8 MARCO CONCEPTUAL

8.1 Necesidad y utilización de servicios de salud
Es necesario precisar unos conceptos antes de abordar esta investigación. Debemos distinguir entre necesidad de servicios y utilización de los mismos. El concepto de "necesidad de servicios de salud" contempla cuatro tipos, según J. Bradshaw :
1. Necesidad normativa
2. Necesidad sentida
3. Necesidad expresada
4. Necesidad comparativa

Necesidad normativa es aquella que se identifica de acuerdo con una norma o un conjunto de estándares generalmente aplicados por algún experto, profesional, administrativo o científico. Los expertos verifican que una determinada situación cumple con los criterios establecidos para considerar la situación una necesidad de salud. Esta necesidad se expresa en una guía integral de atención o en un protocolo.

Necesidad experimentada (o sentida), es la percepción subjetiva de la carencia de algo beneficioso para el individuo. Los individuos perciben que su situación de salud mejoraría con una intervención sanitaria. Esto no significa automáticamente que la reclamen o la busquen.

Necesidad expresada o atendida es aquella que el individuo manifiesta su intención o deseo de que se le preste un servicio para resolver una necesidad. Hemos visto que puede "sentirse" sin "expresarse". También cabe la situación inversa, "expresar" una necesidad en un momento en que no se siente. En cualquier caso, es la articulación de la necesidad por parte del individuo la que la define. La noción de "necesidad expresada" está muy próxima a la de "demanda" empleada por los economistas. Ciertamente existe una demanda "latente", que puede corresponder a necesidades sentidas y no expresadas por diferentes motivos, frecuentemente por barreras de accesibilidad a los servicios (físicas, económicas, culturales, etc.). Pero en general se produce la igualdad entre "necesidad expresada" y "demanda".

Necesidad comparativa es aquella que corresponde a una población que reúne las mismas características que otra que está recibiendo determinada cobertura o servicio. Cuando no se recurre a criterios normativos para definir la necesidad se suele comparar la situación de salud de diferentes áreas o entornos para establecer cuales presentan mayores carencias (necesidades) en términos comparativos.

De acuerdo con la presencia o ausencia de cualquiera de estos cuatro tipos de necesidad Bradshaw distingue 7 situaciones diferentes. En cualquier caso, los conceptos aquí introducidos nos bastan para continuar analizando las relaciones entre necesidades de salud y utilización adecuada de servicios.

Las siete situaciones posibles son:

1. Los servicios se necesitan pero no se demandan ni se proveen
2. Los servicios se demandan pero no se necesitan ni se proveen
3. Los servicios se proveen pero no se demandan ni se necesitan
4. Los servicios se necesitan y se demandan pero no se proveen
5. Los servicios se demandan y se proveen pero no se necesitan
6. Los servicios se necesitan y se proveen pero no se demandan
7. Los servicios se necesitan, se demandan y se proveen

La situación ideal es aquella en la que los tres círculos convergen en el centro, es decir que la provisión de servicios obedece a una demanda ajustada a las necesidades reales.

Siempre es importante considerar que las necesidades de servicios por lo general superan la capacidad de oferta de cualquier estado, por lo que se hace necesario utilizar los recursos sanitarios de la manera más costo efectiva posible.

Por lo general las personas no se pasan la vida demandando servicios de salud. No toda necesidad se transforma en una solicitud de atención médica, a menos que la persona lo considere absolutamente necesario o piense que es riesgoso no acudir a los profesionales de la salud.
8.2 Uso adecuado de los servicios de salud
El ideal de toda sistema de salud es adecuar los recursos disponibles a la consecución de sus fines. En el ámbito que nos ocupa, el objetivo es responder a las necesidades de salud identificadas, maximizando los resultados que pueden alcanzarse con los recursos intelectuales, materiales y humanos existentes.

Según Avedis Donabedian la adecuación es "el grado en que el conocimiento y las técnicas disponibles se utilizan en la gestión de la salud y la enfermedad" .

La manera tan discordante en que se llevan a cabo las intervenciones en salud ha favorecido un renovado interés por su adecuación. Entendemos por actuación sanitaria inadecuada la que se aparta de la idealmente deseable, aunque existan los conocimientos y medios disponibles para brindar una atención apropiada, pertinente o adecuada.

Los problemas de adecuación se pueden analizar en el marco general de eficacia-efectividad-eficiencia, conceptos que se definen a continuación:

Eficacia: probabilidad de que un individuo se beneficie de una intervención en las condiciones óptimas de aplicación.

Efectividad: probabilidad de que un individuo se beneficie de una intervención en las condiciones reales o promedio de aplicación.

Eficiencia: Asegurar que los recursos consumidos en una intervención tienen mayor efectividad (social) que si se hubieran empleado en usos alternativos o de forma diferente.

Desde punto de vista se entiende como utilización inadecuada de los servicios de salud el empleo de una tecnología médica de eficacia demostrada en situaciones en las que no es efectiva o para la que existen alternativas más eficientes; y por extensión, también se acepta el término para las prestaciones que no son eficaces.

La relación particular entre eficacia, efectividad y eficiencia en el uso de la tecnología médica nos permite determinar el grado de adecuación de los servicios sanitarios. Es así como tecnologías no eficaces no pueden ser efectivas y las no efectivas no pueden ser eficientes, por más baratas que sean.

El hecho de que las tecnologías no eficaces no pueden ser efectivas, y las no efectivas no pueden ser eficientes, propicia las relaciones entre reducción del uso inadecuado y mejora de la eficiencia. Desde esta óptica se presenta a continuación una panorámica de las múltiples situaciones que presentan los problemas de adecuación.
8.2.1 La variabilidad en la práctica médica: una perspectiva indirecta sobre la utilización adecuada de servicios de salud
Desde la década de los 70 las autoridades sanitarias se han preocupado por la adecuada utilización de los recursos sanitarios en la obtención de mejores niveles de salud de la población. Los primeros trabajos al respecto se realizaron sobre las denominadas Variaciones en la Práctica Médica (VPM), que mostraron significativas diferencias entre la cantidad de servicios que recibían poblaciones comparables, aún siendo vecinas y estando sometidas a perfiles epidemiológicos similares.

El concepto de variabilidad en la práctica médica (VPM) se utiliza frecuentemente para definir las variaciones sistemáticas -no sujetas al azar- en las tasas ajustadas por edad y sexo de un procedimiento clínico específico, a un determinado nivel de agregación poblacional. Algunos de estos trabajos han mostrado situaciones extraordinariamente llamativas, como las puestas de manifiesto respecto a la utilización hospitalaria en dos ciudades estadounidenses, con resultados de salud muy similares .

A pesar de las similitudes de población, raza, perfiles epidemiológicos y cercanía geográfica, los ciudadanos de Boston consumían un 87% más de servicios hospitalarios que los de su vecina ciudad de New Haven. Los patrones de utilización de servicios médicos para los habitantes del área de Boston, eran evidentemente más altos.

Los estudios sobre VPM permiten ajustar las diferencias en utilización atribuibles a la heterogeneidad de las poblaciones, considerando los diagnósticos, las características demográficas, de rentas o de estado de salud, para controlar la oferta de servicios que realmente se requiere. Aun así, persisten garrafales diferencias residuales en el uso de servicios que no se traducen en mejoramiento de los perfiles epidemiológicos de la población, por lo que constituyen una utilización inadecuada de los servicios.

Distintos estudios que han analizado la repercusión de la variabilidad en el empleo de los recursos destinados a la salud muestran que si en todas las áreas analizadas se aplicara el patrón de práctica de la que muestra una mayor utilización requeriría incrementar los recursos destinados a la asistencia sanitaria en un 45%. Inversamente, si todas se equipararan a la que presenta las tasas de utilización más bajas se liberarían para otros usos una fracción similar de estos recursos.
8.2.2 Clasificación de las utilizaciones inadecuadas de servicios
La evidencia sobre la magnitud de las VPM sólo indica la existencia de problemas de adecuación, pero apenas informa de su orientación (Tabla 1).

Las opciones posibles son que un paciente necesite o no una determinado servicio y que lo reciba o no. Si solicita esos servicios y se le prestan (la celda A de la figura), o si no los necesita y no los recibe (D), la utilización del servicio puede valorarse como pertinente. En el caso de que al paciente se le presten servicios que no están indicados para su situación clínica se tratará de un problema de utilización inadecuada por sobreutilización (B). Además hay que catalogar como asistencia inadecuada la que se produce cuando no se prestan los cuidados pertinentes a alguien que los precisa, pero en éste caso la actuación inadecuada lo es por subutilización (C).

En el marco propuesto, cuando se etiqueta una situación como adecuada porqué el paciente que necesita un servicio de salud lo recibe (celda A), sólo se está atendiendo a la dimensión de que es lo que hay que hacer y a quién, quedando todavía por ver si el proceso se realiza adecuadamente. Todo lo que no responda a una actuación ideal –hacer correctamente lo que debe hacerse, a quien debe hacérsele - debería pasar a una de las otras celdas.

En conjunto "A" corresponde a la prestación de un servicio de salud con claros beneficios, pero que no se han maximizado al haber pasado por alto "C", cuyo "ahorro" resultó inadecuado si el valor de la información omitida supera los costes de su consecución.

Finalmente, "B" es una actividad sin ganancias. Aunque bajo este marco resultan igualmente inapropiados los problemas de sobre y subutilización, la mayoría de los esfuerzos para cuantificar la magnitud de las actuaciones inadecuadas han estado orientados hacia los problemas de sobreutilización. Pese a los indudables beneficios que supone su reducción de las actuaciones sanitarias que no contribuyen a una mejora de la salud, no se deben olvidar las pérdidas de salud que ocasiona la subprovisión de servicios que mejorarían aquella.

8.3 En conclusión
Las intervenciones para la mejora de la salud se realizan en respuesta a una necesidad.
El concepto de "necesidad de salud" admite diferentes especificaciones. En el marco propuesto, la necesidad puede etiquetarse como "normativa", experimentada o sentida", "expresada" o "comparativa".

Cualquiera que sea la noción de necesidad empleada, la utilización adecuada de los servicios de salud es imprescindible para cumplir con el objetivo de responder a las necesidades de salud identificadas, maximizando los resultados que pueden alcanzarse con los recursos disponibles.

No se alcanza el ideal de una adecuada utilización de recursos tanto cuando la prestación de servicios excede a las necesidades, como cuando algunas de éstas dejan de ser atendidas. Se presentan algunas evidencias sobre la generalizada utilización subóptima de los recursos de salud y un marco de comprensión útil para su clasificación.

La situación ideal es aquella en la que la provisión de servicios obedece a una demanda ajustada a las necesidades reales.

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