MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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SISTEMA DE INFORMACIÓN

Resolución 890 de 2002

10/07/2002

por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud.

El Ministro de Salud,

CONSIDERANDO:

Que de acuerdo con lo establecido en los artículos 173 de la Ley 100 de 1993 y 4 del Decreto 1152 de 1999, es función del Ministerio de Salud reglamentar “…la recolección, transferencia y difusión de la información en el subsistema al que concurren obligatoriamente todos los integrantes del Sistema de Seguridad Social de Salud independientemente de su naturaleza jurídica sin perjuicio de las normas legales que regulan la reserva y exhibición de los libros de comercio. La inobservancia de este reglamento será sancionada hasta con la revocatoria de las autorizaciones de funcionamiento”;

Que el artículo 42 de la Ley 715 de 2001 establece como competencia en salud por parte de la Nación, la dirección del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional y definir, diseñar, reglamentar, implantar y administrar el Sistema Integral de Información en Salud, con la participación de las entidades territoriales;

Que el artículo 5° del Decreto-ley 1281 de 2002 establece que quienes administren recursos del sector salud y quienes manejen información sobre la población, incluyendo los regímenes especiales o de excepción del Sistema General de Seguridad Social en Salud, harán parte del sistema integral de información del sector salud para el control de la afiliación, del estado de salud de la población y de los recursos y responderán por su reporte oportuno, confiable y efectivo, de conformidad con las disposiciones legales y los requerimientos de l Ministerio de Salud;

Que el artículo 6° del Decreto-ley 1281 de 2002 establece que la Registraduría Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio, las entidades que administran regímenes de excepción de la Ley 100 de 1993 y todas aquellas que manejen información que resulte útil para evitar pagos indebidos con recursos del sector salud, deberán suministrar la información y las bases de datos que administren con la oportunidad que la requieran el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud para su procesamiento directo o a través del Administrador Fiduciario del Fosyga;

Que resulta vital para el control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos la estandarización de la información de afiliados en las diferentes entidades que lo conforman incluyendo los regímenes exceptuados del sistema, con el objeto de contar con información consolidada de la población cubierta por los diferentes regímenes para soportar la definición de políticas de ampliación de cobertura, control de la multiafiliación, acreditación de derechos, control de traslado entre regímenes y optimización en la asignación de los recursos financieros;

Que es prioritario optimizar y simplificar el proceso de compensación entre los afiliados al régimen contributivo de las distintas EPS y demás entidades obligadas a compensar y el giro de los recursos del régimen subsidiado, siendo indispensable para ello contar con la base de datos única de afiliados;

Que para la conformación de la base de datos única de afiliados es indispensable su correcta, oportuna y completa identificación y registro,

RESUELVE:

Objeto

Artículo 1°. Objeto. La presente resolución establece los requerimientos mínimos de información sobre la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a los regímenes exceptuados del mismo y a planes o programas de medicina prepagada que los obligados a aplicar la presente resolución deben generar, mantener, actualizar y reportar para efectos de la dirección, operación, seguimiento, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos y de determinar la responsabilidad, flujo y periodicidad en la actualización y reporte de la información.

Parágrafo. Los campos, incluyendo los referentes a las novedades, exigidos en la presente resolución no considerados en los actuales formatos o formularios de afiliación, novedades y pagos serán exigibles a partir del momento en que tales formatos o formularios los incorporen. La obligación de reportar la información contenida en los campos adicionales está sujeta al suministro de las novedades respectivas por parte de los afiliados, efecto para el cual las entidades, dentro de los tres meses siguientes a la actualización de los formatos o formularios, les requerirán la información a través de correo certificado dirigido al último domicilio registrado y/o, en su defecto, en el momento en que requieran la prestación de servicios de salud.

Campo de aplicación

Artículo 2°. Campo de aplicación. La presente resolución aplica a las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, a las entidades de medicina prepagada y a quienes administren pólizas o seguros de salud, a las entidades administradoras del régimen subsidiado, ARS, a los departamentos, distritos y municipios, a quienes administren los regímenes exceptuados del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a todos los obligados a suministrar la información requerida para el adecuado control de los recursos del sistema general de seguridad social en salud, evitando su desviación o indebida apropiación.

Disposición, mantenimiento, soporte y reporte de información

Artículo 3°. Disposición, mantenimiento, soporte y reporte de información. Los obligados a mantener y reportar información deberán mantener una base de datos de afiliados o asegurados, debidamente actualizada con la información generada desde el momento de la afiliación o toma de la póliza de seguro, garantizando su disposición y entrega de conformidad con las especificaciones contenidas en el anexo técnico que hace parte integral de la presente resolución. La base de datos se mantendrá actualizada con la información de cada afiliado o asegurado y, en el caso de su desafiliación o retiro, deberá conservarse durante cinco años.

Los documentos fuente que soportan la información del afiliado o asegurado deberán mantenerse a disposición de los organismos de dirección, vigilancia y control, del Ministerio de Salud y del Administrador Fiduciario del Fosyga debidamente clasificados y organizados, sin perjuicio de la obligación que les asiste a las administradoras del régimen subsidiado, ARS, de entregar la información a los departamentos, distritos y municipios, de conformidad con lo estipulado en los respectivos contratos y en los acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de la observancia de las demás normas sobre la materia.

Artículo 4°. Conformación y actualización de bases de datos y flujo de la información

Artículo 4°. Conformación y actualización de bases de datos y flujo de la información. El Administrador Fiduciario del Fosyga recibirá la información, consolidará y administrará una base de datos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud, incluyendo la información de los regímenes exceptuados de éste, en los términos indicados a continuación:

Para el régimen contributivo, regímenes exceptuados del SGSSS, entidades de medicina prepagada y aseguradoras

Los términos y flujo para el suministro de la información de los archivos maestros y de novedades para las entidades que administran regímenes de excepción del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, para las entidades de medicina prepagada y para las aseguradoras que administren pólizas de salud, en lo que aplique a cada entidad de conformidad con el anexo técnico de la presente resolución, son los mismos establecidos en este artículo para las EPS y EOC.

Las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, conformarán su base datos de afiliados con la información de los formatos o formularios de afiliación y la mantendrán actualizada con sus respectivas novedades y con la información reportada por los aportantes.

Para conformar la base de datos de afiliados consolidada se procederá de la siguiente manera:

• Archivo maestro

Las entidades promotoras de salud, EPS, y las entidades obligadas a compensar, EOC, entregarán entre el 22 y el 30 de agosto de 2002, de acuerdo con el calendario establecido por el Administrador Fiduciario del Fosyga y en los horarios con él acordados, el archivo maestro de afiliados en los términos y condiciones requeridos en la presente resolución con corte al 31 de julio de 2002. Los demás obligados reportarán la información mínima requerida, de conformidad con lo señalado en el anexo técnico, en el mismo calendario, horario y fecha de corte y se ajustarán integralmente a lo aquí establecido en la información que deberán remitir con corte al 30 de septiembre de 2002.

Durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2002 el archivo maestro deberá remitirse los últimos diez días calendario de cada mes con corte al último día del mes anterior, junto con el archivo de novedades, de acuerdo con el calendario establecido por el Administrador Fiduciario del Fosyga y en los horarios con él acordados, a fin de contar con un paralelo, mientras se realizan las pruebas y ajustes requeridos para garantizar el mantenimiento y actualización permanente de la base de datos exclusivamente con el reporte de novedades. Lo anterior, sin perjuicio de que el maestro de afiliados sea requerido en cualquier momento por el Ministerio de Salud, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Administrador Fiduciario del Fosyga.

• Archivo de novedades

Las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, entregarán al Administrador Fiduciario del Fosyga, el archivo de novedades el día 25 o el día siguiente hábil de cada mes.

El Ministerio de Salud definirá con anterioridad a la articulación de la base de datos única de afiliados con el proceso de compensación, el término para el reporte de las novedades mensuales. La definición de este término se hará previo análisis del volumen de las mismas y la carga que implique el proceso de actualización de la base de datos por parte del Administrador Fiduciario del Fosyga.

Para efectos de esta resolución, se entenderá por APORTANTE, “... la persona o entidad que tiene la obligación directa frente a la entidad administradora de cumplir con el pago de los aportes correspondientes a uno o más de los servicios o riesgos que conforman el Sistema y para uno o más afiliados al mismo...”, según lo definido en el artículo 1° del decreto 1406 de 1999.

A partir del mes de octubre de 2002, el Administrador Fiduciario del Fosyga colocará mensualmente a disposición de las entidades a quienes aplica la presente resolución, la información básica de afiliados, Además, durante los primeros diez días hábiles del mes siguiente a la fecha de corte, entregará a los departamentos, distritos y municipios, el archivo de afiliados del régimen contributivo correspondiente a los afiliados residentes en su jurisdicción y lo actualizará trimestralmente con corte al último día de los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre. La disposición o entrega de esta información tiene por objeto facilitar instrumentos adicionales a las entidades para el control de multiafiliación, traslado y demás procesos que lo requieran.

Cruce de bases de datos

Artículo 5°. Responsabilidades en el cruce de bases de datos. Sin perjuicio de la responsabilidad establecida a las EPS en el artículo 49 del Decreto 806 de 1998 para el control de la multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS y demás EOC y las ARS deberán efectuar cruces y validaciones entre los afiliados incluidos en la base de datos que como requisito para la autorización de funcionamiento por parte de La Superintendencia Nacional de Salud alude el numeral 4 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993. Igualmente, efectuarán cruces y validaciones entre su base de datos y la consolidada suministrada por el Administrador Fiduciario del Fosyga. Lo anterior con el propósito de evitar cobros o pagos indebidos de UPC, para lo cual, además de lo que estime pertinente cada entidad, tendrá en cuenta lo siguiente:

• Las entidades pro motoras de salud y demás EOC y las ARS deberán cruzar su información interna.

• Las entidades promotoras de salud, EPS, autorizadas para administrar el régimen subsidiado, cruzarán sus bases de datos de los dos regímenes.

• Las entidades promotoras de salud y demás EOC deberán cruzar su información con la información del dicho régimen en el nivel nacional.

• Los distritos y municipios deben cruzar la información de la población afiliada al régimen subsidiado de su jurisdicción.

• Los departamentos cruzarán la información de los municipios y distritos ubicados en su jurisdicción, que tengan afiliados al régimen subsidiado.

• Las entidades que administran regímenes de excepción de la Ley 100 de 1993, las entidades de medicina prepagada y las aseguradoras que ofrezcan pólizas de salud deberán efectuar los cruces indispensables para garantizar el cumplimiento de las normas sobre afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El Administrador Fiduciario del Fosyga ejercerá control total sobre la información reportada por los obligados a ello, para garantizar el cumplimiento de las normas sobre afiliación y evitar pagos indebidos de UPC, considerando, como mínimo, lo siguiente: • Cruzará la información de la base de datos única de afiliados, identificando los multiafiliados que no hayan sido detectados por las entidades. Los resultados de este cruce serán suministrados a las entidades involucradas para su solución de conformidad con las reglas y procedimientos actualmente establecidos para resolver los casos de duplicados o multiafiliados detectados en los procesos de compensación. Los resultados de los cruces se remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.

• Cruzará la información de afiliados al régimen subsidiado en el nivel nacional, identificando las deficiencias en el control de multiafiliados que se hayan presentado en cada uno de los niveles municipal, distrital o departamental. Los resultados de este cruce serán enviados a la Superintendencia Nacional de Salud, al departamento o distrito si la multiafiliación se presenta entre municipios de su jurisdicción o al municipio o distrito si la multiafiliación se presenta entre ARS de su jurisdicción. En caso de presentarse multiafiliación entre departamentos o entre departamentos y distritos diferentes, se enviará a las dos entidades territoriales.

• Cruzará la información de los regímenes contributivo y subsidiado y de excepción y reportará la información de los multiafiliados a los entes territoriales según lo definido en el punto anterior y a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Contraloría General de la República y a la Procuraduría General de la Nación, cuando corresponda.

• Efectuará los cruces para establecer que las personas amparadas por planes de medicina prepagada y pólizas de salud se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, informando a las entidades involucradas y a la Superintendencia Nacional de Salud los casos detectados.

• Efectuará cruces con las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil y cualquier otra entidad que reporte información útil pa ra evitar pagos indebidos con recursos del Fosyga.

Los cruces de información y la solución de los casos de multiafiliación o de indebida afiliación detectados, se realizarán por parte de todos los obligados a aplicar la presente resolución, bajo los supuestos, procedimientos y reglas vigentes para la detección y cancelación de la afiliación múltiple contemplados en los artículos 48, 49 y 50 del decreto 806 de 1998, los acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y demás normas que regulen la materia, la modifiquen o adicionen.

Los cruces de que trata este artículo deben realizarse con base en la identificación de los afiliados, garantizando que en el nivel en el cual se efectúa el cruce, el afiliado exista una y solo una vez, teniendo especial cuidado en el caso del mismo afiliado con diferente tipo o número de documento de identidad.

Una vez resuelta la multiafiliación, la entidad de la que se retira el afiliado reportará la novedad de “Retiro por multiafiliación”, de acuerdo con las especificaciones contenidas en el anexo técnico de esta resolución. El Administrador Fiduciario del Fosyga actualizará la base de datos única de afiliados con la novedad reportada.