1.INTRODUÇÃO

Esta pesquisa visa compreender os aspectos sociais e emocionais das crianças no seu período de hospitalização; refletir sobre a inserção do acompanhante no hospital; conscientizar sobre o apoio da família no processo de recuperação da criança e ressaltar a relação enfermeiro-pais como necessária para assistência da criança no hospital.
Sabe-se que o adoecer é um processo difícil de ser encarado principalmente porque traz à tona diversas fantasias que podem angustiar a criança, além de limitá-la na sua liberdade para entregar-se às diversas atividades do cotidiano.
Alguns autores como Chiattone (1988), têm refletido sobre as reações das crianças quando hospitalizadas, chamando a atenção dos profissionais para a necessidade de sintonizar-se com os sentimentos das mesmas a fim de amenizá-lo, proporcionando- lhes uma melhor  assistência. Por isso é preciso que a equipe valorize a inserção do acompanhante e a colaboração familiar, pois o vínculo social e afetivo entre eles favorece a recuperação da criança.
          Para a organização do trabalho da enfermagem, conta-se com o apoio do acompanhante e ou da família. Aceitá-los e orientá-los torna-se essencial para que a presença destas pessoas durante a hospitalização da criança não a prejudique e ajude o enfermeiro em tarefas que a própria família possa desempenhar.
Um entrosamento entre a criança/família/equipe de enfermagem faz-se necessário para se obter um clima social e emocional desejável, um melhor entendimento e consequentemente, o favorecimento da recuperação da criança e do enfrentamento de problemas no cotidiano da hospitalização infantil.

2. ASPECTOS SOCIAIS E EMOCIONAIS QUE ENVOLVEM A CRIANÇA HOSPITALIZADA

A infância é um período marcado pela intensa energia, curiosidade e grande atividade corporal, intelectual e afetiva. Adoecer é sentir-se tolhido de todas estas possiblidades. Os profissionais de saúde devem ter em mente que a doença é um ataque à criança como um todo, afetando a sua integridade e o seu desenvolvimento emocional.
        A Hospitalização representa uma forte ameaça à integridade psíquica da criança podendo levar distúrbios emocionais. Para minimizar as consequências causadas pela hospitalização é necessário que haja uma atenção integral a mesma buscando entender as necessidades específicas de cada criança que se dará através da escuta  e respeito aos seus direitos.           
Dentre os direitos da criança, ressalta-se o respeito a privacidade e a confidencialidade sendo considerados um dever prima facie que todo profissional de enfermagem deva cumprir. Para ética o dever prima facie não pode deixar de ser cumprido, é um dever que não poderá ser substituído por qualquer outro do mesmo nível de exigência. Logo a privacidade e a liberdade da criança não devem ser observadas sem sua autorização. Esta liberdade se torna importante durante o período de sua internação onde tem a sua vida invadida por pessoas que nunca teve contato (OLIVEIRA, 1991).
O que se vê hoje na área de saúde são profissionais com intensa formação teórica, mas que pouco sabem sobre as necessidades, peculiaridades e direitos da criança enquanto paciente. Os hospitais têm buscado tecnologia de ponta, acreditando assim estar dando uma melhor qualidade de assistência ao paciente, esquecendo-se que a saúde não é somente o bem estar físico, mas também envolve a busca de um bem estar social e emocional.                
Portanto, o tratamento à criança hospitalizada não envolve apenas os aspectos biológicos da enfermidade, mas uma assistência compreensiva à criança e sua família.
         A mesma autora OLIVEIRA (1991),  acredita que o profissional de saúde deve estar em sintonia com o sentimento da criança pois muitas vezes esta não expressa seus sentimentos com palavras mas sim através de gestos. Ouvir a criança falar de sua dor, exige uma identificação não apenas com a dor em si, mas com a própria criança. Para isso será preciso que se reviva a criança que se foi um dia, que se use de linguagem própria e a ouça na mesma lógica, lembrando que sempre que a doença para criança não tem um significado propriamente médico.
         Oliveira (1991) ressalta ainda que é de crucial importância considerar os aspectos subjetivos da enfermidade na infância através das quais transparecem as necessidades vitais que somente a criança apresenta. A autora, com o objetivo de compreender a visão da criança frente à hospitalização e a enfermidade, realizou uma pesquisa onde pôde detectar algo que na comunicação verbal e não- verbal dos entrevistados pudesse apontar questões e propostas para avançar a abordagem pediátrica tradicional à criança hospitalizada. A partir das falas e relatos, Oliveira observou e agrupou as respostas das crianças em cinco categorias: representações da doença; representações do hospital; representações da relação profissional; representações de família e amor parental; representações de exclusão do brincar.
Refletindo sobre essas representações, destaca-se que a equipe de saúde deve procurar amenizar o sofrimento da criança hospitalizada, promovendo-lhe a saúde, bem-estar, relações sociais amigáveis fazendo com que esta seja um elemento ativo dentro do sue processo de  hospitalização e de doença.                   
Um dos maiores malefícios do processo de hospitalização se refere à separação da criança doente de sua mãe. No entanto, existem várias outras consequências nocivas que contribuem para o aparecimento de problemas sociais e emocionais graves, tais como: desmame agressivo; transtorno da vida familiar; a interrupção ou retardo da escolaridade, do ritmo de vida e desenvolvimento; carências afetivas; agressões psicológicas e físicas e ainda várias iatrogenias principalmente as que se referem às infecções hospitalares.
A criança necessita de vivenciar uma relação calorosa íntima e contínua com  a mãe na qual ambos encontrem satisfação e prazer, sendo esta essencial a saúde mental da criança.
          A privação materna poderá ocorrer de forma parcial ou total. A forma parcial acontece quando a criança é afastada dos cuidados de sua mãe e passa a receber cuidados de outro indivíduo já conhecido. A forma total ocorre quando uma pessoa desconhecida passa a exercer os cuidados á criança. Segundo Chiattone apud Camon (1998, p. 45-46).
Às  crianças privadas parcialmente ou totalmente dos cuidados maternos sofrerão um fracasso no desenvolvimento de sua personalidade na medida em que a mãe, nos primeiros anos de vida que lhes transmitirá os dados essências para esse desenvolvimento. Chiattone apud Camon (1998, p. 45-46).

                                      
A criança hospitalizada apresenta uma quebra      nessa relaçao podendo então vir a apresentar graves deformações emocionais, fisícas e intelectuais.
A ausência da família ou da mãe no hospital levará a criança a sentir-se abandonada. Segundo Chiattone apud Camon (1998), observa-se diferentes reações emocionais em crianças de zero a três anos durante a privação materna no período de hospitalização. Cada faixa etária da criança manifesta um tipo de reação decorrente da separação e mais tarde mostram indiferença.
Chiattone apud Camon (1998), afirma que a ausência da mãe durante a hospitalização da criança causará a esta muita angústia, exagerada necessidade de amor, sentimento de vingança, culpa e depressão. A reação da criança diante dessas perturbações poderá resultar em distúrbios sociais e emocionais de apreensão, tristeza poderá afastar-se de tudo ao seu redor, não procurar contato e nem reagir a ele, queda na resistência estando sujeito a infecções, regride no processo de maturação psico-afetiva, expressando perturbações da marca, linguagem controle dos esfíncteres, enurese terror noturno e chupar o dedo. Podendo também reagir apaticamente ou agressivamente, dificultando assim o trabalho da equipe.
Em estudo realizado por Robertson apud Camon (1998, p. 48), com crianças de um a quatro anos em situação de separação das mães observou-se os efeitos causados por esta ruptura em três fases:

• Fase do projeto – caracterizada por choro e por tristeza ante a perda da mãe e pelos limitados esforços da criança na sua recuperação.
• Fase de desespero – caracterizada por desesperança, retraimento e diminuição nos esforços em recuperar a mãe.
• Fase de desligamento – caracterizada pela diminuição da afetividade e aceitação passiva de cuidados de figuras substitutas.

Com a separação da mãe a crianças poderá reagir de forma hostil ao encontrá-la novamente recusando reconhecê-la sendo esta uma forma de punição a mãe e aos seus familiares. Diante desta situação a compreensão da família se faz necessária para que a situação se contornada. Em geral, as mães não conseguem compreender as reações e passam a agredi-la, colocando em risco o estado social e emocional da criança.
Além dos aspectos inerentes a hospitalização da criança descritos anteriormente, percebe-se que a separação da criança do seu mundo exterior faz com que ocorram perturbações no seu desenvolvimento.
Chiattone apud Camon (1998) atenta para o fato de que a equipe de enfermagem pediátrica deve observar as reações apáticas apresentadas pelas crianças não devendo achar que são “bons pacientes” e que não dão trabalho, pois dificilmente estas crianças irão reagir desta forma no momento da hospitalização. As crianças apáticas quietas mostram deterioração no seu equilíbrio interno podendo apresentar graves sequelas muitas vezes irreversíveis causadas pela hostilização. As expressões consideradas saudáveis são o choro, desespero, o medo e a ansiedade.
É preciso desconfiar sempre de rações como obediência, crianças fáceis de lidar, comportadas e que nunca reclamam de nada, pois estas podem estar ocultando o desenvolvimento real de sua personalidade. E quando retornam para casa podem tornar-se desajustadas ficando claro o comprometimento do seu desenvolvimento social e emocional causado pela situação de hospitalização e doença. Por isto é imprescindível que a criança seja reparada para sua hospitalização da mesma forma que deve também conhecer as causas da internação, ter noção de sua doença, enfim, participar ativamente do processo.

3. A INSERÇÃO DO ACOMPANHANTE NA HOSPITALIZAÇAO DA CRIANÇA

A presença do acompanhante (pais ou responsável) no hospital ajudará a diminuir as dificuldades de adaptação da criança e manter o vinculo familiar.
Desde o século XIX, com o surgimento da pediatria como uma especialidade, a separação dos pais há era vista como obstáculo a internação. A partir de 1920, diversos autores passaram descrever as graves consequências da separação da mãe-filho. O hospitalismo foi definido por Spitz apud Camon (1998, p. 45), como sendo:
Um conjunto de regressões graves que se podem observar quando as crianças são colocadas, no segundo semestre de vidam em creches ou hospitais, regressões essas que se instalam devido a ausência da mãe  ou de um substituto efetivo da mãe apesar das boas condições materiais, de higiene e cuidados.
A permanência do acompanhante no hospital surgiu da necessidade da colaboração dos pais no processo de recuperação da criança, por meio do apoio social e emocional e segurança sentida pela mesma por ter ao seu lado alguém de sua confiança.
Além disso, a internação conjunta permite maior interação entre equipe e os pais facilitando a obtenção de informações segura sobre o paciente. Possibilita que a equipe de enfermagem assista a criança hospitalizada educando os pais na terapêutica correta após a alta da criança.
Graças a estudos psicológicos e a medidas de proteção ao aleitamento materno, o alojamento conjunto nas maternidades passa a ser recomendado pela Organização Mundial de Saúde- OMS, pela UNICEF e depois em nosso pais pelo Ministério da Saúde (PEDROSO, 2006).
Com a constituição de 1998, o Brasil avançou na humanização no conceito de criança desta forma a presença da família na hospitalização da mesma tornou-se mais efetiva com a promulgação da lei 8069, de 13 de julho de 1990, que regulamenta o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Onde em seu art. 12 estabelece “(...) a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação da criança ou adolescente”.
Posteriormente, visando nortear a conduta dos professionais de saúde do ambiente hospitalar a Sociedade Brasileira de Pediatria apresentou ao CONANDA – Conselho Nacional de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente – o documento “direitos da criança e do adolescente hospitalizado”, que foi aprovado e se transformou na resolução número 41, de 17 de outubro de 1995. Este documento reconhece, entre outros, o direito a ser acompanhado por mãe, pai ou responsável durante todo período de sua hospitalização, bem como receber visitas.
A inserção e o envolvimento do acompanhante no cuidado e no processo terapêutico trazem alterações nas relações de trabalho estabelecido no ambiente hospitalar. É importante perpetuar as novas necessidades que vão sendo criadas nesse espaço e que envolvem as unidades pediátricas como um todo, principalmente as atitudes da equipe de enfermagem perante os pais envolvidos nos cuidados, a relação que estes estabelecem com os pais a qualidade da assistência.
Apesar do grande numero de evidências favoráveis a permanecia dos acompanhantes, constatou-se grande resistência a sua implantação nos hospitais públicos e mesmo e hospitais-escola. A família foi encarada como inimiga do hospital e da criança e foram detectados alguns obstáculos, dentre eles: o receio de problemas infecciosos, a necessidade de controlar o repouso e a dieta das crianças, as dificuldades na realização de procedimentos mais dolorosos e problema com alimentação das mães.
Segundo Cypriano e Fisberg apud Pedroso (2006), afirmam que:
“(...) a aceitação do acompanhante durante a hospitalização da criança esta consequentemente condicionada a rotina da assistência, diminuindo assim a  carga horária de trabalho, ou a aceitação passiva das regras impostas pela equipe, além disso, as criticas das mães são recebidas com dificuldade”.
Portanto, os hospitais devem buscar a compreensão do fenômeno “relacionamento pais-filho”, apoiando, protegendo e fortalecendo o relacionamento dos paus com a criança durante a internação, uma vez que a sua presença concorrerá para a efetivação do clima emocional desejável.
Desta forma, a permanência da família em período integral facilita a criação de habilidades de convivência com a família em situação de doença. Isso acarretará uma mudança na organização do trabalho da enfermagem, onde o acompanhante, passa a realizar muitos cuidados a criança, que antes eram de competência da equipe, principalmente aqueles relacionados à higiene e apoio emocional.
Quando o direito a acompanhar e assistir a criança passa a ser encarado pela equipe como dever da mãe, sem que esta tenha oportunidade de conhecer a importância de sua presença ou dispor suas necessidades suas dificuldades como o trabalho ou a necessidade de cuidar de outros filhos, observa-se um comportamento impositivo do profissional que nada  mais é do que uma versão da politica que permeia as instituições de saúde, onde a equipe de enfermagem e outros funcionários interagem com a população reproduzindo uma atitude paternalista e tutelar de quem é melhor para o paciente, não reconhecendo que a família é capaz d opinar e decidir sobre o tratamento.
Em pesquisa feia por Collet e Rocha (2004), em uma unidade de alojamento conjunto pediátrico de um hospital publico do interior do estado do Paraná, onde os sujeitos da pesquisa foram mais que vivenciaram a experiência de acompanhar a hospitalização do filho, constatou-se que a negociação dos cuidados compartilhados entre mãe e equipe de enfermagem não era feita de odo claro, percebendo-se a confusão de papeis entre o fazer de enfermagem e o fazer das mães e o desconhecimento destas quanto ao cuidado da criança no hospital.
Ao negociar os cuidados que a criança precisa receber, a equipe deve explicar quais funções as famílias podem exercer e assim as mães sentem-se mais seguras e colaboradoras para com a equipe uma vez que, no momento que a mãe adentra no hospital, na é claro para ela qual é a natureza ou a extensão de sua participação no cuidado.
Defende-se que para haver a promoção do cuidado compartilhado se faz necessária uma interação entre a equipe de enfermagem e o acompanhante são levados para dentro do estresse da criança hospitalizada através de sua presença, pois o vinculo afetivo é muito importante para a recuperação da mesma.

4. HOSPITALIZAÇAO DA CRIANCA E O APOIO A FAMILIA

A participação dos pais nos cuidados a criança hospitalizada, a permanência destes no hospital e a sua relação com os profissionais tem desencadeado novas formas de organização da assistência, com isto, o foco da assistência se amplia e torna-se necessário dirigir o olhar também para a família.
A família é o levantamento fundamental para o desenvolvimento infantil, devendo participar ativamente do processo de hospitalização. Com isto esta também necessitará de apoio para garantir sua inserção de forma compartilhada no cuidado à criança hospitalizada.
Quando a criança adoece, a família vivencia um sentimento de culpa por acreditar ser a causadora da doença, este sentimento de culpa muitas vezes faz com que estes pais superprotejam esta criança, podendo causar um desequilíbrio em seu grupo familiar. Este mesmo sentimento poderá fazer com que a família se afaste da criança, trazendo grandes consequências sociais e emocionais e juntamente com isso prejuízo para o tratamento da mesma.
A família também pode reagir a hostilização com intensa hostilidade que pode ser dirigida a criança ou a equipe de enfermagem como forma de externar sua raiva devido aos seus sentimentos de culpa, desespero e incredulidade diante do tratamento e cura.
Visando amenizar os conflitos da família, foi criado o Programa de Apoio a Família – PAF, desenvolvido por enfermeiros do serviço de enfermagem pediátrico do Hospital das Clinicas de Porto Alegre. Este programa tem como objetivo a capacitação da família no cuidado com a criança hospitalizada, no processo de enfrentamento de dor e dificuldades representeadas pela doença e a hospitalização dando apoio integral à família.
Uma outra pesquisa realizada no hospital público pediátrico (2205), situado na grande São Paulo, tenta compreender a  vivência da família nos diversos contextos e propuseram intervenções que auxiliem a  lidar com as necessidades advindas da hospitalização infantil.
O modelo evidencia a influência da criança hospitalizada na desestruturação familiar no ambiente doméstico, no sofrimento gerado pela convivência limitada enfim, o outro membro familiar se sente rejeitado pelo fato da atenção se direcionar a criança hospitalizada. O modelo ainda demostra que a agressão e o afastamento refletem o medo da família e muitos profissionais não compreendem essa situação.
Por outro lado, o modelo aponta-se para a expectativa da família na melhora da criança, isso faz com que a mesma perceba-se capaz superar dificuldades, tornando-se confiante em sua capacidade de lidar com problema.
Para que haja apoio integral a família, é necessário que o acompanhante seja capaz de participar da assistência ao paciente. Para isso, deve-se certificar que este esta em condições de fazer o que pressupõe a sua própria segurança e estabilidade, se não expuser de uma equipe que os ajude poderão não ser capazes de dar a assistência que a criança precisa.
Para Nascimento e Martins apud Andraus et al (2004), a maioria das ações dirigidas as famílias se restringe em atender questionamentos sobre rotinas, normas ou estado do paciente, com nenhuma preocupação sobre as condições sociais e emocionais em que estas famílias se encontram. Esta atitude se deve entre outros motivos, ao conhecimento em que estas famílias se encontram. Esta atitude se deve entre outros motivos, ao conhecimento limitado dos profissionais no que se refere às necessidades da família, do individuo hospitalizado e a importância que a família tem na sua recuperação.
Portanto, para Issi (1989) trabalhar com a criança requer tempo, disponibilidade, preparo e capacitação da equipe. A assistência a criança torna-se mais eficaz com a presença dos pais e ou familiares a medida que este recebem uma orientação técnica que se fundamenta também no conhecimento da experiência existência de ter filho doente e hospitalizado, estabelecendo um clima sadio, humano, profundamente inserido num contexto de valorização da pessoa e sua totalidade.

5. CONCLUSÃO

O enfermeiro está preparado, pela sua formação para lidar com os mais diversos tipos de enfermidades. Cuida e convive com pessoas de personalidades diferentes, adquirindo experiência com o passar dos anos. Cuidar de uma criança hospitalizada, que sente falta da família, privada dos prazeres infantis e que enfrenta o olhar apreensivo ao seu redor, requer muita calma e compreensão da equipe de enfermagem. Por isso é primordial que o enfermeiro adquira uma postura acolhedora para com as crianças, com extrema empatia, participando do seu problema.
É importante estar em comunhão com o sentimento dos familiares e apoiá-los para cooperar com o tratamento e ajudar no controle social e emocional da criança. O enfermeiro, assumindo o seu papel, entra e contato direto com a acompanhante e a família, o que pode ocasionar conflitos. Assim, a equipe de saúde precisa extinguir a resistência à inserção do acompanhante na hospitalização, uma vez que é comprovada a importância dos familiares na recuperação da criança.
Num sentido mais amplo é indispensável que se forme nos hospitais um núcleo de apoio as famílias no intuito de orientar, apoiar e determinar a divisão de tarefas, priorizando um clima harmônico.
O enfermeiro deve estabelecer um diálogo contínuo com os familiares, valorizando a presença de cada um, afim de que participem da hospitalização da criança superando as dificuldades cotidianas decorrentes deste processo.

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