FINANCIACIÓN DE LOS CONTRATOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD
EPS-S
Contrato número
Vigencia Fecha inicio dd/mm/aaaa Fecha finalización dd/mm/aaaa
Valor inicial $
Valor en letras
Fuente de financiación Valor CDP Nº Fecha
FOSYGA
SGP-S
Recursos de Cajas de Compensación
Recursos de Esfuerzo Propio
ETESA
Otros recursos:
TOTAL
FLUJO DE PAGOS A LAS EPS-S
EPS-S
Contrato número
Vigencia Fecha inicio dd/mm/aaaa Fecha finalización dd/mm/aaaa
Valor inicial $
Valor en letras
Valor facturado Fecha de radicación de factura Valor pagado Fuente de financiación Comprobante de egreso Nº Fecha del pago efectivo
TOTAL
FLUJO DE PAGOS A LAS RED PRESTADORA
Se evaluará mensualmente el flujo de pagos a la red prestadora de la siguiente manera:
EPS-S
MES EVALUADO
IPS Naturaleza (Pública o privada) Modalidad de contrato* Valor Facturado Fecha factura Valor glosado Valor pagado Fecha del pago efectivo
TOTAL
* La modalidad de contrato entre la IPS y la EPS-S puede ser:
C Capitación
E Evento
P Paquete integral o protocolo de atención
O Otra modalidad
ESTADO DE CUENTAS POR PAGAR A LA RED PRESTADOR
La EPS-S presentará un informe mensual según el siguiente formato:
EPS-S
MES EVALUADO
IPS Valor adeudado a menos de 30 días Valor adeudado entre 30 y 60 días Valor adeudado entre 60 y 90 días Valor adeudado entre 90 y 120 días Valor adeudado a más de 120 días Total valor adeudado Observaciones
TOTAL