MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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CIRCULAR EXTERNA No. 37 DE 1994

(agosto 5)

Señores:

REPRESENTANTES LEGALES, JUNTAS DIRECTIVAS E INSTITUCIONES INTERESADAS EN OBTENER LA AUTORIZACION Y CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO COMO ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

ASUNTO: CONSTITUCION DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD E INFORMACION BASICA DEL ESTUDIO DE FACTIBILIDAD

El Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Decreto 1485 de 1994 facultaron a esta Superintendencia para autorizar el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud, una vez llenen los requisitos establecidos en las normas anteriores, previa presentación de un estudio de factibilidad que demuestre la viabilidad administrativa, financiera, técnica, operativa y la acreditación de requisitos técnicos.

Para obtener el certificado de funcionamiento deberán presentar la información aquí señalada, acreditar los requisitos de carácter técnico, siguiendo las instrucciones definidas para tal fin:

1. SOLICITUD PARA OBTENER EL CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO.

1. 1. Carta de solicitud de autorización y expedición del certificado de funcionamiento.

1. 2. Estudio de Factibilidad.

1. 3. Relación de la red de prestadores de servicios de salud.

1. 4. Acreditar los requisitos técnicos.

1. 5. Información administrativa. La entidad solicitante deberá suministrar como mínimo la siguiente información administrativa:

a. Cuando se trate de una entidad vigilada por otra Superintendencia, deberá anexar copia del respectivo certificado de autorización o funcionamiento, expedido por el correspondiente ente de control.

b. Personería Jurídica reconocida de conformidad con el Decreto 1088 de 1991, Capítulo II, Título II.

c. Copia de los estatutos donde conste que se ha incorporado el régimen previsto en el Decreto 1485 de 1994 y el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

d. Hoja de vida de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actúan como administradores y representante legal. (Según el formato anexo)

e. Copia del acta de conformación de la Junta Directiva

f. Estructura organizacional identificando las áreas comercial, operativa, técnica, administrativa y de control.

g. Relación funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese

2. REQUISITOS TECNICOS.

Para efectos de acreditar la capacidad técnica y científica para el cabal cumplimiento de las funciones y obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud de conformidad con lo establecido en el literal b) del numeral 4 del artículo 59 del Decreto 1298 de 1994, las entidades en mención deberán cumplir los siguientes requisitos:

2. 1. Sistema de información requerido.

Estos sistemas deberán tener la capacidad para operar en forma integrada y permitir la generación de los reportes e informes requeridos por esta Superintendencia y el Sistema de Seguridad Social en Salud , siguiendo las especificaciones técnicas definidas para tal fin.

Los siguientes son los sistemas de información básicos necesarios para el funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud:

a. Sistema de Gestión Contable.

b. Sistema para el manejo de afiliados, beneficiarios y subsidiados. Entre otros aspectos deberá contemplar:

- Manejo, registro y retiro de afiliados, beneficiarios y subsidiados

- Plan complementario para los afiliados que los tomen con la Entidad Promotora de Salud u otra entidad.

- Recaudo, registro y manejo de los aportes del sistema cotizante y subsidiado y control de empleadores. Adicionalmente de acreditar que se cuenta con este sistema se debe presentar un plan estratégico para control de empleadores resaltando los recursos y metodología desarrollada para este fin.

- Manejo de acciones de cobranza

- Manejo de novedades laborales, recaudos por cotizaciones e información que permita la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía.

c. Sistema para el manejo del estado de salud de los afiliados y familias.

d. Sistema que contenga las características socioeconómicas de los afiliados.

e. Sistema de registro y manejo del perfil clínico mínimo de ingreso.

f. Sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios de salud.

g. Sistema de atención a usuarios (debe incluír como mínimo las instrucciones de la circular 022 de 1994).

Los anteriores sistemas se deben entender sin perjuicio de los requeridos para el funcionamiento administrativo de la entidad como tal, por ejemplo el sistema de gestión administrativa y financiera.

2. 2. Plataforma tecnológica mínima requerida

Equipos de Cómputo.

Los equipos de cómputo adquiridos o arrendados por las Entidades Promotoras de Salud deberán posibilitar la capacidad de crecimiento en cuanto a número de usuarios y contar con la capacidad de migrar hacia los sistemas de cómputo con mayor capacidad o hacia nuevas tecnologías en el evento que se requiera.

En todo caso, la capacidad de equipos deberá ser correspondiente con las proyecciones de afiliados incluídas en los estudios de factibilidad y no podrán estar por debajo de las siguientes especificaciones.

a. Estaciones o terminales.

Las Entidades Promotoras de Salud podrán tener el número que desee de estaciones o terminales de consulta, validación, administración y soporte, para lo cual se debe considerar la capacidad de memoria requerida por cada persona que se tenga trabajando en línea en el sistema de información, no pudiendo ser menor a dos (2) megabytes para consultas desde terminales brutas y de cuatro (4) megabytes de memoria por cada cliente (microcomputador) en una tecnología más compleja (Cliente/servidor).

b. Disco

Los equipos de cómputo deberán poseer la capacidad de almacenamiento en disco requerida para manejar las operaciones propias del negocio de acuerdo con los siguientes estimativos:

- Registro y retiro de afiliados y beneficiarios : por cada cincuenta mil afiliados

(50. 000), se requiere mínimo de un Gigabyte (1Gb. = mil Megabytes)

Los anteriores estimativos no incluyen los requerimientos de memoria principal y almacenamiento en discos de los sistemas operacionales, bases de datos o software específico para el funcionamiento de los equipos de cómputo, sistemas de información o redes.

c. Sistema y equipos de comunicaciones

Las Entidades Promotoras de Salud deberán prever en la plataforma tecnológica seleccionada la capacidad de la misma para soportar la instalación de dispositivos y software de comunicaciones y sistemas de información necesarios, que le permitan a esta Superintendencia entrar a consultar en forma regular la información archivada en los equipos de cómputo de estas.

La plataforma tecnológica deberá facilitar la conexión remota de sus diferentes oficinas en el país, a través de redes de comunicación que le permitan mantener actualizada la información que garantice la adecuada prestación de los servicios.

d. Otros requerimientos técnicos.

- La Superintendencia estará atenta del desarrollo tecnológico y de la adopción de sotfware licenciado.

- Las entidades deberán poseer planes de contingencia y sistemas de respaldo y seguridad que le permitan a la entidad ante un daño grave, destrucción o robo de sus equipos de cómputo, regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial.

- Establecer procedimientos de auditoría de sistemas que garanticen el cumplimiento de los parámetros aquí definidos, así como el íntegro y correcto manejo de la información por parte del ente vigilado y de su supervisor.

2. 3. Red de Prestadores de Servicios.

En la conformación de la red de prestadores de servicios de salud, se deberán atender estándares universales en función de garantizar capacidad instalada de acuerdo a la población afiliada y presupuestos de utilización de servicios estimados para dicha población.

Esta información deberá ser enviada de acuerdo con las instrucciones y términos de la Circular Externa No. 34 de 1994.

3. CAPITAL MINIMO.

De acuerdo con el Decreto 1485 de 1994, artículo 5, las Entidades Promotoras de Salud que pretendan obtener la autorización para actúar como tales deberán acreditar que su capital o fondo social no es inferior a 10. 000 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Aquellas Entidades Promotoras de Salud que ofrezcan planes complementarios deberán acreditar un capital similar de manejo independiente para lo cual deberán seguir el mismo procedimiento de autorización aquí definido.

Serán procedentes los aportes en especies, los cuales se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la entidad. Los bienes y el valor de estos serán cuidadosamente evaluados y autorizados por esta Superintendencia. Para efecto del cálculo del capital mínimo los bienes que se aporten en especie solamente se computarán hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al 50% del capital mínimo exigido.

Deberá establecerse una separación de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la Entidad Promotora de Salud y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio, sin que los bienes destinados a la prestación del servicio se puedan computar para efecto del capital mínimo.

4. ESTUDIO DE FACTIBILIDAD .

Este estudio debe contener proyecciones que se muevan en un escenario mínimo de dos años.

4. 1. Estudio de Mercado :

a. Zona geográfica que pretenda atender indicando el departamento, municipio o regiones de acuerdo con el censo registrado en 1993, identificando la parte rural y urbana.

b. Estimado de la demanda actual de afiliados, subsidiados, pensionados, maternas, hijos y desmovilizados de acuerdo con la zona que pretenda abarcar.

c. Demanda potencial insatisfecha en la zona geográfica que pretenda atender especificando número mínimo y máximo de afiliados de todos los estratos y grupos de riesgo.

d. Estimado de beneficiarios con pagos moderadores y copagos.

4. 2. Estudio Técnico: se deberá anexar lo siguiente:

a. Estimado de producción asistencial por composición etárea para :

- Plan Obligatorio de Salud para Cotizantes y Subsidiados

- Plan Complementario

- Actividades de salud a las Administradoras de Riesgos Profesionales

b. Estimado de las actividades de prevención, educación y promoción de la salud.

4. 3. Estudio Financiero. Contendrá lo siguiente:

a. Necesidades totales de capital, sin perjuicio del mínimo exigido por la ley.

b. Ingresos estimados por Unidades de Pago por Capitación (UPC) , Plan complementario, Plan de Salud para Riesgos Profesionales, Pagos moderadores, Plan Susbsidiado.

c. Gastos y Costos del Proyecto.

d. Valor presente neto del proyecto.

e. Tasa interna de retorno de la inversión.

f. Punto de equilibrio.

g. Si la entidad venía funcionando durante 1993 - 1994, se deberá anexar igualmente el presupuesto de 1994 debidamente aprobado al igual que los estados financieros a diciembre 31 de 1993.

h. Estimado de las inversiones del margen de solvencia.

5. INSTRUCCIONES ESPECIALES

Es pertinente aclarar que las Entidades de Previsión Social y Cajas de Compensación, actualmente existentes que deseen actuar como Entidades Promotoras de Salud están obligadas a solicitar y a obtener previamente de esta Superintendencia el permiso correspondiente, para lo cual deben acreditar el cumplimiento de los requisitos relativos al capital mínimo, capacidad patrimonial, estudio de factibilidad y presupuesto de ingresos y egresos para el primer año de funcionamiento, en los términos definidos en la presente circular.

En la definición de los diferentes procedimientos y sistemas de información se debe atender en lo pertinente , lo definido en las circulares 031 de 1994 . Ref. "Programas publicitarios en E. P. S. " ; 027 de 1994. Ref. "Régimen de inhabilidades e incompatibilidades en EPS," ; 023 de 1994. Ref. "Instrucciones generales para la posesión de Revisor Fiscal en las EPS" y 022 de 1994. Ref. "Recepción y trámite de quejas en las EPS. "

Cordialmente,

OSCAR EMILIO GUERRA MORALES

Superintendente Nacional de Salud