Los determinantes Sociales de la Salud en adherencia al tratamiento de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

MEyAS. José Manuel Rodríguez Flores jrodriguez58@hotmail.com
Dr. Fredy Hernán Polo Campos epifam@gmail.com

Resumen

Actualmente los determinantes sociales de la salud son denominados como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud, que permitan al sector salud intervenir de manera preventiva en la detección oportuna y contribuir al control cuando ha sido diagnosticada la enfermedad, así como disminuir las complicaciones que se tienen porque el paciente no mantiene el apego a las prescripciones médicas, por lo que la pregunta de investigación es: ¿Cuál es el impacto de los determinantes Sociales de la Salud en la adherencia  al tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus  tipo 2, con la hipótesis: Los determinantes Sociales de la Salud inciden directamente en la adherencia al Tratamiento de los pacientes con DM tipo 2; El objetivo General es: Determinar la influencia de los determinantes Sociales de la Salud en la adherencia al tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, en una comunidad Rural; Es un Estudio  Descriptivo de tipo prospectivo observacional, correlacional y explicativo, el Universo: está formado por los pacientes con Diabetes Mellitus, de la comunidad. La Muestra: es No probabilística, por disponibilidad, la selección de los sujetos de investigación es los que tengan diagnóstico de diabetes mellitus y que no mantienen apego al tratamiento. Para la recolección de datos se utiliza el instrumento ya validado y confiable realizado en el Instituto Nacional de Nutrición llamado Cuestionario de Apego Terapéutico y Conocimiento de la Diabetes. (Arcega, 2005), se encuentra en la etapa de  recolección de datos

Palabras clave: determinantes sociales, adherencia al tratamiento, diabetes mellitus tipo 2

 

Antecedentes y justificación

Actualmente los determinantes sociales de la salud son denominados como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. el termino está siendo utilizado cada vez más para identificar  la interrelación entre los determinantes y la enfermedad, que permitan al sector salud intervenir de manera preventiva en la detección oportuna y contribuir al control cuando ha sido diagnosticada la enfermedad, así como disminuir las complicaciones que se tienen porque el paciente no mantiene el apego a las prescripciones médicas.
Las clases sociales y la pobreza son determinantes sociales fundamentales que influyen en la aparición de muchas enfermedades y la presencia de desigualdades en salud. En el ámbito de la salud pública podemos establecer dos razones principales que justifican ese interés: a) su importancia ética y política, ya que reflejan un sustrato social que tiene una amplia repercusión en la vida comunitaria, familiar, laboral y cotidiana de la población, y  b) tal como reflejan numerosos estudios científicos, su gran influencia en la salud y la calidad de vida. Por ejemplo, los estudios sobre desigualdades sociales en salud han mostrado, en ambos sexos y para todas las edades, como las clases sociales más desfavorecidas y las personas o áreas geográficas más pobres tienen peores indicadores de salud que la población de las clases sociales más privilegiadas o las personas o zonas geográficas con mayor riqueza (Benacha et al., 2004: 16-23).
Estos factores se considera que influyen en el apego al tratamiento considerando a este como el grado en que la conducta del paciente corresponde con la prescripción del médico. Esta conducta no se limita a la toma de medicamentos e incluye, las indicaciones relativas a la dieta, el ejercicio, cambios de estilo de vida y otras indicaciones higiénicas, los exámenes paraclínicos, asistencia a las citas y cualquier otra indicación o recomendación relevante para el diagnóstico, prescripción, monitoreo y control del padecimiento. La evaluación del apego al tratamiento supone como prerrequisito el cumplimiento de los siguientes supuestos: que se trate de una enfermedad relevante, que exista tratamiento eficaz, que el diagnóstico y la prescripción sean correctos, que existan métodos apropiados para medir el apego y que existan consecuencias demostrables del desapego (Wacher N., Tena C.,2002:74-78).
El desapego al tratamiento constituye uno de los retos terapéuticos más importantes de la actualidad. En un número creciente de padecimientos crónicos considerados incurables y que corresponden con las más importantes causas de mortalidad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las dislipidemias, por mencionar solo algunos (Wacher N., Tena C.,2002:74-78).
Desde Alma Ata, pasando por el famoso Informe Lalonde, otros informes y declaraciones internacionales como la Carta de Ottawa, ahora reforzada por la declaración de Bangkok, afirman explícitamente que la salud de la población se promueve otorgándole y facilitándole el control de sus determinantes sociales que, connotados miembros de la Comisión Mundial de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, de reciente formación, las han denominado como «las causas de las causas» de la enfermedad (Lip et al., 2005: 84)
La adherencia es un proceso dinámico que se modifica de acuerdo con las necesidades de cada persona. La adherencia al tratamiento es un aspecto integral de la gestión de la enfermedad para pacientes con enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus. Se ha sugerido que los pacientes con diabetes que tienen baja adherencia a la medicación pueden tener peor conocimiento de los objetivos terapéuticos generales y puede ser menos probable que los alcancen (Whitley et al., 2010:183-190).
El plan terapéutico se asocia con la aparición temprana de complicaciones de la enfermedad como retinopatía, pie diabético y falla renal. En consecuencia, la no adherencia es un problema urgente que cada día, por el incremento de la incidencia y prevalecía de esta enfermedad crónica, es más crítico (Baca et  al., 2008)
Y de manera particular se considera que influyen en la adherencia al tratamiento, control de la DM y sus complicaciones, dado que es responsabilidad del paciente, ya que debe seguir las indicaciones de su médico en cuanto a la adherencia terapéutica, entendiendo esta como el “Grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas.  (OMS 2001)
La Diabetes Mellitus (DM) es hoy día un problema creciente de Salud Pública para el mundo desarrollado como subdesarrollado, en el año 2000 existían 165 millones de personas con diabetes y se pronosticaron  239 millones para el 2010 y 300 millones para el 2025.(Díaz  2000)
Según la Encuesta Nacional de salud ENSA 2006 en México, la prevalencia de la diabetes mellitus por diagnóstico médico en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres 7.3 % que en los hombres 6.5 %. En el grupo de 50 a 59 años dicha proporción llego a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres, en el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%,21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. (SSA 2006)
Como causa de mortalidad general en México, la diabetes ha escalado posiciones, desde el lugar 28 en 1928, al 4º. Lugar en la década de los 90 y de ahí al primer lugar  como causa de muerte en mujeres y el segundo lugar como causa de muerte en hombres, en el 2002. (SSA 2010)
La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome heterogéneo originado por la interacción genético-ambiental, caracterizado por una hiperglicemia crónica, consecuencia de un déficit en la secreción o acción de la insulina, que provoca que Las personas con Diabetes tengan una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces mayor que la población general. Una mejoría en el cuidado de la diabetes aumentaría la esperanza de vida de estas personas, pero esto a su vez llevaría una mayor incidencia de complicaciones agudas: coma hiperosmolar o crónicas micro-vasculares, nefropatía, retinopatía y macro-vasculares, enfermedades coronarias, cerebro-vasculares, vasculares periféricas y neuropatía. La edad y la duración de la Diabetes son los principales factores de riesgo no controlables, por lo que será necesario aplicar los conocimientos existentes o desarrollar tecnologías capaces de prevenir la aparición de la enfermedad y de sus complicaciones, lo que contribuirá a reducir la carga económica que origina en la sociedad, que se concentra sobre todo en los gastos de hospitalización provocados por las complicaciones (Díaz  2000).
Su prevención es difícil, considerando que el diagnóstico clínico, en el 90% de los casos, se hace entre 4 a 7 años después de la existencia de algún grado de hiperglicemia no diagnosticada, por lo que no es posible detectar precozmente durante esa etapa “silente” y ejecutar medidas de control de los individuos en la comunidad.
Así pues tenemos que el estado de salud en un momento dado es una configuración resultante de la interrelación de las estructuras de sus dimensiones biológica, económica, política y cultural según la OMS,  lo económico, político, cultural y lo social propiamente dicho, están comprendidos como social, genéricamente. (OPS 2005)
En México se registra un aumento de las enfermedades no transmisibles, entre las que se encuentra la diabetes, como consecuencia del envejecimiento de la población y del incremento de los riesgos asociados a la industrialización y la urbanización, a estos fenómenos se les ha denominado como problemas emergentes, que afectan tanto a las poblaciones de ingresos altos, ingresos medios y a los pobres. Los costos económicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes. (SSA, 2001:10-11)
En un estudio realizado en la Cd. de Chihuahua (México), los resultados arrojaron que El apego al tratamiento farmacológico correspondió al 54%, en donde los factores de riesgo con una relación estadísticamente significativa para no apegarse al tratamiento fueron la escolaridad de primaria completa o menor  y la falta de información sobre su enfermedad, y que por lo tanto La falta de apego al tratamiento implica grandes erogaciones (Duran et.al., 2001)
Es deseable que la educación y la comunicación en salud generen en el paciente diabético, un mayor conocimiento y una representación social sobre los alcances de su enfermedad, la cual se reflejaría en un incremento de la adherencia a la dieta, al ejercicio, al tratamiento farmacológico y a estilos de vida saludables que le induzcan a una cultura de salud. (Morales et.al.2008)
Por tratarse de un padecimiento incurable, los diabéticos deben de recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determina que una gran parte de ellos con el transcurso del tiempo manifiesten una baja adherencia al tratamiento, lo que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad. Sólo una pequeña fracción de los afectados acude regularmente a los servicios de salud y de estos entre el 25 y el 40% tienen un control metabólico. (SSA, 2001:10)
La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) ha llamado la atención sobre la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales de la salud con la finalidad de mejorar la situación global y combatir la inequidad con la que ésta se distribuye que actúan sobre la salud: denominándolos determinantes estructurales, que incluyen: a) El contexto socioeconómico y político (conformado por la gobernanza, las políticas macroeconómicas, la posición social, las políticas públicas y la cultura y valores sociales) y b) la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social, misma que definen la situación de educación, ocupación e ingreso, en medio de determinaciones de género y étnica (Breilh, 2009)
El segundo tipo de determinantes, llamados intermediarios, vincula a los anteriores (los estructurales) con los resultados en salud, están constituidos por circunstancias materiales (como condiciones de vida y trabajo), elementos conductuales y biológicos, factores psicosociales y el sistema de salud. Este tipo de determinantes actuará sobre la equidad en la salud y sobre el bienestar. (Breilh, 2009)

 

Determinantes sociales de la salud

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los define como los  factores que influyen en la salud  son múltiples e interrelacionados. La promoción de la salud trata fundamentalmente de la acción y la abogacía destinada a abordar el conjunto de determinantes de la salud potencialmente modificables; no solamente aquellos que guardan relación con las acciones de los individuos, como los comportamientos y los estilos de vida saludables, sino también con determinantes como los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud. Los cambios en estos estilos de vida y condiciones (OMS, 1998).
Para la OMS los Determinantes sociales de la salud (DSS) los concreta como: conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones (OMS, 1998).Referido genéricamente por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (CDSS) como “el conjunto de las condiciones sociales en las cuales la gente vive y trabaja” (OMS, 2007; citado en Villar 2007).
Un determinante social del enfoque de salud tiene diversas ventajas. Salva la distinción artificial entre las intervenciones sociales y técnicas, y demuestra cómo ambas son aspectos necesarios para la acción. Procura corregir el desequilibrio entre la acción preventiva y curativa, y las intervenciones individualizadas y poblacionales. Además, al actuar sobre las condiciones estructurales de la sociedad, un enfoque de determinantes sociales ofrece una mejor perspectiva de resultados sostenibles y equitativos (Baum, 2002; citado en OMS, 2007).
Este enfoque se resume en que existen dos tipos de determinantes sociales de la salud. Los primeros son los estructurales, que producen las inequidades en salud y los segundos son los llamados determinantes intermediarios. Los determinantes estructurales tendrán impacto en la equidad en salud y en el bienestar través de su acción sobre los intermediarios. Es decir, estos últimos pueden ser afectados por los estructurales y su vez afectar a la salud y el bienestar.
a) Determinantes estructurales Según el modelo, los determinantes estructurales están conformados por la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social; de ellos, se entiende, depende el nivel educativo que influye en la ocupación y ésta última en el ingreso. En este nivel se ubican también las relaciones de género y de etnia. Estos determinantes sociales a su vez están influidos por un contexto socio-político, cuyos elementos centrales son  el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y públicas, así como la cultura y los valores sociales. La posición socioeconómica, a través de la educación, la ocupación y el ingreso, configurara los determinantes sociales intermediarios.
b) Determinantes intermediarios. Incluyen un conjunto de elementos categorizados en circunstancias materiales (condiciones de vida y de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.), comportamientos, factores biológicos y factores psicosociales. El sistema de salud será a su vez un determinante social intermediario. Todos estos, al ser distintos según la posición socioeconómica, generarán un impacto en la equidad en salud y en el bienestar. (ALAMES, 2010:4)
Otro estudioso de los DSS es el Ecuatoriano Jaime Breilh (2003)  menciona que la salud humana no es un fenómeno biológico, es un proceso socio-biológico integrado y dinámico, porque el ser humano es social por excelencia y sus procesos biológicos están en permanente interacción con los procesos sociales, por lo que se origina una transformación mutua.
Parafrasea que identificar los determinantes sociales y emprender las estrategias de promoción de la Salud que de ello se deriven, significa elevar la atención de Salud al nivel en que históricamente han estado los servicios de atención a la enfermedad, integrando a todos los actores sociales y las disciplinas científicas para su consecución.
El proceso salud-enfermedad se estudia como sistema complejo que se caracteriza por ser abierto, sujeto a dinámicas no lineales, no jerárquicas e intercambiar sustancias, energía, información y sentido con el entorno. En estos sistemas no rigen las leyes de los pequeños ni de los grandes números, de modo que no son reducibles a funciones determinanticas de la matemática clásica ni estadísticas probabilísticas.
En los procesos que se valoran bajo esta nueva conceptualización, las causas y los efectos dependen de las condiciones iníciales en que interactúen en un contexto específico. No existe proporción directa entre causa y efecto, de modo que pequeñas causas pueden determinar grandes consecuencias o viceversa.
El enfoque de la causalidad y de los determinantes de la salud continúa siendo objeto de debate a nivel internacional, teniendo en cuenta dos posicionamientos epistemológicos fundamentales: por un lado, el paradigma analítico de las Ciencias Clásicas, que se expresa por la acción de una causalidad lineal tanto en el modelo unicausal como multicausal, y que corresponde al ámbito de "lo individual" , donde rigen las leyes de las estadísticas probabilísticas ampliamente tratado por la Epidemiología y las Ciencias Clásicas y por otro, el paradigma holístico de la Complejidad, donde el objeto de estudio es la población como un todo indivisible, la causalidad que actúa no es lineal y el modelo de indagación acude a las Ciencias Sociales para explicar las causas de las causas: los Determinantes Sociales.
Así pues, la vida y, dentro de esta, la salud de un individuo resulta entonces, de la multiplicidad de intercambios que se producen y determinan mutuamente entre su genotipo (normas de reacción de base heredada, pero que siguen transformándose a lo largo de la vida), su fenotipo (procesos fisiológicos que determinan la capacidad metabólica, inmune, neurofisiológica, estructuración y funcionalidad psíquica, etc.) y su entorno (espacio socionatural donde se vive) (Breilh, 1995:43).
El problema de la salud no se reduce a los fenómenos terminales de la enfermedad, ni a la dimensión meramente individual. La salud es un proceso complejo, multidimensional, que exige enfocar los procesos sociales que generan o determinan las condiciones de salud. Este giro no es sólo importante para revolucionar el sistema de salud y romper el cerco de un asistencialismo pasivo, sino que es un requisito sine qua non para ampliar y profundizar la cobertura del derecho (Breilh, 2010:1)
Actualmente uno de los principales retos para las sociedades, tanto desarrolladas como en vías de desarrollo, es disminuir las desigualdades en salud para conseguir una equidad efectiva. El Ministerio de Sanidad y Política Social, consciente de esta realidad y conocedor de la importancia que las desigualdades en salud tienen en el desarrollo económico y social de un país, ha establecido como prioridad para la Presidencia española de la Unión Europea del primer semestre de 2010 la «Innovación en Salud Pública: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de las desigualdades en salud». Además, para esta legislatura también se ha marcado la reducción de las desigualdades como una prioridad y se está trabajando en el desarrollo de una estrategia nacional (Calvete et al., 2010: 84).
Para la acción de la salud de la población basada en la determinación se proponen cinco categorías interrelacionadas que deben comprenderse como elementos de un sistema complejo, que debe incluir políticas e intervenciones para abordar algunas o todas esas categorías, reconociendo sus interrelaciones .Estas son: Entorno socioeconómico: ingreso económico, empleo, posición social, redes de apoyo social, educación, y factores sociales en el lugar de trabajo; Entorno físico: los aspectos físicos en el lugar de trabajo y en las viviendas, al igual que otros aspectos del entorno físico natural y construido por las personas.; Hábitos personales de salud: comportamientos que mejoran o crean  riesgos para la salud; Capacidad individual y aptitudes de adaptación: la estructura psicológicas de la persona, como la competencia personal, las aptitudes de adaptación y el sentido de control y dominio; y características genéticas y biológicas; Servicios de salud: servicios para promover, mantener y restablecer la salud. En este enfoque, se busca alcanzar las metas para mejorar la situación de salud de la población  mediante la acción sobre sus determinantes sociales, en términos individuales (prácticas de salud, capacidad y aptitudes para la adaptación) como colectivos (entornos propicios y servicios), teniendo en cuenta que los determinantes colectivos proporcionan las bases para los determinantes individuales. (Lip et al., 2000:71-72)

Adherencia  al tratamiento

 

La evolución del modelo médico de una postura paternalista a uno que considera a los pacientes como aliados en la toma de decisiones sobre sus enfermedades, ha tenido su impacto en la conceptualización del comportamiento en términos de ingesta de medicamentos, seguimiento de dietas, o ejecución de cambios en el estilo de vida. Posteriormente y desde la perspectiva de las ciencias sociales, surge el término de adherencia, el cual resalta la importancia de una colaboración activa y voluntaria por parte del sujeto,  refieren que el término involucra más el derecho del paciente a la autodeterminación en relación con su tratamiento, que el de cumplimiento (Quintero,2008:172)
La adherencia terapéutica también abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud que sobrepasan el hecho de tomar las preparaciones farmacéuticas prescritas. Los participantes en la Reunión sobre Adherencia Terapéutica de la OMS, en junio de 2001 , llegaron a la conclusión de que definir la adherencia terapéutica como “el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas” era un punto de partida útil. Sin embargo, se pensó que el término “médico” era insuficiente para describir la variedad de intervenciones empleadas para tratar las enfermedades crónicas. Además, la palabra “instrucciones” implica que el paciente es un receptor pasivo, que consiente el asesoramiento experto, en contraposición con un colaborador activo en el proceso de tratamiento (OMS, 2004a:9).
El proyecto sobre adherencia terapéutica ha definido la adherencia al tratamiento prolongado, considerando las definiciones de Haynes y Rand: El grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones  acordadas de un prestador de asistencia sanitaria (OMS, 2004b:9).
Se hizo un fuerte hincapié en la necesidad de diferenciar la adherencia del cumplimiento u observancia. La diferencia principal es que la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones. Creemos que los pacientes deben ser socios activos con los profesionales de la salud en su propia atención y esa buena comunicación entre ambos es un requisito esencial para una práctica clínica efectiva (OMS, 2004c:10).
El proyecto sobre adherencia terapéutica ha adoptado la siguiente definición de enfermedades crónicas: “Las enfermedades con una o varias de las siguientes características: son permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para la rehabilitación o cabe prever que requieran un período largo de supervisión, observación o atención” (OMS, 2004d:10)

Cinco dimensiones interactuantes que influyen sobre la adherencia Terapéutica

La adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional determinado por la acción recíproca de cinco conjuntos de factores, denominados “dimensiones”, de las cuales los factores relacionados con el paciente solo son un determinante (figura 1).

 

Factores socioeconómicos, Algunos factores son: estado socioeconómico deficiente, pobreza, analfabetismo,  bajo nivel educativo, el desempleo, falta de redes de apoyo social efectivos, condiciones de vida inestables, lejanía del centro de tratamiento,  costo elevado del transporte, alto costo de la medicación, situaciones ambientales cambiantes,  cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento, la disfunción familiar.
Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria, hay  factores que ejercen un efecto negativo, entre ellos tenemos: servicios de salud poco desarrollados con reembolso inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incentivos y retroalimentación sobre el desempeño, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado , falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla.
Factores relacionados con la enfermedad, Algunos determinantes poderosos de la adherencia terapéutica son los relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad (física, psicológica, social y vocacional), la velocidad de progresión y la disponibilidad de tratamientos efectivos. Su repercusión depende de cuánto influyen la percepción de riesgo de los pacientes, la importancia del tratamiento de seguimiento, la prioridad asignada a la adherencia terapéutica. La comorbilidad, como la depresión en la diabetes o la infección por el VIH/SIDA y el abuso de drogas y alcohol.
Factores relacionados con el tratamiento, la complejidad del régimen médico, la duración del tratamiento, los fracasos de tratamientos anteriores, los cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos, los efectos colaterales  la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. Las características únicas de las enfermedades y los tratamientos.
Factores relacionados con el paciente, el grado de conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las expectativas del paciente, la motivación para tratar la enfermedad, la confianza (autoeficacia) en su capacidad para involucrarse en comportamientos terapéuticos, el estrés psicosocial; la angustia por los posibles efectos adversos; la baja motivación; el conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento; el no percibir la necesidad de tratamiento; la falta de efecto percibido del tratamiento; las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento; el entender mal y no aceptar la enfermedad; la incredulidad en el diagnóstico; el entender mal las instrucciones de tratamiento; la falta de aceptación del monitoreo; las bajas expectativas de tratamiento. (OMS, 2004)

Valoración del comportamiento adherente

Métodos objetivos indirectos: son estrategias que valoran el incumplimiento determinando sus circunstancias y el grado de control de la enfermedad (Grupo de Cumplimiento de la SEH-LELHA, 2003). Entre este grupo Palop y Martínez (2004) destacan: Recuento de comprimidos: se refiere al conteo de la medicación que queda en el envase del medicamento prescrito al paciente, tomando en cuenta la fecha de inicio. El porcentaje del cumplimiento se calcula dividiendo el número de comprimidos presuntamente ingeridos, entre el número de comprimidos prescritos, multiplicando el resultado por 100. Este método tiene dos modalidades, o el paciente lleva el envase a la consulta, o el recuento se hace en una visita sorpresa al hogar del paciente. Dados los requerimientos necesarios para poder establecer el porcentaje de cumplimiento (saber la fecha exacta de inicio del tratamiento y del envase, disponer del envase al momento del recuento) suele utilizarse para fines de investigación. Su desventaja radica en la imposibilidad de saber si realmente los comprimidos faltantes en el envase han sido consumidos por el paciente.
Monitoreo electrónico acoplado al envase del medicamento (MENS): es una versión más sofisticada del método anterior, en el cual un dispositivo electrónico registra el número de veces que el envase es abierto. Tiene la misma desventaja del recuento y, adicionalmente, el dispositivo es costoso por lo que su uso está restringido a estudios científicos con elevado presupuesto.
Asistencia a las citas programadas: el sentido amplio del término adherencia incluye no solo la ingesta de la medicación, sino también aspectos como acudir a las citas con el personal de salud. Este método ha mostrado ser más sensible para detectar el incumplimiento de actividades preventivas, si se comparan con las relacionadas con enfermedades crónicas, más frecuentes en el Adulto Mayor.
Valoración de la eficacia terapéutica: el control de la enfermedad también ha sido utilizado como una medida de adherencia, sin embargo, es necesario tener presente que existen otros factores o variables que pueden afectar la eficacia de las medidas terapéuticas, lo cual hace bastante complejo el establecimiento de una relación directa entre control de la enfermedad en el comportamiento de incumplimiento.
Métodos subjetivos: Estos métodos son sencillos y económicos, sin embargo es probable que sobreestimen la adherencia pues la información la brinda el mismo paciente, un familiar, o la estimación del médico. Entre estos métodos los más utilizados son:
Juicio del personal sanitario: estimación o pronóstico que realiza el personal de salud basado en el conocimiento previo del paciente, sus características personales, impresión, entre otros (Gil et al., 1994).
Métodos basados en la entrevista y cuestionarios: se pregunta directamente al paciente sobre sus conductas adherentes. Su ventaja es que permiten explorar las causas del incumplimiento; son fiables cuando el paciente se confiesa incumplidor, mas no cuando afirma realizar el tratamiento (Gil et al, 1994).
Test de batalla: se trata de un cuestionario sobre el grado de conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad; ha sido utilizado en pacientes con hipertensión arterial y dislipidemias. Se asume que a mayor conocimiento, mejora la adherencia (Gil et al., 1994; Palop y Martínez, 2004).
Cuestionario de Morinsky y Green: consiste en preguntas relativas a las conductas de adherencia, tales como si deja de tomar su dosis o si deja el medicamento cuando se siente bien o se siente mal; Es cumplidor quien responde adecuadamente a las preguntas (Gil et al, 1994; Palop y Martínez, 2004); Cuestionario de comunicación del autocumplimiento: este cuestionario fue propuesto por Haynes y Sackett (1976) para evaluar el cumplimiento del tratamiento de la hipertensión arterial. Sus preguntas están dirigidas a explorar si la persona tiene dificultades en tomar la medicación. Se considera cumplidor quien reporta no tenerlas.
Test de Prochaska y Di Clemente (1984): es un cuestionario basado en el modelo trasteórico de estos autores. De acuerdo con sus respuestas el paciente quedará ubicado en uno de cinco estadios: precontemplación, contemplación, preparación, acción o mantenimiento. Las tres primeras etapas van desde la ausencia de la intención de cambio, su consideración, y la ejecución de acciones que lleven al cambio. Las dos restantes implican la realización de la conducta saludable y su mantenimiento. Si de acuerdo a las respuestas al cuestionario el comportamiento del paciente se ubica en alguna de las tres primeras etapas, se considera incumplidor; Test de comprobación fingida: consiste en solicitar al paciente que se auto-reportó como cumplidor una muestra de fluido para detectar restos del medicamento. Si el paciente se niega o si refiere creer que se encontrarán bajos niveles del medicamento, se considera incumplidor.

Diabetes mellitus

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2006) describe a la diabetes como una enfermedad crónica debido a que el páncreas no produce insulina suficiente o a que el organismo no la puede utilizar eficazmente. La hiperglucemia (aumento de la glucemia) es un efecto frecuente de la diabetes no controlada, y con el tiempo produce importantes lesiones en muchos sistemas orgánicos, y en particular en los nervios y los vasos sanguíneos. (OMS, 2006)
La OPS (2008), describe a la diabetes mellitus (DM) como un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina (OPS, 2008)
La Norma Oficial Mexicana (NOM) (2001), Describe a la diabetes como una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Señala a la Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destrucción de células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secreción de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secreción de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia.
García (2006), menciona que la DMT2 muestra un componente hereditario ya que hay mayor concordancia de diabetes (60-100%) en gemelos monocigóticos. Los factores ambientales en el desarrollo de la DM2: son: características de la dieta, distribución de la grasa corporal, inactividad física, obesidad, malnutrición intrauterina, gestación, multiparidad, drogas, endocrinopatías , tabaco, etc. los factores dietéticos que se ha considerado que podría favorecer la génesis de la DM2 están el aporte calórico elevado, el aumento del contenido graso de la dieta, la disminución del aporte de fibra vegetal (soluble) y de manera mucho menos evidente, el déficit de determinados micronutrientes (cromo, zinc). Es evidente la mayor frecuencia de obesidad en sujetos diabéticos, al tiempo que en personas obesas existe un riesgo progresivo de desarrollar diabetes conforme aumenta el índice de masa corporal (IMC). Niveles de IMC superiores a 25 marcan un comienzo de riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares.
La Distribución de la grasa corporal. García (2006), señala que la obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares ateroscleróticas que la obesidad glúteo-femoral (ginecoide). El tejido adiposo visceral es metabólicamente muy activo, propiciando un incremento de la liberación de ácidos grasos libres (AGL) así como de la producción de TNF-alfa, que favorece la resistencia insulínica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su receptor.
El incremento de los niveles plasmáticos de AGL se sigue de diferentes repercusiones a nivel hepático (incremento de gluconeogénesis y glucogenólisis), muscular (disminución del consumo de glucosa) y pancreático (disminución secreción insulina), todas ellas conducen a perturbar el metabolismo de carbohidratos. Se ha considerado también la disminución en la síntesis de leptina por los adipocitos.
La Inactividad Física, el ejercicio físico realizado de forma esporádica por un sujeto normal favorece el consumo de glucosa por el músculo, debido principalmente a que la contracción muscular aumenta localmente el flujo sanguíneo capilar y mejora la sensibilidad insulínica (incremento del número de transportadores de glucosa Glut-4 y activación de la sintetasa de glucógeno y otras enzimas glucolíticas).
La obesidad, describe el grado de obesidad y la distribución del tejido adiposo (obesidad abdominal) son factores predisponentes en la aparición de la DMT2, al tiempo que factores predictivos de cardiopatía isquémica, no estando demostrada por otro lado su influencia en el desarrollo de complicaciones ateroscleróticas cerebrales o vasculares periféricas.
Algunos estudios señalaron que en las personas con obesidad abdominal la pérdida de peso mejora la relación entre las medidas de la cintura y la cadera, y se ha señalado que las anormalidades metabólicas relacionadas con la obesidad abdominal, incluidos los cambios en los lípidos sanguíneos, pueden disminuirse con el ejercicio físico. El índice cintura cadera, considerado factor de riesgo cardiovascular, también se ha relacionado con la diabetes. La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulínica, se acompaña de un aumento del flujo portal de ácidos grasos libres que se sigue de un incremento de secreción hepática de VLDL y de la actividad de la lipasa hepática, circunstancias que se traducen en último término en un incremento de los niveles de triglicéridos, de partículas LDL pequeñas densas y en un descenso de HDL-colesterol.
Pero la diabetes mellitus tipo 2 no evoluciona aisladamente, sino que suele caminar "codo con codo" con otras manifestaciones clínico-bioquímicas, y que constituyen el denominado inicialmente "síndrome X" y posteriormente "síndrome metabólico". En su base se encuentra la insulinorresistencia y/o hiperinsulinismo subsiguiente, y en sentido amplio parece agrupar múltiples manifestaciones: diabetes o intolerancia glucídica, hipertensión arterial, obesidad abdominal o visceral, hipertrigliceridemia, disminución de HDL colesterol, aumento partículas LDL pequeñas densas, hiperlipemia posprandial, Hiperleptinemia (resistencia a leptina), microalbuminuria, aumento PAI-1 ("plasminogen activator inhibitor"), hiperfibrinogenemia e hiperuricemia.
La presentación clínica muy rara vez es la clásica de polifagia, polidipsia y poliuria. El paciente geriátrico tiende a mostrar cuadros atípicos como fatiga, falta de apetito, trastornos del sueño, delirium, este en ocasiones las primeras evidencias se descubren cuando se presenta un trastorno concurrente, como enfermedad cerebrovascular o cardiaca, infecciones, depresión, adversidades psicosociales y otros.

Epidemiología de la diabetes mellitus.

García (2006) Menciona que el problema es de gigantescas dimensiones, solamente de pacientes  diagnosticados existen más de 171 millones de enfermos en el mundo y si se considera que la mitad de los que padecen esta enfermedad lo saben, se estima que esta cifra sería del doble en el mejor de los casos, esta magnitud del problema es lo que mantiene en constante presión a los sistemas de salud, ya que además del gran problema existente, está previsto que antes del año 2030 existirán a nivel mundial, más de 280 millones de personas con esta enfermedad.
A nivel mundial la Diabetes es responsable de una de cada 20 muertes y de la mitad de los casos de hipertensión. La atención de esta enfermedad cuesta a los sistemas de salud hasta el 15% del total de sus recursos y los costos derivados de las consecuencias en pérdida de productividad y competitividad ya que este padecimiento se presenta en la población en edad productiva, lo que hace a estas pérdidas considerables. (García, 2006b)
La diabetes mellitus (DM). Constituye un problema de salud pública en el mundo, ya que en 1995 existían 135 millones de diabéticos y para el año 2025 se estima que serán alrededor de 300 millones. La encuesta  salud bienestar y envejecimiento (SABE) reportó para la ciudad de México una prevalencia de 22% para las personas de 60 años y más. (Mendoza, 2003). Es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. De acuerdo a datos reportados por algunos investigadores, se estima que para el año 2030 el número de personas con este síndrome podría alcanzar cifras hasta de 366 millones. (Villalobos, 2007)

La diabetes en México

El Programa Nacional de Salud (PNS) (2007-2012), menciona que después de los 65 años de edad las tasas de mortalidad se incrementan de manera importante (4,697 por 100,000 habitantes). Las muertes en este grupo de edad se deben sobre todo a diabetes, enfermedades isquémicas del corazón, enfermedad- cerebro-vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades hipertensivas y tumores. Aunque las causas de muerte son semejantes en hombres y mujeres, el riesgo de morir por diabetes es mayor en las mujeres, al igual que por enfermedades hipertensivas mientras que el riesgo de morir por enfermedades isquémicas del corazón, EPOC y cirrosis es mayor en los hombres (PNS, 2007b).
Principales causas de muerte, en México hay tres tipos enfermedades que concentran más de 33% de las muertes en mujeres y más de 26 % de las muertes en hombres: la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebro-vasculares  (PNS, 2007c) .
La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalecía en nuestro país y sin duda alguna el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Además de ser la primera causa de muerte, es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales causas de hospitalización y la enfermedad que consume el mayor porcentaje del gasto de nuestras instituciones públicas (alrededor de 20%). Actualmente más de 5 millones de personas mayores de 20 años padecen esta enfermedad, lo que arroja una prevalencia de 8%. El porcentaje de la población que padece diabetes aumenta con la edad después de los 50 años de edad, la prevalencia supera el 20%. (PNS, 2007d)
La diabetes incrementa el riesgo de morir por diversos padecimientos, como las cardiopatías, las enfermedades  cerebro-vasculares y la insuficiencia renal. Además es la causa más importante de amputación de miembros inferiores de origen no traumático y la principal causa de ceguera. (PNS, 2007e)
En el nivel nacional, entre 2001-2005, la tasa estandarizada de mortalidad por esta causa pasó de 79.9 a 89.9 por 100,000 habitantes en mujeres y de 73.7 a 86.1 en hombres. (PNS, 2007f). García (2006), describe que en México en 1922 el 11.8% de las defunciones correspondieron a enfermedades crónico degenerativas, en 1992 llegaron al 55%. Fue en la década de los años 70 cuando este incremento se hace más notable entre las enfermedades crónicas degenerativas la DMT2 muestra el ascenso más importante en los últimos años; en 1922 se registraron 368 defunciones por esta causa, en 1992, se observaron más de 29,000 fallecimientos y ocupó el 4° lugar de mortalidad.
En 1998 se registraron 41,832 defunciones y en 2000 alrededor de 582 826 personas murieron por diabetes tipo 2 y ocupó el 3er. lugar como causa de muerte. Actualmente (2005) ocupa el primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo en hombres. Durante el 2001, existían aproximadamente 5 millones de personas con esta enfermedad. La mayor parte muere antes de los 60 años o presentan alguna discapacidad antes de esa edad. Por muertes prematuras se pierden 264 mil, años de vida saludable (AVISA) después los 45 años y por discapacidad se pierden 171 mil.
Los pacientes diabéticos en México viven en promedio 20 años con la enfermedad; este padecimiento se presenta entre los 35 y 40 años. Anualmente se registran alrededor de 300 mil personas diabéticas y fallecen 40 mil aproximadamente. Por cada diabético que muere se detectan 13 nuevos casos de enfermedad. La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en los estados del Norte que en los del Sur, los del Centro tienen un comportamiento intermedio y el Distrito Federal se comporta como los Estados del Norte, es más frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano.
Mendoza (2003), dice que en la encuesta nacional de salud (ENSA) 2000 se encontró una prevalencia de DM en mujeres   de 24% (60 a 69 años), 25% (70 a 79 años) y 11% (80 y más años). Por otro lado en la república mexicana en el año 2001, la DM fue reportada como la primera causa de muerte para las mujeres y la segunda para los hombres.
Actualmente en México la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa un grave problema de salud debido a que ocupa los primeros lugares en las listas de morbilidad y mortalidad (Beristaín, 2007), es la forma más frecuente de este padecimiento comprende un grupo de trastornos metabólicos en lípidos proteínas y carbohidratos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, el metabolismo se altera y a largo plazo se pueden presentar complicaciones en diferentes órganos del que afecta la salud y ponen en riesgo la calidad de vida de la persona  pudiendo llegar hasta la muerte.
López (2003), describe a la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es consecuencia de la interacción de factores genéticos y ambientales entre los que el estilo de vida juega un papel fundamental. El conocimiento del estilo de vida y su medición es una prioridad para los médicos que atienden a pacientes  pues algunos de sus componentes como tipo de alimentación, actividad física, presencia de obesidad, consumo de alcohol y consumo de tabaco, entre otros, se han asociado a la ocurrencia, curso clínico y control de diabetes. La modificación de estos factores puede retrasar a prevenir la aparición de la diabetes o cambiar su historia natural.
Diabetes mellitus, se observa que es una enfermedad en escala, que afecta cada vez a más personas y desde edades más tempranas lo cual constituye una clara alerta de salud pública. Representa una amenaza para el envejecimiento en buenas condiciones (envejecimiento exitoso). Se calcula que hasta el 20% de las personas de más de 65 años tiene diabetes, pero cuando menos la mitad no ha sido diagnosticada de modo que una cantidad importante de personas de edad avanzada sufrirá las consecuencias de una enfermedad no tratada que afecta seriamente el bienestar y la funcionalidad, además de que será una carga para las instituciones de salud. El envejecimiento en si está relacionado con la intolerancia a la glucosa y la fomenta.

Diabetes en Guanajuato.

 

En Guanajuato, hoy en día las enfermedades crónico-degenerativas como la Diabetes mellitus ocupan el primer lugar como causa de muerte. Así también, según datos del Sistema Único de Información en los últimos dos años, cada semana se presentan 352 casos nuevos detectados por Diabetes mellitus y 416 casos por Hipertensión; ambos padecimientos derivados de la obesidad (Lara 2006).

Metodología del estudio

Lo anterior manifiesta que el apego al tratamiento de los pacientes con diabetes requiere ser estudiado desde otros aspectos como los determinantes de la salud que permitan al equipo de salud conocer qué factores favorecen que no se dé el apego del paciente diabético al tratamiento, por lo que se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el impacto de los determinantes Sociales de la Salud en la adherencia  al tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus  tipo 2? Hipótesis: Los determinantes Sociales de la Salud inciden directamente en la adherencia al Tratamiento de los pacientes con DM tipo 2. Objetivo general: Determinar la influencia de los determinantes Sociales de la Salud en la adherencia al tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, en una comunidad Rural del Estado de Guanajuato. Objetivos específicos: Conocer los determinantes sociales del paciente con diabetes mellitus tipo 2 ; Identificar los Determinantes Sociales que influyen en la adherencia  al tratamiento; Identificar formas y/o estrategias mediante las cuales se pueda ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Es un Estudio  Descriptivo de tipo prospectivo observacional, correlacional y explicativo, el Universo: está formado por los pacientes con Diabetes Mellitus, de una comunidad rural del municipio de Comonfort, Guanajuato. México. La Muestra: es No probabilística, por disponibilidad, la selección de los sujetos de investigación es los que tengan diagnóstico de diabetes mellitus y que no mantienen apego al tratamiento en la UMAPS de Neutla, municipio de Comonfort Gto. Los Criterios de Inclusión son: Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus que asisten a la UMAPS de Neutla; Pacientes que acepten participar en el estudio; Pacientes que no mantienen apego al tratamiento. Variables del Estudio: Determinantes Sociales de la Salud, adherencia al Tratamiento de paciente con diabetes mellitus tipo 2.
Para la recolección de datos se utilizará el instrumento ya validado y confiable realizado en el Instituto Nacional de Nutrición llamado Cuestionario de Apego Terapéutico y Conocimiento de la Diabetes.(Arcega,2005), Este cuestionario consta de 27 preguntas, agrupadas en dos subescalas: conocimiento de la enfermedad y apego al tratamiento. El conocimiento es la información que el paciente tiene sobre su enfermedad y se mide con una escala compuesta que va de 0 a 10 y evalúa conocimientos como la cifra normal de glucosa, síntomas de hipoglucemia y el autocontrol, y con una escala global (¿cómo calificaría su conocimiento sobre la diabetes?) que da una puntación de 0 a 10; en ambos casos 0 es la peor calificación y 10 la máxima obtenible. El apego al tratamiento se mide con una escala compuesta que evalúa aspectos como el cumplimiento de citas, dieta, ejercicio y toma de medicamentos; genera una calificación de 0 a 4, 0 para el peor apego y 4 para el máximo apego. Además se hace una autoevaluación similar del conocimiento, con una calificación de 0 a 10. Asimismo se construyó un instrumento que será validado y comprobada su confiabilidad para identificar los determinantes sociales de la salud.

Consideraciones éticas y legales

De acuerdo con la Ley General de Salud en su última reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación el 14 de Julio del 2008, la investigación se realizará conforme a lo que estipula el Artículo 100.- La investigación en seres humanos se desarrollará conforme a los principios científicos y éticos ya que no existe otro método por el cual obtener el conocimiento requerido, este será mediante la encuesta; no se expondrá a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación. De los principios básicos en  la Declaración de Helsinki en cuanto al diseño y la ejecución de los  procedimientos se formulara claramente un protocolo que será enviado a un comité independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y consejos; el interés por el individuo prevalecerá sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad; se respetará el derecho de los participantes en la investigación para proteger su integridad, se tomarán las precauciones para respetar la vida privada del participante mediante la asignación de un folio; se obtendrá el consentimiento informado por alguien ajeno a la investigación y a la institución que los atiende; se dará oportunidad a todas las personas de participar, se informará a los adultos mayores de la libertad de abstenerse y de revocar en cualquier momento el consentimiento que han otorgado para participar en el estudio.

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