CARACTERIZACIN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL RGIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

CARACTERIZACI?N DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL R?GIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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Captulo 2. Antecedentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud

2.1. Las reformas del sector salud: del modelo higienista a la competencia regulada.

Histricamente, existen tres periodos en los cuales se pueden apreciar los cambios ms importantes que ha presentado la prestacin del servicio de salud. El primero se inicia con la promulgacin de la Constitucin de 1886 hasta mediados de 1950 y en donde prevaleci lo que se puede denominar como el modelo higienista (Minsalud y DNP, 1990). Bajo este modelo, la provisin de salubridad pblica se limitaba a atender aspectos de carcter sanitario, mientras que la atencin preventiva y curativa en salud tena que ser financiada por los propios usuarios o por algunas instituciones religiosas de caridad. Hacia 1945 se crea la Caja Nacional de Previsin que atenda la salud de los empleados pblicos y, para 1946, se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (hoy Instituto de Seguros Sociales) que atenda a los empleados del sector privado formal (PNUD, 1998).

El segundo periodo, que va desde 1970 hasta 1989, se caracteriza por la creacin del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de subsidios a la oferta, en el entendido que los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de instituciones pblicas hospitalarias. En este periodo, el servicio de salud se convierte en parte integral de la planeacin socioeconmica del pas. Tambin se crea un esquema tripartito (estado - empleadores - empleados) de financiacin para la prestacin de los servicios de salud a la poblacin trabajadora formal (PNUD, 1998); sin embargo, tal Sistema segua sin proporcionar una atencin integral en salud a la poblacin de escasos recursos.

El tercer periodo arranca desde 1990, con la expedicin de la Ley 10 en acuerdo con el artculo 36 de la Constitucin Poltica del 86 que elev el servicio de salud al rango de servicio pblico, hasta la actualidad. En este perodo hubo dos fuerzas importantes que determinaron los cambios institucionales que experiment el sistema de salud pblica en Colombia. La primera es la Constitucin Poltica de 1991, segn la cual Colombia se declara como un Estado Social de Derecho que consagra la vida como un derecho fundamental e inviolable (Art.11, Constitucin Poltica de Colombia, 1991). De all se deriva la obligatoriedad jurdica para la provisin de servicios de salud por parte del Estado (y/o agentes particulares delegados por ste) en aras de garantizar el mencionado derecho fundamental. Algunos autores como Garay interpretan el cambio constitucional como una transicin de un Estado de bienestar o benefactor a un Estado social o post-benefactor, menos paternalista pero ms preocupado por garantizar derechos civiles, sociales y polticos. Bajo este marco, la Constitucin de 1991 eleva a la Seguridad Social como un servicio pblico de carcter obligatorio (Art.48), dentro de la cual la atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado (Art.49).

La segunda fuerza es el conjunto de reformas estructurales emprendido con gran mpetu a partir de 1990 y que sigui los lineamientos del Consenso de Washington. Las reformas estructurales tendientes a la privatizacin de algunas empresas del Estado, en combinacin con la creacin de incentivos de mercado para la competencia en la prestacin de servicios sociales como la salud, inspiraron la concepcin del esquema de competencia regulada que se instaur en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993. Vale decir que Chile fue el pas pionero en Latinoamrica en introducir este tipo de incentivos de mercado para la prestacin de servicios de salud a comienzos de los aos ochenta. La caracterstica distintiva del modelo chileno, y la versin correspondiente del mismo para el caso colombiano, es la creacin de un Sistema de aseguramiento para la provisin de servicios a travs de una red privada de instituciones (Berman y Bossert, 2000 ).

Como resultado de la interaccin de las dos fuerzas mencionadas, la Ley 100 de 1993 promovi la participacin de los agentes privados en el aseguramiento y la provisin de servicios de salud bajo un esquema de solidaridad en la financiacin del aseguramiento para los ms pobres. Como se mencion en la introduccin, la Ley 100 determin que el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano quedara dividido en dos regmenes. El primero, conocido como el rgimen contributivo, vincula a los trabajadores formales, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los pensionados y las familias de estos grupos; la financiacin de la atencin en salud para este rgimen se realiza por medio contribuciones obligatorias efectuadas por los empleadores y los empleados o pensionados. El segundo rgimen, denominado rgimen subsidiado, vincula a la poblacin pobre y vulnerable que ha sido previamente identificada por el Estado y se financia con recursos de ingresos corrientes de la nacin que se transfieren a los entes territoriales (Sistema General de Participaciones), el 1% de los aportes recaudados en el rgimen contributivo y otras fuentes de ley.

Las reformas conducentes a la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud a partir de la Ley 100 de 1993 han estado acompaadas de un proceso de descentralizacin administrativa en la gestin de los recursos y de una apertura para la participacin de los agentes privados en la provisin del servicio pblico de salud.