CARACTERIZACI?N DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL R?GIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

1.4. Reformas con selectividad y participación significativa del sector privado

En los programas selectivos duales (Chile y Perú), los asegurados pueden elegir entre dos proveedores de servicios: el sistema público/seguro social y planes prepago total o principalmente privados. En los programas selectivos múltiples (Colombia y Argentina) existen más opciones de elección y puede haber un desdoblamiento entre administradoras y proveedoras de salud.

Como en el caso de las pensiones, Chile fue pionero en la reforma de la salud la cual se implantó en 1981 pero, a diferencia de la primera, el sector público/seguro social (en adelante público) no se cerró, sino que se reformó, integró y descentralizó; además se creó un sistema de privado de prepago administrado por las ISAPRE. Los asegurados al tiempo de la reforma y posteriores a ella pueden cambiarse entre los dos sistemas y mudarse de ISAPRE después de un año de afiliación. El número de ISAPRE llegó a 35 pero descendió a 29 en 1997 (aún así, más de tres veces el número de AFP) y la tres mayores concentran 54% de los afiliados (versus 74% en las AFP) de manera que el sistema es muy competitivo. El asegurado paga una cotización del 7% (se eliminó la cotización del empleador), la cual se abona al sistema público o privado.

El sistema público tiene dos instituciones: FONASA a cargo de las finanzas, y el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que provee la atención preventiva, curativa y promocional mediante 26 unidades regionales; el Estado cubre cualquier déficit que ocurra en este sistema. Los pobres cubiertos en el sistema público están exentos de pago y el Estado subsidia al resto de acuerdo con su ingreso, mientras menor es éste mayor el subsidio y viceversa. Los asegurados afiliados al sistema público pueden escoger entre el régimen de "libre elección" (instalaciones, médicos, etc.) o la atención directa en el SNSS. Los asegurados en las ISAPRE deben añadir un copago de 3-4% para financiar el paquete de prestaciones ofrecido, el cual debe ser al menos igual y es usualmente mejor que el ofrecido en el sistema público, pero no provee servicios sanitarios de promoción, prevención y emergencia, por lo cual reciben subsidios del sistema público. En 1997, el 27% de la población estaba cubierta por las ISAPRE, 64% por el sistema público, 4% por las fuerzas armadas y 5% con sus propios recursos o seguro comercial o mutuales. El sistema público fue preferido por el Estado durante el decenio del ochenta y los asegurados de ingreso medio-superior y alto se pasaron a las ISAPRE, lo cual dejó al sistema público con el grupo de bajo ingreso y los pobres, o sea, con menos recursos, lo cual contribuyó al deterioro del mismo. En el decenio del noventa los gobiernos democráticos crearon una Superintendencia de ISAPRE, un organismo autónomo financiado por el Estado que supervisa todo el sistema, dicta normas y protege a los asegurados del sector privado contra posibles abusos. Además el Estado prohibió la discriminación de riesgos que practicaban las ISAPRE y asignó más recursos al sistema público para mejorar sus instalaciones, personal y servicios, pero aún existe una brecha considerable entre los dos sistemas (Ligozio, 1999).

Perú ha promulgado tres reformas legales de la salud en el decenio del noventa: en 1991 (que no llegó a implantarse), en 1995 y en 1996-97. En noviembre de 1996 se dictó la tercera ley que entró en vigor a fines de ese año y fue regulada en 1997, con las siguientes características: a) el seguro social continúa con sus asegurados pero sus prestaciones básicas se pueden complementar con otras superiores ofrecidas por Entidades Prestadoras de Salud (EPS, similares a las ISAPRE); b) el Ministerio de Salud continúa, al menos legalmente, cubriendo a los no asegurados de bajo ingreso y a los pobres; c) las EPS pueden ser privadas, públicas o mixtas y los empleadores pueden brindar planes de salud a sus trabajadores; d) se crea una Superintendencia de EPS, financiada por ellas mismas, que las supervisa; e) el empleador cotiza 9% al seguro social y el asegurado nada (esto se hizo para compensar la eliminación de la cotización del empleador en pensiones y el consiguiente aumento de la cotización del asegurado en ese programa); y f) si el asegurado se afilia a una EPS debe hacer copagos de 2% por atención ambulatoria y 10% por atención hospitalaria.

Este sistema es muy parecido al chileno, con cuatro excepciones: no hay integración entre el sector público y el seguro social, el empleador paga toda la cotización al seguro social, la Superintendencia es financiada por la propias EPS lo cual puede crear conflictos de interés, y las EPS pueden ser públicas o mixtas y ofrecen servicios complementarios a los básicos ofrecidos por el seguro social (Mesa-Lago y Bertranou, 1998). En 1999, el seguro social quedó sólo a cargo del programa de salud (ESSALUD), ya que le fueron eliminados todos sus programas de prestaciones económicas y transferidos al Estado.

En Argentina, antes de la reforma, los seguros sociales de salud estaban controlados por las "obras sociales", entidades prestadoras de servicios de salud administradas por los sindicatos, limitadas a los miembros de cada gremio ("cerradas"), y con gran diversidad de servicios de acuerdo con el poder económico de cada sindicato. Una ley de 1993 concedió a los trabajadores la libertad de elección de una obra social, o sea, las "abrió" a toda la población asegurada; y una ley de 1995 introdujo las reformas siguientes: a) la eliminación de la doble cobertura en obras sociales para miembros de una familia que trabajan en sectores diferentes, de manera que cada familia debe elegir una sola obra social; b) la libertad de elección a todos los jubilados y pensionados entre el programa médico de la institución que los cubría exclusivamente (INSSJP: 4 millones de afiliados) y las obras sociales; y c) el establecimiento obligatorio de un paquete mínimo de prestaciones de salud para todas las obras sociales. El nuevo sistema comenzó a funcionar en 1996. Los asegurados cotizan 3% y los empleadores 5% (más 2% y 3% respectivamente para el programa del INSSJP); las obras sociales reciben la cotización combinada de sus afiliados (menos una parte que va a un fondo de redistribución) y si estos desean prestaciones adicionales al paquete mínimo, deben pagar primas extra. Un jubilado o pensionado que se muda del INSSJP a una obra social traspasa su cotización combinada. El fondo de redistribución se financia con un porcentaje de la cotización combinada del 8% y compensa a las obras sociales cuyos afiliados tienen altos riesgos de enfermedad y bajos ingresos. El sector privado de entidades prepago ha sido regulado y se espera que entre a competir con las obras sociales por los asegurados. Todo el sistema es supervisado por una nueva Superintendencia de Servicios de Salud (Bertranou, 1998).

En Colombia, la ley de reforma de la salud, promulgada en 1993 (conjuntamente con la de pensiones), expande la libertad de elección del modelo chileno (y del peruano) ampliando el número y naturaleza de las administradoras y proveedoras de servicios de salud. Existen dos sistemas generales: contributivo (seguro social) y subsidiado (resto de la población no asegurada incluyendo los pobres). Toda la población en ambos sistemas puede escoger libremente entre múltiples entidades administradoras y múltiples entidades prestadoras de servicios, ambas entidades pueden ser organizadas por los sectores de seguro social, público y privado, y las administradoras también por las cajas de subsidios familiares. Las entidades prestadoras de servicios garantizan un plan básico de salud que cubre al afiliado y su familia (prevención, promoción de salud, atención de primer nivel y riesgos catastróficos); paquetes con prestaciones adicionales y mejores pueden comprarse con un pago extra. En el sistema contributivo, el empleador cotiza un 8%, y el asegurado 4% más 1% que va al régimen subsidiado. Se creó un Fondo de Solidaridad y Garantía que debe extender la cobertura del sector subsidiado, el cual se financia con la referida cotización del 1%, más el excedente de las cotizaciones pagadas por los asegurados de alto ingreso (después de deducir el costo del plan básico) y cualquier déficit es cubierto por el Estado (los pobres están exentos de todo pago). La meta inicial era que en el 2000 toda la población estuviese cubierta por el plan básico y éste fuese uniforme para todos (durante la transición, los afiliados al sistema subsidiado sólo reciben atención preventiva y de primer nivel); pero la reforma es muy compleja y su implantación total se ha demorado, por lo que parece difícil que se cumpla la meta (La Forgia, 1999).