Evaluacin de la aplicacin de polticas pblicas de salud en la ciudad de Cartagena

EVALUACI?N DE LA APLICACI?N DE POL?TICAS P?BLICAS DE SALUD EN LA CIUDAD DE CARTAGENA

Julio Mario Orozco Africano

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Captulo 1. MARCO CONCEPTUAL

No es posible hablar de la evaluacin de la aplicacin de polticas pblicas de salud sin antes aclarar que entendemos por salud, la relacin salud - enfermedad y lo que se denomina salud pblica.

1.1. Definiciones de Salud

Existen varias concepciones para la definicin de salud, la primera que se aborda es un concepto de salud que se refiere a un equilibrio inestable del ser humano, de su organismo biolgico y de su cuerpo (entendido este como las representaciones del mismo), en relacin con factores biolgicos, medio ambientales, socioculturales y simblicos, que permiten a cada ser humano adems de crecer, potenciar sus posibilidades en funcin de sus propios intereses y de los de la sociedad en la cual se encuentra inmerso.

Cuando alguno de esos elementos se modifica todos los otros se alteran para buscar un nuevo equilibrio del ser humano. Dicho cambio puede ser transitorio, y como proceso se reinicia en forma intermitente ante hechos fortuitos o fugaces acaecidos en cualquiera de los factores antes mencionados. Las respuestas escogidas por el ser humano ante esos estmulos externos o internos son mltiples y variadas de acuerdo a sus propias capacidades.

La salud es pues, ms que un estado, un proceso continuo de reestablecimiento del equilibrio, proceso que cuando alguno de los factores implicados cambia y dicho cambio se mantiene en el tiempo, el ser humano adopta una respuesta fija, que en algn momento previo fue adecuada para restablecer el equilibrio; pero, al tornarse, inflexible lleva a un estado catastrfico que puede ser incompatible con la vida (Canguilheim 1982). Esta concepcin implica que mantener ese equilibrio requiere de una serie de factores socioeconmicos, ambientales, biolgicos, y asistenciales que se anen para sostener ese equilibrio, el cul se traduce en la capacidad de vivir como individuo, de producir, reproducir y recrear la cultura, entendida como la suma de producciones e instituciones que distancia la vida humana de la animal.

Otras escuelas de pensamiento, consideran la salud como un estado que se tiene o se pierde, y que su posesin implica el pleno uso de las capacidades fsicas, mentales sociales y espirituales, para autores como Barro (1996), la salud es un bien de capital productivo y generador del crecimiento econmico. Mushkin (1962) y Grossman (1972), establecen que la salud y la educacin son determinantes del capital humano, estos autores expresan una doble connotacin, la de ser un bien de consumo y un bien de inversin.

Los desarrollos tericos sobre crecimiento econmico endgeno, han introducido al capital humano como una pieza clave, incluyendo a la salud como un insumo de capital para la produccin econmica de un pas, ya que las personas, como agentes productivos, mejoran con la inversin en estos servicios y proporcionarn un rendimiento continuo en el futuro. Por tal motivo consideran que el consumo de productos intermedios en salud es una inversin en capital humano, cuyo principal fin es el desarrollo econmico de los individuos y del conjunto social; esta ptica deja de lado respecto a la vida humana, la capacidad de re-produccin y re-creacin de instituciones indispensables en el mantenimiento de la cultura.

El individuo recobra el equilibrio de su organismo biolgico y de su cuerpo, demandando servicios asistenciales, los cuales son bienes intermedios cuyo limite social esta en relacin con las acciones de los reguladores y administradores del sector salud. En este proceso de prestacin del servicio de salud, interviene por una parte el personal, equipos y elementos directamente involucrados en el acto mdico y por otra, la infraestructura administrativa que crea y mantiene las condiciones que hacen posible la realizacin del acto.

La adecuada respuesta del sistema asistencial requiere de insumos humanos y tecnolgicos tanto para el tratamiento de enfermedades, como para llevar a cabo las polticas de salubridad, lo que implica por supuesto una inversin alta en capital. El presente estudio busca evaluar la eficiencia con que se manejan dichos insumos con miras a prevenir y restablecer el equilibrio, considerando los factores socioeconmicos de los municipios de referencia como factores que condicionan la capacidad de inversin en dichos recursos.

Clsicamente la salud se ha definido en contraposicin a la enfermedad. As, salud es el estado del ser orgnico que ejerce normalmente todas las funciones, mientras enfermedad se refiere a la alteracin ms o menos grave de la salud.

En la antigedad estar sano equivala a poder desarrollar las actividades cotidianas. Alguien con capacidad para el trabajo y las relaciones familiares y sociales era considerada sana, aunque padeciese algunos de los procesos que hoy consideramos enfermedades. Se trataba de una nocin sumamente pragmtica que hacia compatible la definicin de sano con el sufrimiento de algunas molestias, siempre que stas no afectaran decisivamente a la actividad ordinaria.

Con el advenimiento de la medicina cientfica se generaliza la visin fisiologista, dominada por criterios negativos al considerar que la salud es la ausencia de enfermedad. Se buscaban lesiones subyacentes como causa de enfermedad. El estado de salud se define negativamente como ausencia de una entidad morbosa, es decir, de una lesin orgnica o un trastorno funcional objetivables.

En la segunda mitad del pasado siglo comenz a adoptarse una perspectiva de la salud que trascenda este binomio. En 1956, Ren Dubos expres una concepcin bidimensional de la salud, referida tanto al bienestar fsico como mental: "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". Tambin en la dcada de 1950 Herbert Dunn aport una descripcin de la salud de la que inclua tres grandes aspectos de la misma: orgnico o fsico, psicolgico y social. Esta incorporacin de la dimensin social fue adquiriendo un progresivo nfasis en los aos sucesivos.

El mximo exponente de esta perspectiva amplia de la concepcin de la salud es la definicin de la OMS recogida en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946 y concebida originalmente por Stampar (1945): "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades.

Se trata de una definicin que result sumamente innovadora, ya que abra las puertas a una concepcin ms subjetiva y menos normativa de entender la salud. Intenta incluir todos los aspectos relevantes en la vida, al incorporar tres aspectos bsicos del desarrollo humano: fsico, mental y social. Adems, busca una expresin en trminos positivos, partiendo de un planteamiento optimista y exigente.

Entre las crticas que ha sufrido esta definicin, no es la menor la que considera que equipara la salud con alguna nocin de felicidad, lo que la hace excesivamente utpica y poco realista. Tampoco facilita la medicin de la salud de acuerdo con los parmetros que emplea. Su subjetividad hace que la definicin de la OMS no ofrezca criterios de medicin para cuantificar la salud. Ciertamente, esta definicin tiene una reducida capacidad operativa, ya que, por ejemplo, todo aquel afectado incluso aunque no sea personalmente - por la tirana, la injusticia, la desigualdad, o la marginacin social, no puede ser incluido en la definicin y debera ser etiquetado como insano.

Algunas voces crticas, como Milton Terris, han cuestionado este sentido absoluto de bienestar que incorpora la definicin de la OMS y han propuesto la eliminacin de la palabra completo de la misma. En la salud, como en la enfermedad, existen diversos grados de afectacin y no debera ser tratada como una variable dicotmica. Una propuesta alternativa, respetuosa con los logros de esta definicin, propugnara un enunciado del tipo:

"La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Existen otras relecturas de la definicin de salud, como la que la define como El logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social, y de capacidad de funcionamiento que permiten los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad.

Un examen de las distintas concepciones prevalentes de la salud no debera dejar de lado la definicin propuesta en 1976 en el X Congrs de metges i bilegs en llengua catalana: La salud es una manera de vivir cada vez ms autnoma, solidaria y gozosa. Se puede entender autnoma como la capacidad de llevar adelante una vida con el mnimo de dependencias, as como un aumento de la responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupacin por los otros y por el entorno vendra recogida en el trmino solidaria, mientras gozosa recupera el ideal de una visin optimista de la vida, las relaciones humanas y la capacidad para disfrutar de sus posibilidades.