solidaridad y Garantía reconocerá la atención de los servicios médico quirúrgicos en los riesgos catastróficos y en los accidentes de tránsito, de conformidad con las siguientes regias:

A. Accidentes de tránsito. En el caso de los accidentes de tránsito ocasionado por vehículo no identificado o no asegurado, el monto máximo por servicios médico quirúrgicos será hasta de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento de ocurrencia del accidente.

En caso de víctimas politraumatizadas y de requerirse servicios de rehabilitación una vez agotado el límite de cobertura de que trata el inciso anterior cuando se trata de vehículos no identificados o no asegurados, o agotada la cobertura prevista para el SOAT, la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, asumirá por una sola vez, reclamación adicional por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la cuente debidamente diligenciada.

Las cuentas de atención de los servicios médico - quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de los 300 salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.

B. Eventos catastróficos y terroristas. El cubrimiento de los beneficios en materia de servicios médico quirúrgicos en caso de eventos catastróficos tendrá un tope hasta de 800 salarios mínimos diarios vigentes, Sin embargo, la entidad administradora del FOSYGA está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o construir una reserva especial para cubrir estas eventualidades.

El servicio de Rehabilitación a las víctimas de eventos catastróficos se regirá en su totalidad por lo dispuesto en la Resolución 004108 de 1993 o en las normas que la adicionen, modifiquen o deroguen, y tendrá una duración máxima de seis (6) meses. Si la junta de calificación de invalidez de que trata la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios determina que la incapacidad permanente es menor del 50% y existen aún posibilidades de mejoría se pagará el servicio de rehabilitación durante seis (6) meses más; transcurrido este tiempo pasará el caso al régimen de pensión por invalidez bien sea por Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional ATEP o por accidente de origen común.

Acreditación de la condición de víctima y procedimiento de pago en accidentes de tránsito

ARTICULO 35. DE LA ACREDITACION DE LA CONDICION DE VICTIMA Y EL PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO EN ACCIDENTES DE TRANSITO. Para efectos de acreditar la condición de víctima y obtener el pago en el evento de un accidente de tránsito, se deberán tener en cuenta los siguientes procedimientos:

A. Acreditación de la condición de víctima. Se deberán diligenciar los Formularios adoptados por el Ministerio de Salud, para reclamación por accidentes de tránsito, acompañado de cualquiera de los siguientes documentos:

1. Certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito.

2. Certificado de atención médica que debe incluir nombres, documento de identificación, edad de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos o certificado de medicina legal.

3. Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea posible la identificación del responsable.

B. Reclamación para el pago.

1. Servicios médico quirúrgicos. Se deberán cumplir los requisitos establecidos en el Decreto 2878 de 1991, Artículo 11 Numeral 1o y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

2. Indemnización Por incapacidad permanente. Además de cumplir con los requisitos establecidos para eventos catastróficos, se deberá diligenciar el formulario de personas naturales establecido por el Ministerio de Salud. Dicho formulario deberá estar acompañado del correspondiente certificado sobre la incapacidad, expedido por las Juntas de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios.

3. Gastos funerarios. Se deberá acompañar el certificado de defunción expedido por notario o el acta de levantamiento de cadáver cuando la muerte se haya producido en el lugar del accidente y los demás requisitos establecidos por el Decreto 2878 de 1991, Artículo 11 numeral 4 y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

4. Gastos por concepto de transporte de víctimas. Se deberán acreditar los requisitos establecidos en el Decreto 2878 de 1991, Artículo 11 Numeral 5o y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

Acreditación de la condición de víctima y procedimiento de pago en evento catastrófico

ARTICULO 36. DE LA ACREDITACION DE LA CONDICION DE VICTIMA Y EL PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE EVENTOS CATASTROFICOS. Para efectos de acreditar la condición de víctima y obtener el pago en el caso de un evento catastrófico, se deberán tener en cuenta los siguientes procedimientos:

A. Acreditación de la condición de víctima. Se deberá diligenciar el formulario de reclamación único para eventos catastróficos que para el efecto expida el Ministerio de Salud, acompañado de la certificación de que la víctima está incluida en el censo elaborado por las autoridades competentes.

Los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias de que trata el Decreto 919 de 1989, certificarán la calidad de víctimas de las personas afectadas directamente por un evento, mediante la elaboración de un censo de las mismas durante los primeros ocho (8) días calendario contados a parir de la ocurrencia del evento. Con el fin de garantizar la real condición de víctimas, los Comités mencionados deberán en todos los casos obtener la refrendación de los censos por la máxima autoridad de salud local de la zona de influencia del desastre. En los casos en los cuales exista en la Dirección Local, Seccional o Distrital de salud respectiva un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación, previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.

Cuando se trate de víctimas de eventos terroristas, el alcalde de la respectiva localidad, deberá informar del hecho de manera inmediata al FOSYGA y expedirá el certificado de que trata el inciso anterior, para los efectos señalados en el presente Decreto.

B. Reclamación para el pago.

1. Servicios médico quirúrgicos. A la solicitud se debe acompañar la siguiente documentación:

* Recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados incluidos los gastos de transporte y movilización de víctimas, de diagnóstico y rehabilitación.

* Facturas expedidas por concepto de medicamentos, material médico quirúrgico, y elementos de órtesis, prótesis y osteosístesis utilizados en el tratamiento de la víctima.

2. Indemnización por incapacidad permanente. Se deberá acompañar el certificado expedido por la Junta de Calificación de Invalidez de que trata la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios.

3. Gastos funerarios. Se deberá acompañar el certificado de defunción expedido por notario y los demás requisitos establecidos por el Decreto 2878 de 1991, articulo 11 numeral 4 y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

4. Gastos por concepto de transporte de víctimas. Se deberán acreditar los requisitos establecidos en el Decreto 2878 de 1991. Artículo 11 Numeral 5o y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

Trámite de indemnización por muerte

ARTICULO 37. <DOCUMENTACION PARA OBTENER LA INDEMNIZACION POR MUERTE>. Para efectos de obtener la indemnización por muerte en los eventos contemplados en este decreto, se deberá acompañar la siguiente documentación:

* Registro de defunción.

* Registro civil de matrimonio de la víctima si era casada.

* Registro civil de nacimiento de los hijos de la víctima.

* Manifestación del interesado si la víctima vivía en unión libre.

* Registro civil de nacimiento si la víctima era soltera.

* Registro civil de matrimonio de los padres, si son ellos los que cobran la indemnización.

* Las demás pruebas supletorias del estado civil previstas en la ley.

Tarifas y criterios para el pago de beneficios

ARTICULO 38. DE LAS TARIFAS Y CRITERIOS PARA EL PAGO DE BENEFICIOS. Las tarifas para la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria prestada a las víctimas de los accidentes de tránsito, serán fijadas por el Gobierno Nacional, de conformidad con los criterios que para el efecto determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Dichas tarifas serán de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas y serán fijadas en salarios mínimos legales vigentes.

Mientras se establecen las tarifas y criterios a que hace referencia el inciso anterior, se seguirá aplicando el Manual de Tarifas SOAT-FONSAT vigente.

Pago de incapacidades temporales

ARTICULO 39. DEL PAGO DE LAS INCAPACIDADES TEMPORALES. Las Entidades Promotoras de Salud pagarán las incapacidades temporales originadas en los eventos previstos en este decreto, a sus afiliados del régimen contributivo, de conformidad con las normas respectivas. Las incapacidades que se generen en accidentes de tránsito, calificados como accidente de trabajo, serán pagadas por las entidades administradoras de riesgos profesionales correspondientes.

Pagos por concepto del SOAT

ARTICULO 40. PAGOS POR CONCEPTO DEL SOAT. Las entidades que en ejecución de los planes de salud de que trata la Ley 100 de 1993, cubran la atención médica de sus afiliados en caso de accidente de tránsito, tendrán derecho a reclamar los valores correspondientes ante las entidades aseguradoras y el Fondo de Solidaridad y Garantía de conformidad con lo dispuesto en el presente Decreto.

ARTICULO 41. DE LA DILATACION INJUSTIFICADA DEL PAGO. La Superintendencia Bancaria impondrá a las compañías aseguradoras que incurran en conductas tendientes a dilatar injustificadamente el pago de las indemnizaciones correspondientes a accidentes de tránsito, multas hasta de 1000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la sanción.

ARTICULO 42. DEL PAGO DE ANTICIPOS EN CASO DE DEVOLUCION DE LA RECLAMACION. En los casos en los que la reclamación presentada por las instituciones hospitalarias, clínicas o en general por las instituciones prestadoras de servicios de salud sea revisada y devuelta por las compañías de seguros dentro de los quince (15) días siguientes a su presentación, éstas pagarán el reclamante, a partir de la vigencia del presente Decreto, una suma equivalente al 60 % del monto inicialmente reclamado a título de anticipo. El saldo será cancelado una vez se clarifique por parte de las instituciones prestadoras del servicio las observaciones efectuadas por la aseguradora.

PARAGRAFO 1o. En todo caso las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán la obligación de clarificar ente las compañías aseguradoras las observaciones que éstas hagan dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación. Si la institución prestadora no cumple con la obligación de clarificar, se entiende que acepta la reclamación y en consecuencia restituirá la cantidad anticipada que se descontará del anticipo de futuras reclamaciones.

En el caso de una institución prestadora de servicios de salud no de respuesta a las reclamaciones en más de dos (2) oportunidades, perderá el derecho al sistema de anticipos durante los noventa (90) días siguientes.

PARAGRAFO 2o. Las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán adoptar los mecanismos tendientes a garantizar el adecuado diligenciamiento y recopilación de la información requerida en los formularios determinados por el Ministerio de Salud y demás datos necesarios para el pago. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de vigilar que las precitadas instituciones den cumplimiento a lo ordenado y de imponer las sanciones a que estas se hagan acreedoras por el incumplimiento de la obligación anotada.

PARAGRAFO 3o. Las compañías aseguradoras podrán repetir contra la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía cuando se demuestre que la póliza que ampara el respectivo accidente de tránsito es falsa y ya se haya efectuado el pago correspondiente.

Obligación de reporte de accidentes de tránsito

ARTICULO 43. OBLIGACION DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRANSITO. Las instituciones prestadoras de salud que presten servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por causa de accidentes de tránsito, deberán reportar de este hecho, a la Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliada la víctima, dentro de las veinticuatro (24) horas hábiles siguientes.

ARTICULO 44. DESTINACION DE LOS RECURSOS DEL SOAT PARA PREVENCION VIAL NACIONAL. Los recursos equivalentes al tres por ciento (3%) de las primas que anualmente recaudan las compañías aseguradoras que operan el seguro obligatorio de accidentes de tránsito, conformarán un fondo privado que se manejará por encargo fiduciario y con un consejo de administración en el cual tendrá cabida un representante del Ministerio de Salud, para campañas de prevención vial nacional tales como el control el exceso de velocidad, control al consumo de alcohol y estupefacientes, promoción del uso de cinturones de seguridad, entre otras.

Los recursos del fondo de prevención Vial Nacional a que hace referencia el artículo 244 de la Ley 100 de 1993 que no hayan sido ejecutados en la función, no podrán tenerse en cuenta en ningún evento para la liquidación de

utilidades de la respectiva compañía aseguradora.