Eficacia de la intervención educativa en el hogar vs educación  grupal en el autocuidado y control de la glicemia capilar del paciente con Diabetes tipo 2

MCE. Clara Teresita Morales Álvarez  tere811008@hotmail.com
MIE. Ana María Padilla Aguirre anyta50@hotmail.com

Introducción

 

La prevención y el control de las enfermedades crónicas es una necesidad cada vez más apremiante. De acuerdo con la Organización Mundial de la  Salud  (OMS), las enfermedades crónicas son la principal  causa de mortalidad y representan más de 60% del total de las defunciones en el mundo (1)
La Federación Internacional de Diabetes (FID), menciona que 285 millones de personas en el mundo tienen diabetes. (2). En el ámbito internacional, México ocupa el  décimo lugar con 6.8 millones de personas enfermas por este padecimiento siguiendo las tendencias internacionales en cuanto a la aparición a nuevos casos a menor edad y mayor incidencia de complicaciones secundarias a la diabetes tipo 2 (DT2).
El programa de acción para la prevención y control de la diabetes mellitus menciona que en las entidades federativas se aprecia un patrón de comportamiento que concentra las tasas más altas de mortalidad en los estados del centro y norte del país, con un rango de tasas que van de 29 a 96, defunciones por cada 100,000 habitantes en 2006 y  Guanajuato es uno de los estados con mayor tasa de defunciones que van de 62.1 a 79 por cada 100,000 habitantes (3).

En Celaya Guanajuato  los registros epidemiológicos del Hospital General de Zona No. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social manifiestan que hasta Octubre del 2008 se registraron 144 muertes por DT2, aunando a esto 369 egresos hospitalarios registrados y 6141 personas acudieron a la consulta externa (4).

La  Dirección General de Epidemiologia de Celaya registró  hasta  noviembre del 2008, 377 nuevos casos, de los cuales es importante destacar que la mayoría se presentan en las edades de 25 a 44 años con 103 casos, el resto de los casos se presentan en  las edades de 45 en adelante (5).

Con el propósito de prevenir y controlar la DT2 en el municipio de Celaya, Gto, se han implementado programas educativos encaminados a fortalecer  las capacidades de autocuidado proporcionando educación a los pacientes de manera individual en las unidades de salud y en grupo a través de los Grupos de Ayuda Mutua (GAM), sin embargo  el problema en cuanto a la incidencia de DT2 va en aumento según los registros epidemiológicos.

Los GAM, se inician  en la década de los noventa bajo el concepto de Clubes de Diabéticos, se ha redimensionado al incluir entre sus participantes no sólo a personas con diabetes, sino también aquellas en riesgo de padecerla y personas adultas mayores. Actualmente se estima que existen aproximadamente 10 000 grupos operados por personal de la Secretaria de salud con un total de 110 000 participantes, sin embargo su posicionamiento como una de las mejores estrategias para el control de la diabetes no corresponde a su  valor real, ya que en promedio sólo un 18.3% de los pacientes diabéticos atendidos por la SSA se encuentran integrados a dichos grupos (6).
Diversas son las investigaciones realizadas en donde se demuestra que la educación en forma grupal contribuye al aumento del autocuidado y control de la glicemia capilar sin embargo, el incremento de las tasas de morbimortalidad por complicaciones secundarias a DT2 continúa, presentándose cada vez más a menor edad como lo refieren los estudios  epidemiológicos nacionales, estatales y locales.

Es por ello que el objetivo de esta investigación fue el de comparar la eficacia de la intervención educativa en el  hogar (IEH)   vs  intervención  educativa grupal (IEG) en el autocuidado y control de la glicemia capilar del  paciente con DT2. 
Para lo cual se planteó la siguiente hipótesis;  La IEH es eficaz  para el autocuidado y control de la glicemia capilar del  paciente con DT2 en comparación de la IEG.

Metodología

 

Estudio correlacional, prospectivo, prolectivo, longitudinal y cuasi experimental, fundamentado en la teoría de Dorothea E. Orem. La muestra fue calculada en el programa Epi Info 3.4.3 en el sub programa Stat cal para los siguientes parámetros: precisión 95%, poder de 80%, proporción casos a controles 1:1, tasa de efectividad con la intervención individual 82.92%, tasa de efectividad con la intervención grupal 62.85 el tamaño calculado de la muestra fué: 172 pacientes, 86  para la  IEH y 86 para la  IEG.
El estudio se realizó en comunidades rurales del municipio de Celaya Gto, México con base en los  siguientes criterios de inclusión: personas de 20 a 59 años de edad  con diagnóstico de DT2, no haber pertenecido a un GAM por lo menos 6 meses  antes del estudio y que aceptaran participar en el estudio previo consentimiento informado, el muestreo fue por  asignación aleatoria de intervención y  probabilístico por bloques en  las comunidades.

Para la obtención de la información se elaboró el instrumento  “Autocuidado del paciente con DT2” con una  concordancia intra observador de .80 e inter observador de .72 por kappa, dicho instrumento consta de 3 apartados; el primero permitió indagar  sobre  los  Factores Condicionantes Básicos (FCB): edad, escolaridad, estado civil, sexo, ocupación, peso, estudios de laboratorio, control de la vista, enfermedades presentes.
El segundo apartado  evaluó el autocuidado en cinco dimensiones: alimentación, actividad física, higiene, tratamiento farmacológico, control médico, así como la variable de confusión nivel socio económico (INSE) y el tercero  los conocimientos  de los pacientes acerca de la DT2, en este último se utilizó el instrumento diseñado por la LEO. Soledad Flores Martínez. Denominado “Cuestionario para identificar los conocimientos que el paciente tiene acerca de la Diabetes Mellitus tipo 2”.

Para la recolección de la información,  se obtuvo la autorización del comité de investigación de la División Ciencias de la Salud e Ingenierías Campus  Celaya – Salvatierra Universidad de Guanajuato, con el propósito de evitar el sesgo en los resultados de la investigación se capacitó a 11 enfermeros para  educar a los pacientes con DT2, 4 realizaron  la  (IEG) y 7 la intervención en el hogar (IEH).

Se procedió a la  asignación aleatoria de intervención   y probabilístico por bloques en las comunidades  con el fin de evitar la contaminación entre los sujetos. Una vez establecida la dinámica de trabajo se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes que participaron en el estudio, a los pacientes asignados a la IEH  se aplicó la intervención educativa en su domicilio y a los asignado a la IEG  se les cito  en las instalaciones de la unidad de salud de su comunidad.

La primera medición se realizó antes de la intervención entrevistando a las personas en forma grupal e  individual en el hogar para aplicar el instrumento y la medición de glicemia capilar, está fue tomada en ayunas  con un glucómetro marca One Touch ultra.

Después de realizar la primera medición se aplicó la intervención educativa en el hogar  y grupal durante seis semanas  continúas, un tema por semana, siguiendo el programa de educación en ambos grupos y vigilando el cumplimiento de las actividades de autocuidado en cada visita, la  duración de las sesiones fue de 30 minutos,   a la semana posterior  de la intervención educativa se realizó la segunda medición aplicando el mismo cuestionario y determinación de la glicemia, la tercera medición  se realizó al mes  de haber realizado la segunda medición con los mismos procedimientos.
La investigación no representó riesgos para los pacientes y se realizó tomando en cuenta las consideraciones éticas establecidas en la  ley general de salud de México y en la Declaración de Helsinki.

El procesamiento de la información se realizó con SPSS versión 15.0. Para las variables demográficas cuantitativas con distribución normal  se calculó media y desviación estándar, para las que presentaron distribución sesgada rango total e intercuartilar y  para las categóricas,  frecuencias y porcentajes.

Los conocimientos  fueron evaluados en su escala original y posteriormente se agruparon en intervalos, el autocuidado se midió a través del cumplimiento de sus dimensiones, las cuales se categorizaron, la asociación de conocimientos y autocuidado  con la intervención educativa se midió a través de Riesgo Relativo  (RR), con prueba de hipótesis de X2, el análisis de extensibilidad de los resultados de la muestra al universo,  se hizo  a  través de Intervalo de confianza del  95% y p de > 0.05

Para comparar las cifras de glicemia inicial y final de los pacientes del grupo de intervención grupal y en el hogar se utilizó la Prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon (z), debido a que no se obtuvo una curva de distribución normal en la glicemia inicial y final en ambos grupos.  La  diferencia entre la glicemia inicial de los pacientes que recibieron intervención grupal y los que recibieron intervención en el hogar  se midió a través de  la prueba de la mediana (x2 = 0.05).

Resultados

Los sujetos de estudio fueron 172 personas sin embargo se suscitaron abandonos durante el estudio, en la primera medición en el grupo IEH fueron 16, en la segunda 11 y en la tercera 0, para el grupo de IEG fueron 23, 14 y 10 respectivamente,  quedando la muestra de  98 sujetos 59 para la IEH y 39 para la IEG de los cuales a continuación se presentan  resultados.

Factores condicionantes básicos (FCB)

El 65.3% de los sujetos de estudio fueron mujeres y 34.7% hombres, la mediana de la edad fue  de 57 años. En los FCB socioculturales el mayor porcentaje en ocupación lo obtuvieron las amas de casa  con un  57.1% seguido de las ocupaciones de obrero y campesino con un 12.2% cada uno,  en cuanto al estado civil  predomino el casado con 83.7%  y el  de menor frecuencia fue el de divorciado con 1% el rango de escolaridad fue entre 0 a 16 años con una mediana de 3.

Respecto a la revisión de ojos y estudios de laboratorio son prácticas de salud que forman parte del tratamiento de los pacientes con DT2, en este estudio el 65.3% refirió haberse realizado estudios de laboratorio para evaluar el control de su enfermedad y el 75.5 % no acuden  al oftalmólogo.

En el  factor estado de salud las  enfermedades agregadas de mayor frecuencia fue la  hipertensión con 19.4% (Cuadro 8.1), el rango de peso fue entre   46  y   106 kg, con una media  de 68.1+11.43.

Nivel de conocimientos acerca de la DT2

 

El nivel de conocimientos que obtuvieron los pacientes con DT2 acerca del padecimiento en  ambos grupos en las diferentes mediciones. En el grupo de IEH los conocimientos suficientes  se incrementaron de 1.4% en la primera medición a 40.7 % en la segunda y a 49.2% en la tercera medición, este incremento no se observó en el grupo de IEG.

Autocuidado de los pacientes con DT2

El autocuidado de los pacientes con DT2 del grupo de IEH se incrementó de 4.0% en la primera medición a 24.2% en la segunda y a 32.9% en la tercera medición, en los pacientes del grupo IEG el incremento fue menor en las diferentes mediciones.

Niveles de glicemia en los pacientes con DT2

 

Además de evaluar el autocuidado a través del cumplimiento de las cinco dimensiones, también se hizo tomando en cuenta las cifras de glicemia capilar. En los pacientes del grupo IEH el valor de la mediana disminuyó de 201.5 mg/dl en la primera medición a 160mg/dl en la tercera y en el grupo de IEG la mediana también disminuye de la primera a la segunda medición sin embargo incrementa en la tercera.

Asociación del nivel de conocimientos de los pacientes acerca de la DT2 y la intervención educativa individual y grupal.

 

Se midió a través de Riesgo Relativo  (RR), con prueba de hipótesis de X2, el análisis de extensibilidad de los resultados de la muestra al universo, se hizo  a  través de intervalo de confianza del  95% y p de > 0.05.  La significancia estadística entre el nivel de conocimientos y el control de la glicemia capilar  fue mayor en los pacientes del grupo IEH (RR= 5.6 X2 =4.74, p x Fisher = 0.01),

La asociación  entre nivel de conocimientos y mejoría en la glicemia, la significancia estadística entre estas variables fue mayor en los pacientes del grupo IEH, también se observa que esta significancia es mayor en los pacientes con mejoría de glicemia respecto a los pacientes con control de glicemia

Asociación entre autocuidado e  intervención educativa individual y grupal.

 
La significancia estadística entre  autocuidado y las intervenciones educativas  resulto  mayor en los pacientes del grupo IEH que presentan mejoría en los niveles de glicemia capilar en comparación con quienes lograron controlar las cifras de glicemia, por tanto la IEH  favorece a que los pacientes aumenten su autocuidado y presenten mejoría en sus niveles de glucosa, pero no influye para que los pacientes lleguen a controlar su glicemia  esto nos lleva al rechazo de la hipótesis.

Diferencia de distribución

 

Para comparar las cifras de glicemia inicial y final de los pacientes del grupo de intervención grupal y en el hogar se utilizó la Prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon, (z). En los pacientes del grupo de IEH se encontró una diferencia significativa: con z=4.55 para un valor crítico de 3.841 lo que significa que la IEH influyó en una disminución significativa de la glicemia. En los pacientes del grupo de intervención educativa grupal  no se encontró diferencia importante con z= 3.38 para el mismo valor crítico.

Comparación  de medianas

 

Para la diferencia entre la glicemia inicial entre los pacientes que recibieron intervención grupal y los que recibieron intervención en el hogar  se utilizó la prueba de la mediana, (x2 = 0.05) y al hacer la prueba de hipótesis a través de X2  se observó que no había diferencia significativa, lo que confirma que al principio no había diferencia entre los grupos. Para la comparación entre glicemia final entre el grupo de intervención grupal e intervención en el hogar x2= 1.6, también se utilizó prueba x2 en donde  tampoco hubo diferencia significativa.

Variable de confusión 

 

En cuanto a la variable de confusión  (Nivel socioeconómico) ésta no estuvo actuando de forma importante en la variable de estudio ya que al medir la asociación el RR  crudo fue de 1.08, y el RR = 1.96, el I.C. corregido de 0.31 a 3.00.

Conclusiones

 

La IEH incrementa conocimientos  y autocuidado sin embargo  no es eficaz para el control de la glicemia capilar. Sin embargo podría resultar eficaz para  el control de glicemia capilar si se realiza un seguimiento educativo por  dos años, además de aumentar la muestra de pacientes, controlar  las pérdidas de los sujetos durante el desarrollo de la investigación  y  contemplar sesiones motivacionales en el seguimiento.

Referencias bibliográficas

 

Organización Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS de vigilancia de las ENT. http://www.who.int/ncd_surveillance/strategy/es/index.html [Consultada el 1 Noviembre 2008].
McClaughlyn K.  Las últimas cifras sobre diabetes muestran un panorama desalentador, Octubre  2009. Disponible en http://www.idf.org/webdata/docs/PR_IDFDiabetesAtlas191009_ES.pdf  [Consultada el 6 de julio 2010].
Programa de Acción Específico 2007- 2012 Diabetes. Secretaria de Salud. 1 era. edición. Disponible en www.spps.gob.mx/diabetes-mellitus [Consultada el 8 enero 2010].
Registros en base de datos del HGZ 4. Departamento de epidemiologia.
Registro en base de datos CAICES Celaya Gto. Departamento de epidemiologia.
Frenk Mora J. Programa diabetes.  Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documetos/diabetesmellitus.pdf  [Consultado en enero 2011].

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