INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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9. EVALUACIÓN DE LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS Y EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

9.1. Objetivo

Verificar que la red contratada por las EPS-S cumpla con los requisitos de habilitación y cubran la totalidad de los servicios contenidos en el POSS. Además evaluar la implementación de un sistema de referencia y contrarreferencia (S.R.C.R.) que ponga en funcionamiento dicha red, permitiendo el acceso efectivo a servicios de calidad para todos los afiliados al régimen subsidiado de salud.

9.2. Marco conceptual

Para que una EPS-S cumpla con este aspecto, deberá estudiar los hábitos de consumo de servicios de su población afiliada, proyectar la demanda potencial de servicios y sobre la base de dicho estudio técnico de factibilidad, dimensionar el tamaño de la red requerido.

Luego de diseñar mecanismos de evaluación del cumplimiento de los requisitos de habilitación, se procede a contratar a las IPS seleccionadas y a los proveedores de medicamentos e insumos medicoquirúrgicos.

La EPS-S deberá tener especial cuidado de no contratar servicios no habilitados y celebrar contratos bajo modalidades bizarras que tipifiquen la creación de un intermediario innecesario, lo cual se considera una práctica riesgosa en el aseguramiento en salud y por lo tanto prohibida.

La EPS-S contará con un sistema de referencia y contrarreferencia (S.R.C.R.) que permita integrar los portafolios de servicios de las diversas IPS de modo que actúen en forma de una verdadera red. En el diseño de dicho sistema, se tomará en cuenta la ubicación de la IPS, la malla vial, los tiempos de traslados de pacientes en casos de urgencias y la distribución de los afiliados por localidades, comunas y barrios, de modo que el acceso al primer nivel de atención y a los medicamentos esenciales de primer nivel se garantice muy cercano al lugar de residencia del afiliado.

La modalidad de contrato por capitación en el primer nivel deberá tomar en cuenta la capacidad instalada de la Empresa Social del Estado y los contratos ya celebrados con otras EPS. Además, el mecanismo que la ESE adopte para contención de costos, tales como la entrega de fichas, no podrá constituirse en barrera de acceso a los servicios y debe verificarse por parte de la EPS-S.

El traslado de pacientes debe garantizarse a través de un contrato específico que permita la ubicación de ambulancias permanentemente en los sitios de atención de urgencias de baja complejidad. Estas ambulancias deben estar en buen estado y con una dotación permanente de llantas, gasolina, oxígeno para traslado de pacientes y los demás insumos y medicamentos requeridos por las normas de habilitación.

La atención inicial de urgencias no requiere autorización previa ni depende de la suscripción de un contrato de prestación de servicios