INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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3.3. Riesgos a intervenir en el régimen subsidiado

Los siguientes son los posibles riesgos que pudieran impedir la buena gestión en cada uno de los subprocesos del Régimen Subsidiado

3.3.1. Integración y depuración de la base de datos

• El nuevo SISBEN puede no estar implementado o mal implementado o implementado de manera incompleta o haberse dañado la base de datos por completo.

• El nuevo SISBEN puede no haberse cruzado con el viejo y por lo tanto no hay una base de datos única.

• La Administración del SISBEN no cuenta con dispositivos de almacenamiento de datos para la remisión de la base de datos.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con personal entrenado en manejo de base de datos.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con los aplicativos informáticos necesarios para la administración de bases de datos.

• El nuevo SISBEN puede no estar implementado o mal implementado o implementado de manera incompleta o haberse dañado la base de datos por completo.

• El nuevo SISBEN puede no haberse cruzado con el viejo y por lo tanto no hay una base de datos única.

• La Administración del SISBEN no cuenta con dispositivos de almacenamiento de datos para la remisión de la base de datos.

• Las entidades encargadas de la identificación con instrumentos diferentes al SISBEN no reporten las novedades mensualmente o que no garanticen la calidad de la información

• El ICBF no cuenta con una base de datos actualizada de niños abandonados o la base de datos no se encuentra sistematizada.

• El ICBF no cuenta con una base de datos de los núcleos familiares de las madres comunitarias

• La Alcaldía Municipal no cuenta con un listado de indigentes y pacientes en instituciones siquiátricas.

• La Secretaría Departamental del Interior no ha solicitado a la Secretaría de Reinserción de la Presidencia de la República una base de datos actualizada de la población desmovilizada.

• La Red de Solidaridad no tiene un listado actualizado de desplazados por la violencia.

3.3.2. Elaboración base de datos inicial de priorizados.

• El Gobernador del Cabildo indígena no cuenta con un listado actualizado de indígenas no afiliados al régimen contributivo.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con personal entrenado en manejo de base de datos.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con un computador para el manejo de la base de datos del Régimen Subsidiado en Salud

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con los aplicativos informáticos necesarios para la administración de bases de datos.

3.3.3. Actualización periódica de la base de datos de potenciales beneficiarios

• Las instituciones responsables de reportar mensualmente las novedades de los potenciales beneficiarios identificados con criterios distintos al SISBEN pueden no reportarlas o hacerlo de manera irregular o extemporánea.

• La Oficina de Administración del SISBEN puede no reportar las novedades o hacerlo de manera irregular o extemporánea.

• Las EPS-S pueden no reportar las novedades o hacerlo de manera irregular o extemporánea.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con personal suficiente para atender las solicitudes de actualización de datos que realizan los potenciales beneficiarios o las organizaciones comunitarias.

• La Dirección Territorial de Salud no cuenta con recurso humano para realizar las visitas de verificación de inconsistencias o corroborar solicitudes de actualización de datos.

• Fluctuaciones de voltaje o interrupciones del fluido eléctrico pudieran dañar las bases de datos.

• Las diversas situaciones que impiden a las registradurías a realizar sus actividades y poder solucionar oportunamente los problemas de identificación.

3.3.4. Selección e inscripción de EPS-S

• Seleccionar una EPS-S que no llene los requisitos legales para operar.

• Que la Calificación NO sea objetiva.

• Intereses personales que afecten el proceso.

3.3.5. Planeación y promoción de la libre elección de EPS-S

• No tener disponible el presupuesto adecuado.

• Planeación orientada hacia los intereses particulares.

• No seguir el plazo establecido para llevar a cabo la libre elección

• No contar con formas de participación social consolidadas que apoyen el evento

3.3.6. Libre elección de EPS-S

• Afiliación fraudulenta.

• Convocatoria y afiliación de personas que no tienen derecho.

• Afiliación de personas que tienen derecho pero que no están priorizada para este evento.

• Persona que no puede afiliarse teniendo el derecho (Ej. Duplicidad con contributivo, aparece muerta y no está muerta).

• Que el potencial beneficiario no pueda escoger libremente EPS-S.

• Que las EPS-S no entreguen los carné en el acto público.

• Competencia desleal de EPS-S.

• NO se completen los cupos disponibles.

3.3.7. Traslados de EPS-S

• Multiafiliación.

• Que el afiliado se quede sin EPS-S.

• Manipulación de traslado.

• No verificar el periodo mínimo de permanencia a la misma EPS-S por parte del afiliado que solicita el traslado, el cual es de tres años.

3.3.8. Casos excepcionales para la afiliación a EPS-S

• Actos administrativos en firme o sentencia judicial en firme que hayan ordenado la revocatoria de la autorización, disolución y liquidación, terminación unilateral del contrato, declaratoria de caducidad del contrato, nulidad de los contratos o retiro por incumplimiento de participación mínima en el mercado.

• Acto administrativo de decisión del municipio aplicando articulo 36 del Decreto 050 de 2003 de no-suscripción o renovación del contrato de aseguramiento.

• Documento de evaluación del número de afiliados a asignar por EPS-S.

3.3.9. Conformación de base de datos de afiliados para contratación con EPS-S

• Incluir en base de datos personas no carnetizadas.

• Sacar de la Base de Datos personas que tienen el derecho.

• Base de datos con duplicidades.

• Incluir personas que no tienen el derecho al Régimen Subsidiado.

3.3.10. Suscripción y legalización de contratos

• Inconsistencias en la base de datos de afiliados no identificadas en el proceso de afiliación.

• El subproceso puede verse afectado por actos de competencia desleal no controlada en la realización de la libre elección.

• Desinformación a la población objetivo por parte de los responsables del proceso.

• Que los recursos para la contratación no hayan sido adecuadamente adicionados en el presupuesto del municipio.

• Situaciones internas y/o externas controlables desde la fuente que al no ser controladas impiden la realización de la suscripción y legalización de los contratos dentro de los tiempos contemplados en la normatividad vigente.

3.3.11. Manejo de novedades

• La información presentada por las diferentes fuentes puede resultar inconsistente o contradictoria y los resultados de validación ser igualmente inconsistentes o poco confiables.

• No identificar oportunamente las novedades.

• El ajuste de la información puede genera inconformismo entre la población o instituciones que puedan ver afectados sus intereses, especialmente cuando las novedades afectan el pago a las EPS-S o excluyen del subsidio a personas inicialmente afiliadas.

• Identificar situaciones de exclusiones de afiliados incorrectas.

• Excluir afiliados sin seguir el debido proceso, que tengan que volver a ser incluidos por orden jurídica.

• La base de datos del Régimen Contributivo puede estar desactualizada, con lo cual se pueden estar identificando múltiples afiliaciónes que no son ciertas.

• La exigencia de certificado de defunción para identificar los fallecimientos puede impedir la liberación de cupos.

3.3.12. Reemplazos e inclusiones

• Que los reemplazos e inclusiones no se realicen siguiendo los parámetros de priorización establecidos o en circunstancias diferentes a las contempladas en la norma (Art.34 Acuerdo 244 de 2003)

• Que no se cuente con los recursos necesarios para garantizar la continuidad de los cupos que han asignado por inclusión o reemplazo especialmente cuando se trata de recién nacidos.

• Disponer de cupos de personas que temporalmente han sido trasladada al Régimen Contributivo (Art.30 Acuerdo 244 de 2003)

• Se pueden presentar situaciones de selección adversa por una incorrecta aplicación de los criterios de priorización en la asignación de los cupos liberados.

3.3.13. Certificación de pagos

• El no pago dentro de los plazos establecidos a las EPS-S genera para el municipio el pago de interés de mora de acuerdo a lo contemplado en el Decreto Ley 1281 de 2002.

• Se puede presentar morosidad en el pago por parte del municipio debido al incumplimiento de la EPS-S en cualquiera de sus obligaciones contractuales legalmente definidas.

3.3.14. Seguimiento e interventoría de contratos

• La información presentada por las EPS-S puede ser inconsistente o carecer de veracidad.

• El nombramiento del interventor puede responder a intereses particulares.

• Que no se tomen las medidas pertinentes para aplicar correctivos a situaciones encontradas o que estas no surtan el efecto deseado.

• No realizar seguimiento a los procesos sancionatorios si este es el caso.

• No tener claridad en las competencias y excederse en las mismas.

3.3.15. Liquidación de contratos

• Inconsistencias en los informes de interventoría.

• Inconsistencias en la información financiera que posee la Unidad Financiera del municipio y la que posee la Dirección Territorial de Salud (o la entidad haga sus veces) con respecto a la ejecución de los contratos con las EPS-S.

• No contar con la información suficiente o veraz para sustentar la liquidación.

• No discriminar las actas de liquidación por fuentes, pagos realizados y excedentes para cada una de ellas si es el caso

• No realizar las liquidaciones dentro de los tiempos establecidos por la normatividad vigente.

• No hacer efectivo el pago de los valores resultado de la liquidación tanto a favor como en contra del ente territorial frente a la EPS-S.

• No establecer e imponer sanciones cuando la situación así lo amerite.

3.3.16. Planeación de la gestión financiera

• La Base de Datos de afiliados puede estar incluyendo personas que no necesitan el subsidio.

• La aplicación del SISBEN puede estar excluyendo población pobre con necesidades prioritarias del subsidio.

• El nuevo SISBEN puede dejar por fuera muchos afiliados antiguos rompiendo la continuidad.

• La población desplazada puede estar falseando la estadística poblacional.

• La Base de Datos de Afiliados puede estar incluyendo duplicados.

• Se puede estar sobrestimando la disponibilidad de las fuentes financieras que no han certificado recursos.

• Se puede estar perdiendo cofinanciación por falta de esfuerzo local.

3.3.17. Administración del presupuesto distrital de ingresos

• Las vigencias presupuestales de los municipios operan entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre y la contratación del RS opera entre el 1 de Abril y el 31 de Marzo lo cual exige atención especial por parte de los servidores públicos a cargo de este subproceso.

• Cuando los recursos del RS no se incorporan al presupuesto municipal, las Contralorías no los pueden controlar y pueden ser desviados.

• En ocasiones existen FLS que no operan total o parcialmente pues los recursos de salud no se especifican en un capítulo especial del presupuesto municipal o no tienen cuentas bancarias especiales. El manejo de recursos del R. S. en fondos comunes favorece retenciones indebidas, desvío de recursos gravámenes tributarios.

• Que el municipio no haya creado el Fondo Local de Salud mediante Acuerdo y solo presente ante el Fosyga la cuenta bancaria certificada para los giros pero y su presupuesto, lo cual debilita el control externo.

3.3.18. Administración del presupuesto municipal de gastos

• Mantener fondos en instituciones financieras poco sólidas.

• El Certificado de disponibilidad presupuestal, como condición previa de la contratación, así como el registro presupuestal de los contratos perfeccionados, constituyen la garantía del cumplimiento de las obligaciones, su falta o imperfección genera un alto riesgo de no cumplimiento.

• Cuando los gastos se ejecutan con recursos que se manejan por fuera del presupuesto, se facilitan los desvíos y no se puede hacer control sobre ellos.

• Cuando los gastos en el Régimen Subsidiado se hacen por fuera de los Fondos Locales de Salud, se pueden retrasar los pagos pues los recursos hacen unidad de caja con los fondos comunes.

• Cuando los recursos del Régimen Subsidiado se manejan por fuera de los Fondos Locales de Salud se pueden invertir provisionalmente para obtener rentabilidad y se facilita desviar sus rendimientos para otros gastos además de estimular el retraso en los pagos.

• La falta de sincronía entre la vigencia de los contratos del RS y la vigencia fiscal puede generar dificultades de cumplimiento en las obligaciones.

• Cuando el gasto está asociado al recaudo simultáneo de varias fuentes se pueden ocasionar retrasos innecesarios.

3.3.19. Administración de tesorería

• La generación de interés de mora para el municipio que incumpla con el pago a las EPS-S dentro del plazo establecidos, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto Ley 1281 de 2002.

• Comprobantes elaborados con errores, enmendaduras o inconsistencias.

• Pérdida en el transporte de cheques, cuando este es el mecanismo de pago en los municipios.

• No existen en el Ente Territorial sistemas de acopio, archivo y acceso a la información

• Existe desinformación de las normas relacionadas con el flujo de recursos, por parte del funcionario a cargo.

• Incumplimiento de las EPS-S al presentar novedades.

• Cuando no hay un fondo local de salud o no se utiliza para recibir todos ingresos existe el peligro que ocurran desvíos.

• Cuando los recursos se manejan por fuera del FLS y se ponen a rendir intereses existe el riesgo del desvío de esos rendimientos y de estimular la mora en los pagos.

• Cuando todos los ingresos no se presupuestan se produce una falta de control fiscal sobre ellos.

• Debe haber un sistema riguroso para abrir cuentas bancarias con firmas debidamente autorizadas para evitar captaciones ilegales y desvíos.

• Si no hay cuentas separadas de salud existe el riesgo que tales cuentas puedan ser embargadas.

• Las cuentas separadas evitan que se les aplique el impuesto del cuatro por mil del cual esta exenta salud.

• Se debe verificar la inscripción de cuentas en las entidades aportantes para evitar captaciones paralelas.

• Las ordenes de pago y los cheques deben ser firmados en forma mancomunada incluyendo al Director Local de Salud para evitar desvíos.

• Los tesoreros, el director de salud y quienes manejan fondos deben estar debidamente afianzados.

• Debe haber una adecuada segregación de funciones entre los que autorizan el gasto y quienes hacen los pagos.

• La EPS-S deben cobrar mediante facturas prenumeradas para facilitar el trabajo de la auditoria y evitar el desvío de pagos.

• Los pagos deben hacerse solo en cheques cruzados con pago exclusivo al primer beneficiario, por todo el valor de la orden de pago y a nombre de la EPS-S. O se deben autorizar giros a cuentas debidamente inscritas en la tesorería municipal por la EPS-S.

3.3.20. Rendición de cuentas y evaluación participativa

• Los organismos de dirección pueden obstaculizar la participación comunitaria para evitar sus actividades de vigilancia y control.

• Los lideres y veedores comunitarios no están adecuadamente formados o intencionadamente pueden obstaculizar la marcha de la administración.

• La participación comunitaria se puede “politizar” y ejercer un papel negativo en los proceso de vigilancia y control. La participación comunitaria puede ser el mejor aliado para garantizar la focalización de la afiliación en beneficio de los más pobres y de excluir a la población con capacidad de pago, de la misma manera, la participación comunitaria puede permitir orientar los programas en forma mas adecuada a las necesidades.