MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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DECRETO NUMERO 047 DE 2000

(enero 19)

por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones.

El Presidente de la República de Colombia, en uso de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las que le confieren el artículo 189, numeral 11 de la Constitución Política y el artículo 154 de la Ley 100 de 1993, DECRETA:

CAPITULO I. Régimen de afiliación

Cobertura familiar cuando ambos cónyuges cotizan al sistema

Artículo 1°. Cobertura familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema. Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno de los cónyuges siempre y cuando dependan económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las situaciones descritas en el numeral 1 del artículo 30 del Decreto 806 de 1998, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de las unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar.

En el evento en que los padres del otro cónyuge o compañero permanente también dependan económicamente de los cotizantes, éstos podrán inscribirlos en calidad de cotizante dependiente siempre y cuando cancelen un valor adicional conforme lo establece el presente decreto.

Si uno de los cónyuges dejare de ostentar la calidad de cotizante, tanto éste como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando y los padres inscritos pasarán en forma automática a ostentar la calidad de adicionales y pagarán los valores correspondientes conforme lo establece el presente decreto.

Las Entidades Promotoras de Salud deberán realizar las acciones pertinentes para que los afiliados se ajusten a la presente disposición en un plazo que no excederá el 1° de marzo del año 2000.

Parágrafo. Para todos los efectos contemplados en el presente decreto, cuando se aluda a las Entidades Promotoras de Salud, se entenderán incluidas todas aquellas entidades que se encuentran autorizadas para administrar el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Cotizantes dependientes

Artículo 2°. Régimen para los cotizantes dependientes. Se establecen las siguientes reglas para los afiliados adicionales o cotizantes dependientes definidos en el artículo 40 del Decreto 806 de 1998:

1. Sólo podrán incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que hubieran cancelado en forma oportuna y completa sus obligaciones al sistema durante el trimestre inmediatamente anterior a la inclusión del afiliado adicional.

2. Cuando el afiliado cotizante incluya a un afiliado adicional e incurra en mora superior a treinta (30) días, el afiliado adicional será desafiliado. Para este efecto, se entiende que la representación del afiliado adicional está en cabeza del afiliado cotizante. Por ser la afiliación adicional inseparable de la afiliación del cotizante principal, el pago que se realice frente al afiliado adicional no tendrá valor si el afiliado cotizante no se encuentra al día con sus obligaciones.

3. Los afiliados cotizantes a quienes se les hubiera cancelado su afiliación por falta de pago, sólo podrán afiliar personas adicionales, una vez transcurridos doce meses de pagos continuos contados a partir de la fecha de su reingreso al sistema.

4. Los afiliados adicionales estarán sujetos a períodos mínimos de cotización, los cuales se contarán a partir de la fecha de su inclusión. Cuando se afilien adicionales con tratamientos en curso, sujetos a períodos mínimos de cotización es deber del afiliado cotizante cancelar en forma directa a la Entidad Promotora de Salud los recursos necesarios para costear íntegramente este tratamiento, hasta el momento en que cumpla con las semanas requeridas.

5. Por los afiliados, adicionales se deberá cancelar la Unidad de Pago por Capitación que corresponda a su grupo etáreo, el valor que el Consejo Nacional de Seguridad Nacional en Salud defina para promoción y prevención, más un 10% destinado este último porcentaje a la subcuenta de solidaridad.

6. No se podrán incluir como afiliados adicionales a personas que se encuentren afiliados al régimen subsidiado o a un régimen de excepción salvo que demuestren su desafiliación a dicho sistema o personas que tengan capacidad de pago. El cotizante que incurra en esta conducta deberá reembolsar todos los gastos en que hubiera incurrido la Entidad Promotora de Salud frente al afiliado adicional.

7. El afiliado cotizante que incurra en mora frente a los pagos continuos de su afiliado adicional, no podrá afiliar a nuevas personas adicionales durante los dos (2) años siguientes a la verificación de la conducta, manteniendo lo señalado en los numerales 1 y 3 del presente artículo.

8. No se podrán incluir como afiliados adicionales, por el mismo cotizante o su cónyuge o compañero permanente, aquellas personas que hubieran afiliado en calidad de adicionales durante los tres (3) años anteriores y respecto de las cuales no hubiera mantenido pagos continuos. El incumplimiento de esta disposición dará derecho a la cancelación inmediata de la afiliación.

9. Los pagos frente a los afiliados adicionales se deberán realizar en forma anticipada por períodos mensuales.

10. Los afiliados que pretendan afiliar personas adicionales deberán suscribir un título valor mediante el cual se obliguen a cancelar en forma ininterrumpida la suma correspondiente a la afiliación respectiva, hasta por un período mínimo de dos años.

Lo dispuesto en esta norma se aplicará a partir del 1° de marzo del año 2000, siendo deber de todos los afiliados adicionales vinculados al sistema ajustarse plenamente a sus previsiones a partir de la fecha mencionada.

Periodos mínimos de cotización

Artículo 3°. Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones económicas se estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización:

1. Incapacidad por enfermedad general. Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado ininterrumpidamente un mínimo de cuatro (4) semanas y los independientes veinticuatro (24) semanas en forma ininterrumpida, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

2. Licencias por maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

Lo previsto en este numeral se entiende sin perjuicio del deber del empleador de cancelar la correspondiente licencia cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso o no se cumplan con las condiciones previstas dentro del régimen de control a la evasión para el pago de las prestaciones económicas con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parágrafo. No habrá lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Información al afiliado cotizante

Artículo 4°. Información de la Entidad Promotora de Salud al afiliado cotizante. Cuando se suspenda la prestación de servicios de salud por el no pago de las cotizaciones, la Entidad Promotora de Salud deberá informar al empleado cotizante o trabajador independiente este hecho indicándole su posible desafiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 58, literal a) del Decreto 806 de 1998.

Esta información deberá remitirse a través de correo certificado o cualquier otro correo legalmente autorizado, dirigido al último domicilio registrado en la Entidad Promotora de Salud.

Afiliación excepcional

Artículo 5°. Afiliación excepcional. Cuando una entidad promotora de salud no cumpla con el margen de solvencia establecido en el Decreto 882 de 1998 o normas que lo modifiquen, podrá afiliar a nuevos beneficiarios siempre y cuando se encuentre en una de las siguientes situaciones:

1. Cuando la Entidad Promotora de Salud sea la única entidad autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, para operar en la región o que existiendo otras entidades autorizadas no estén afiliando en forma efectiva al no haber iniciado operaciones o tener su capacidad de afiliación limitada.

2. Cuando existan varias Entidades Promotoras de Salud y ninguna de ellas acredite el margen de solvencia, podrá afiliar aquella que tenga un mayor número de afiliados en ese municipio y garantice la red de prestadores, conforme concepto de la Superintendencia Nacional de Salud, quien autorizará un cupo de afiliación especial para operar en esa región.

En cualquiera de estos casos, la afiliación podrá efectuarse previo compromiso por parte de la Entidad Promotora de Salud de cancelar a la red de prestación de servicios, contratada en el o los municipios en los cuales se autoriza el aumento de afiliación, sus obligaciones dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes contados a partir de la fecha de la presentación oportuna de la cuenta. Las instituciones prestadoras de servicios deberán presentar las respectivas facturas o cuentas de cobro dentro de los sesenta (60) días calendario siguientes a la prestación efectiva del servicio, no siendo válido el pacto en contrario. La autorización excepcional deberá ser suspendida en forma automática por los administradores de la entidad, cuando no esté en capacidad de cumplir con las previsiones aquí establecidas.

Parágrafo. En aquellos eventos en que la Entidad Promotora de Salud que tenga un mayor número de afiliados en el municipio manifieste ante la Superintendencia su incapacidad para realizar estas afiliaciónes excepcionales, la Superintendencia podrá autorizar a aquella que quedó en segundo lugar y así sucesivamente.

Responsabilidades de los representantes legales

Artículo 6°. Responsabilidad de los representantes legales. La suspensión de realizar nuevas afiliaciónes es responsabilidad de los representantes legales y administradores de las Entidades Promotoras de Salud cuando se encuentren incumpliendo las exigencias del Decreto 882 de 1998 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan o lo previsto en el artículo precedente. La Superintendencia Nacional de Salud, deberá establecer la responsabilidad de los administradores o representantes legales e imponer las sanciones a que haya lugar, cuando se presente incumplimiento en la norma.

De igual manera es responsabilidad de los representantes legales o personas con capacidad legal para acreditar derechos por parte de usuarios afiliados a entidades promotoras de salud públicas, que autoricen prestaciones o beneficios por fuera de los límites legales a los que debe sujetarse la entidad, responderán por el valor total de los medicamentos, procedimientos y demás prestaciones otorgadas.

Régimen de excepción

Artículo 7°. Régimen de excepción. Para efecto de evitar el pago doble de cobertura y la desviación de recursos, las personas que se encuentren excepcionadas por ley para pertenecer al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por encontrarse cubiertos por un sistema de salud diferente de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, no podrán utilizar los servicios del Sistema como beneficiarios de sus cónyuges, compañeros permanentes o hijos del cotizante. De igual manera el grupo familiar deberá estar inscrito en uno sólo de los dos regímenes, pudiendo elegir el cónyuge cotizante que no pertenece al régimen de excepción afiliarse a éste y trasladar allí los recursos de su cotización.

Si la persona que se encuentra cubierta por un sistema de excepción tiene una relación laboral con otras entidades, los empleadores deberán respetar su afiliación al régimen de excepción y remitirán los aportes correspondientes a la entidad que administra dicho régimen, quien girará el punto de solidaridad conforme lo establece la Ley 100 de 1993.

Cuando la persona que está afiliada a un régimen de excepción por cualquier evento u orden judicial reciba servicios de salud de una Entidad Promotora de Salud o Institución Prestadora de Servicios que no haga parte de la red de servicios del régimen de excepción, existirá obligación de estas entidades de solicitar el reembolso al régimen de excepción al cual pertenece el usuario, debiendo sufragar este último régimen todos los gastos en que se haya incurrido. El plazo máximo para el reembolso será de treinta (30) días contados a partir de la fecha de presentación de la cuenta.

En el evento en que no exista cobertura en el régimen especial, el afiliado deberá cancelar directamente el valor de los servicios prestados.

Pérdida de la calidad de afiliado

Artículo 8°. Períodos mínimos de cotización y pérdida de la calidad de afiliado. Para efecto de aplicar las normas sobre períodos mínimos de cotización y pérdida de la calidad de afiliado, se estará a las siguientes reglas adicionales:

1. La Entidad Promotora de Salud podrá mantener, como política de la entidad de manera general a todos sus afiliados, la calidad de afiliado hasta por seis (6) meses de no pago de la cotización del trabajador independiente o persona con capacidad de pago, preservando el cotizante los derechos de antigü+edad frente al sistema. Para este efecto, la Entidad Promotora de Salud, a partir de la mora, suspenderá el servicio y comunicará al afiliado este hecho así como la fecha desde la cual se hará efectiva la desafiliación. La entidad promotora de salud tendrá derecho a causar las cotizaciones que reciba del trabajador, siempre que no aplique períodos mínimos de cotización o carencia una vez verificada la situación de mora o desafiliación.

2. Cuando se trate de trabajadores dependientes y la mora exceda de seis (6) meses o cuando la desafiliación se produzca, sin que hubieran transcurrido más de seis (6) meses desde este evento, el empleador y la entidad promotora de salud podrán celebrar acuerdos de pago con garantías mediante los cuales no se aplique la pérdida de antigüedad del sistema, siempre que se realicen los pagos completos del período integral de mora. La entidad promotora de salud realizará la compensación frente a la totalidad de cotizaciones recaudadas, siempre que respete la antigüedad de la totalidad de los trabajadores del correspondiente empleador. En ningún caso, conforme lo establece el parágrafo del artículo 210 de la Ley 100 de 1993, podrá condonarse o eximir al empleador del pago de los aportes adeudados por concepto de cotizaciones.

Durante el período del acuerdo de pago, la Entidad Promotora de Salud asumirá la prestación de los servicios de salud a los trabajadores comprendidos dentro del mismo aun cuando no hayan sido cancelados todos los aportes debidos, siempre y cuando se cancele oportunamente el mes corriente.

Cuando las Entidades Promotoras de Salud reconozcan los períodos de antigüedad en el sistema durante el período de suspensión o desafiliación, los intereses de mora que se causen por dichos períodos serán de su propiedad.

Responsabilidad de las EPS

Artículo 9°. Responsabilidad de las entidades promotoras de salud. La responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud no se agota o extingue en el momento del traslado del usuario a otra entidad, cuando la causa de esta determinación se relaciona con el inadecuado cumplimiento de sus obligaciones legales. En este sentido, es competencia de la entidad promotora de salud que debe asumir en forma irregular la resolución de procedimientos o tratamientos, iniciar las correspondientes acciones legales contra la Entidad Promotora de Salud de la cual se traslada el afiliado, dentro de los principios de responsabilidad civil.

Para efecto de establecer eventuales responsabilidades de la Entidad Promotora de Salud frente a aquella de la cual se produce la desafiliación, se estará a la declaración de salud que se diligencia al momento de la afiliación y demás documentos que considere pertinente solicitar la Entidad Promotora de Salud afectada con el fin de demostrar el inadecuado cumplimiento de las obligaciones legales de la entidad de la cual se traslada el afiliado.

Atención inicial de urgencias

Artículo 10. Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días después de la afiliación se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias, es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, consistentes en:

a) La realización de un diagnóstico de impresión;

b) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

Las autoridades de inspección y vigilancia velarán por el estricto cumplimiento de esta disposición.

En ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención inicial de urgencias. No obstante, conforme las disposiciones legales es deber de las Entidades Promotoras de Salud a efectos de proteger a sus afiliados, velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y garantizar el pago ágil y oportuno a la institución de salud a la cual ingresó el afiliado, expedir las correspondientes autorizaciones, cartas de garantía o documentos equivalentes, esenciales en el proceso de pago de cuentas, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 1600 del Código Civil.

Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será requisito indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud.

Artículo 11. Ingreso base de cotización de los trabajadores independientes y personas con capacidad de pago. De conformidad con lo establecido en el artículo 25 del Decreto 1406 de 1999, los trabajadores independientes cotizarán sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presunción de ingresos y su ingreso real.

Se entiende por ingreso real para efectos de fijar la base de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud del trabajador independiente o persona con capacidad de pago, el equivalente al 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el año anterior o cuando esto no sea posible sobre la suma que éste haya recibido durante la fracción de año correspondiente. Si el ingreso real es inferior al resultado que arroja la presunción de ingresos, se pagará sobre este último valor.

Parágrafo. Con el fin de garantizar la integralidad de los aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, por parte de los trabajadores que perciben ingresos tanto originados en una relación laboral o legal y reglamentaria, como ingresos en calidad de trabajadores independientes, integralidad establecida en los artículos 29 y 30 inciso final del Decreto 1406 de 1999, dichos trabajadores deberán suministrar la información relativa a la totalidad de los ingresos percibidos al momento de afiliarse a una EPS.

El trabajador que ostente simultáneamente la calidad de independiente y dependiente deberá pagar la totalidad de sus aportes a través del empleador, para lo cual otorgará a este autorización expresa en el formulario de afiliación para que efectúe los descuentos correspondientes. Será responsabilidad de dichos trabajadores mantener actualizada la información relativa a su situación de ingresos, siendo responsabilidad del empleador efectuar oportunamente los descuentos autorizados al igual que declarar y pagar la totalidad de los aportes que resulten exigibles de conformidad con las normas vigentes. El no pago de la totalidad del aporte ocasionará la suspensión de los servicios de salud por parte de la EPS.

El empleador deberá especificar el origen del aporte en el formulario de autoliquidación, o en un anexo según disposición conjunta de las Superintendencias Bancaria y de Salud.

El presente parágrafo desarrolla la disposición contenida en el segundo inciso del literal c) del artículo 16 del Decreto 1406 de 1999.

Ingreso Base de Cotización de las trabajadoras del servicio doméstico

Artículo 12. Ingreso base de cotización de las trabajadoras del servicio doméstico. El ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud de las trabajadoras del servicio doméstico no podrá ser inferior al equivalente al 12% de un salario mínimo legal mensual vigente.

Las trabajadoras del servicio doméstico que laboren con distintos patronos cotizarán por intermedio de todos ellos sobre el salario devengado con cada patrono sin que los aportes que deban cancelarse sean inferiores al equivalente al 12% de un salario mínimo mensual legal vigente. En estos eventos se podrá efectuar la afiliación y pago de cotizaciones por intermedio de entidades agrupadoras, conforme las disposiciones del Decreto 806 de 1998.

Lo dispuesto en esta norma se aplicará a partir del 1° de marzo del año 2000, siendo deber de todos los empleadores ajustarse plenamente a sus previsiones a partir de la fecha mencionada.

Restricciones al proceso de afiliación como Trabajador del Servicio Doméstico

Artículo 13. Restricciones proceso de afiliación. No podrán afiliarse como trabajadores del servicio doméstico, las siguientes personas naturales:

a) El cónyuge o compañero (a) permanente;

b) Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. Las personas que desconozcan lo previsto en esta disposición deberán reembolsar el total de los gastos en que hubiera incurrido el sistema por la atención de las personas que vinculó al sistema en forma irregular.

Artículo 14. Conductas abusivas o de mala fe. Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en alguna de las siguientes conductas abusivas o de mala fe enunciadas en el artículo 64, literal g), del Decreto 806 de 1998, a más de la pérdida de antigüedad en el sistema, el afiliado cotizante deberá reembolsar a la Entidad Promotora de Salud el valor de los servicios obtenidos en virtud de dicha conducta.

En el evento en que mediante la conducta fraudulenta o contraviniendo normas se hayan afiliado personas sin tener derecho a ello, la Entidad Promotora de Salud cancelará la afiliación de dichas personas mediante comunicación fundamentada. Estas personas podrán reingresar al Sistema General de Seguridad Social en Salud ostentando la calidad que realmente le corresponde ya sea como cotizante del régimen contributivo o como beneficiario del régimen subsidiado, previo cumplimiento de las normas de afiliación vigentes.

Artículo 15. Condición para ingreso al Sistema de Seguridad Social. Para ingresar y ejercer los derechos dentro del régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud es condición el pago completo de la cotización mensual. En ningún caso ni al inicio ni a la terminación de la relación laboral, se cancelará como aporte una suma inferior al equivalente al 12% de dos salarios mínimos legales mensuales vigentes en el evento de trabajador independiente ni inferior al equivalente al 12% de un salario mínimo legal vigente cuando se trata de trabajador dependiente, correspondiendo a las Entidades Promotoras de Salud realizar la compensación completa de las Unidad de Pago por Capitación para todos los períodos, siempre que hagan efectivo el correspondiente recaudo de la cotización completa. En ningún caso será procedente la compensación por período parcial. Esta disposición comenzará a regir a partir del 1° de marzo del año 2000.

Artículo 16. Derecho de traslado en el régimen contributivo. Para efecto de las disposiciones de derecho de traslado del usuario, a partir del 1° de marzo del año 2000, el término para su ejercicio exigirá una permanencia mínima de 18 meses en la misma Entidad Promotora para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del año 2002 el plazo previsto en este artículo será de 24 meses.