TEXTOS SELECTOS

 

LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS DEPENDIENTES Y A LOS ANCIANOS EN ESPAÑA


Vicenç Navarro
Catedrático de Políticas Públicas en la Universidad Pompeu Fabra

 

Existe en España un claro desfase entre el discurso retórico que consi­dera a la familia coma el centro de la sociedad y las intervenciones realizadas por el Estado a favor de las familias. Otro desfase semejante al anterior es el que existe entre la narrativa dominante en la cultura política y mediática del país que da gran hincapié al respeto, dedicación y compromiso adquirido por la sociedad hacia los ancianos, y la pobreza de las políticas públicas de apoyo a éstos y a sus familias. En realidad, tanto las familias como los ancianos están poco atendidos por el Estado (sea éste, central, autonómico o local), lo cual adquiere mayores dimensiones en la provisión de servicios de atención y cuidado a los ancianos.

Permítanme que presente algunos datos que confirman esta observación, comenzando con el análisis del Estado de Bienestar español, que incluye los servicios públicos y las transferencias a aquellos sectores beneficiarios de tales intervenciones públicas (incluyendo a los ancianos).
 


Publicado en el libro: "Una sociedad que envejece", de la Fundación Santander Central Hispano, 2006

Para citar este texto puede utilizar el siguiente formato:

Navarro López, V.: "La atención a las personas dependientes y a los ancianos en España" en Textos Selectos de EUMEDNET. Accesible a texto completo en http://www.eumed.net/textos/


 

El escaso desarrollo del Estado de Bienestar en España

Mírese como se mire, el Estado de Bienestar que incluye aquellas transferencias, como las pensiones, educación, sanidad, servicios sociales, vivienda social y otros encaminados a mejorar el bienestar social de la población está poco desarrollado. España se gasta sólo el 20% del PIB en los servicios públicos y transferencias del Estado de Bienestar (excluyendo educación), un porcentaje mucho más bajo que el promedio de la UE15 (el grupo de países de desarrollo económico más próximo al nuestro) que se gasta un 27'5% del PIB. En realidad, es el gasto público social más bajo de la UE15 (después de Irlanda, cuyo gasto público social es 14'6% del PIB).

 

Gasto en protección social, como porcentaje del PIB. 19912001

 

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

España

21.2

22.4

24.0

22.8

22.1

21.9

21.2

20.6

20.2 p

20.2 p

20.0 p

Unión Europea15

26.4

27.7

28.7

28.4

28.2

28.4

28.0

27.5

27.4 p

27.3 e

273 e

Bélgica

27.0

27.7

29.3

28.7

28.1

28.6

27.9

27.6

27.3 p

26.8 e

27.5 e

Dinamarca

29.7

30.3

31.9

32.8

32.2

31.4

30.4

30.2

30.0

29.2

29.5

Alemania

26.1

27.6

28.4

28.3

28.9

29.9

29.5

29.3

29.6

29.6

29.8 p

Grecia

21.5

21.2

22.0

22.1

22.3

22.9

23.3

24.2

25.5

26.3

27.2

Francia

28.4

29.3

30.7

30.5

30.7

31.0

30.8

30.5

30.2

29.8

30.0 p

Irlanda

19,6

20.3

20.2

19.7

18.9

17.8

16.6

15.4

14.7

14.1

14.6 p

Italia

25.2

26.2

26.4

26.0

24.8

24.8

25.5

25.0

25.2

25.2 p

25.6 p

Luxemburgo

22.0

22.5

23.3

22.9

23.7

24.1

22.8

21.7

21.7

20.3

21.2 p

Holanda

31.2

31.9

32.3

31.7

30.9

30.1

29.4

28.4

28,0

27.4

27.6 p

Austria

27.3

27.8

29.1

29.9

29.8

29.8

28.7

28.3

28.9

28.4

28.4

Portugal

17.2

18.4

21.0

21.3

22.1

21.2

21.4

22.1

22.6

23.0

23.9 p

Finlandia

29.8

33.6

34.5

33.8

31.7

31.6

29.2

27.2

26.8

253

25.8

Suecia

34.3

37.1

38.2

36.7

34.6

33.9

33.0

32.2

31.8

30.7

31.3 p

Reino Unido

25.7

27.9

29.0

28.6

28.2

28.0

27.5

26.9

26.4

27.1

27.2 p

p: dato provisional, e: dato estimado

Fuentes: Datos 19912000: EUROSTAT (2003), European Social Statistics. Social Protection. Expenditure and Receipts. Data 19912000. Datos 2001: EUROSTAT, New Cronos Database en Navarro,V. y Quiroga,A.."La protección social de España" en Navarro,V. (dir.) Lo situación social de España. 2005

Si en lugar del gasto público social como porcentaje del PIB, tomamos el gasto público social por habitante como indicador del grado de desarrollo de tal Estado de Bienestar vemos que, de nuevo, España tiene el gasto públi­co social por habitante más bajo de la UE15 (3.866 unidades de poder de compra, que quiere decir en lenguaje llano, euros estandarizados por su poder de compra a fin de poder comparar el valor adquisitivo de la mone­da en los distintos países de la UE15). Este valor es sólo el 60% del valor promedio de la UE15, que es 6.404 unidades de poder de compra (u.p.c.); éstas son cifras para el año 2001.

Gasto en protección social por habitante en unidades de poder de compra. 19912001

 

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

España

2.623,5

2.802,1

3.024,5

2,939,1

3.004,6

3.167,2

3.245,0

3.268,6

3.488,8

3.701,9

3.866,6

Unión EuropeaI5 

4.141,9 4.504,6 4.672,5 4.839,7 4.985,4 5.254,2 5.436,5 5.589,3 5.840,4 6.175,2 6.404,9

Bélgica

4.527,4

4.924,1

5.394,8

5.534,7

5.554,9

5.860,9

6.004,9

6.160,9

6.162,1

6.469,2

6.887,8

Dinamarca

5.116,5

5.288,4

5.828,9

6.461,8

6.654,3

6.969,9

7.029,4

7.187,2

7.523,7

7.671,5

7.805,1

Alemania

4.480,2

5.007,4

5.127,9

5.421,6

5.727,8

6.092,6

6.313,0

6.453,4

6.845,9

7.267,9

7.328,6

Grecia

1.928,9

2.021,1

2.162,8

2.289,3

2.437,9

2.651,9

2.799,8

3.088,9

3.468,8

3.776,0

3.971,0

Francia

4.955,6

5.217,7

5.379,9

5.472,3

5.660,9

5.837,5

5.961,4

6.154,2

6.449,3

6.876,1

7.265,7

Irlanda

2.281,9

2.554,4

2.657,1

2.839,3

3.014,4

2.979,5

3.234,1

3.217,9

3.385,9

3.564,3

3.875,2

Italia

4.221,2

4.533,9

4.443,1

4.604,4

4.576,3

4.848,5

5.102,4

5.300,7

5.607,8

5.891,4

6.186,5

Luxemburgo

6.188,6

6.542,0

7.213,7

7.442,3

7.897,6

8.288,4

8.494,6

8.689,7

9.642,9

10.106,5

10.559,2

Holanda

5.144,1

5.418,5

5.579,6

5.735,5

5.974,2

6.079,2

6.432,5

6.671,2

6.825,9

6.904,9

7.391,8

Austria

4.719,9

5.006,4

5.390,5

5.770,6

5.896,6

6.246,8

6.291,6

6.423,6

6.944,7

7.434,1

7.464,2

Portugal

1.671,3

1.874,0

2.206,9

2.394,3

2.585,4

2.604,7

2.891,3

3.064,0

3.289,4

3.368,8

3.644,2

Finlandia

4,076,7

4.336,3

4.675,3

4.761,7

4.934,3

5.134,3

5.114,6

5.072,1

5.209,0

5.385,0

5.621,7

Suecia

5.262,9

5.597,0

6.097,9

6.150,1

6.153,4

6.294,5

6.440,0

6.527,8

6.739,2

7.030,8

7.064,6

Reino Unido

3.790,0

4.312,4

4.511,4

4.634,2

4.629,2

5.019,5

5.277,6

5.441,6

5.464,5

5.934,7

6.180,7

Fuentes: Datos 19912000: EUROSTAT (2003), European Social Statistics. Social Protection. Expenditure and Receipts. Data 19912000. Datos 2001: EUROSTAT, New Cronos Database en Navarro,V. y Quiroga,A.:"La protección social de España" en Navarro,V. (dir.) Lo situación social de España, 2005

Es importante notar que el PIB per capita (que mide el grado de desarrollo económico de España) era en el año 2001 el 86'5% del PIB per capita promedio de la UE15, lo cual nos señala el tamaño del déficit social per rápita que tenemos con el promedio de la UE15, pues, parecería lógico que nos gastáramos, al menos, el 86'5% del gasto público social per capita (y no sólo el 60%), alcanzando el nivel de gasto público social que nos correspondería por el nivel de desarrollo económico que tenemos. En realidad, deberíamos gastarnos incluso más, pues el porcentaje de la población anciana en España es 16'6%, un porcentaje superior al promedio de la UE15, 15'6%. Ahora bien, incluso sin tomar en cuenta que somos una población con un porcen­taje mayor de ancianidad que el promedio de la UE15, y considerando sólo el nivel de desarrollo económico que tenemos, podemos concluir que España debería gastarse el 86'5% del gasto público social del promedio de la Unión Europea, es decir, 5.539 u.p.c. por habitante, lo cual quiere decir que España debería gastarse 1.673 u.p.c. (5.5393.866) más por persona de lo que se gasta. En España deberíamos gastarnos, por lo tanto, 73.000 millones de euros estandarizados o 61.000 millones de euros normales y corrientes (1.673 u.p.c. por cuarenta y cuatro millones de personas) más de lo que nos gastamos, a fin de gastarnos lo que nos corresponde por el nivel de desarrollo económico que tenemos (que es, repito, ya casi el 87% del promedio de la UE15). Es una cantidad enorme.

 Tal déficit de gasto público social aparece en todas las dimensiones del gasto, incluyendo el sanitario (España 5'9% del PIB, UE15 T4% del PIB, discapacidad (España 1'5% del PIB, UE15 2'1%), prestaciones a la vejez (España 8'3% del PIB, UE15 10'9% del PIB); viudedad y orfandad (España 0'6% del PIB, UE15 1'3% del PIB); prestaciones a las familias (España 0'5% del PIB, UE15 21% del PIB); vivienda (España 0'2% del PIB, UE15 0'5% del PIB) y así un largo etcétera.

La evolución de este déficit social

Este subdesarrollo social del Estado de Bienestar español se basa, en parte, en la escasa sensibilidad social del régimen dictatorial que existió en España durante casi cuarenta años, de manera tal que cuando el dictador murió en el año 1975 el gasto público social era sólo un 14% del PIB, mucho más bajo que el promedio de los países que pasarían más tarde a representar la UE15 (22% del PIB). Este gran retraso se fue corrigiendo durante la época democrática, de manera que en el año 1993, el gasto público social había alcanzado ya un 24% del PIB, cuatro puntos del PIB por debajo del promedio de la UE15 (28%).

Gráfico 1.
Gasto en protección social por habitante, España y promedio de la
UE15, en unidades de poder de compra. 1991-2001

 Fuente: Navarro,V y Quiroga,A."La protección social de España" en Navarro,V. (din) La situación social de España, 2005.

Gráfico 2.
Déficit del gasto en protección social por habitante entre España y el
promedio de la UE15, en unidades de poder de compra. 1991-2001

Fuente: Navarro,V. y Quiroga,A."La protección social de España" en Navarro,V. (din) La situación social de España, 2005.

A partir de aquel año, tal porcentaje disminuyó considerablemente, disminuyendo incluso el gasto público social por habitante durante los años 1994 y 1995 (pasando de 3.024 u.p.c. en 1993 a 2.934 u.p.c. en 1994 y a 3.004 u.p.c. en 1995), para luego aumentar lentamente, mucho más lentamente que el promedio de la UE15, con lo que la diferencia de gasto público social por habitante entre España y el promedio de la UE15 (lo que podríamos llamar el déficit social de España con la UE15) creció notablemente.

Tal crecimiento del déficit ocurrió en todos los componentes del gasto público social, incluyendo sanidad, discapacidad, viudedad, orfandad, prestaciones a familias y prestaciones a la vejez.

Gráfico 3.
Déficit del gasto por habitante de la función vejez entre España y el promedio de la
UE-15, en unidades de poder de compra. 1993-2001

Fuente: Navarro,V, y Quiroga,A."La protección social de España" en Navarro, V. (dir.) La situación social de España, 2005.

El Gráfico 3 muestra el crecimiento del déficit del gasto público por habitante en prestaciones para la vejez (que incluye transferencias como pensio­nes así como servicios a los ancianos).

Este enlentecimiento del crecimiento del gasto público social por habitante desde el año 1993 (que no ocurrió en la misma intensidad en el promedio de la UE15) y el crecimiento del déficit de tal gasto con el promedio de la UE15, se debió a que los gobiernos españoles dieron prioridad en la asignación de recursos públicos a la reducción del déficit del presupuesto del Estado Español (a fin de conseguir alcanzar la convergencia monetaria con la UE15 según el criterio de Maastricht) en lugar de continuar reduciendo el déficit de gasto público social (como había ocurrido en el periodo democrático anterior), de manera que cuando se alcanzó el equilibrio presupuestario, en el año 2001, ello se hizo a costa del crecimiento del déficit del gasto público social de España con la UE15. Dicho en otras palabras, los fondos que el Estado Español tenía para las transferencias y los servicios sociales del Estado de Bienestar español eran cada vez menores en términos comparativos con el promedio de la UE15. Es decir, la convergencia monetaria se consiguió a costa de aumentar la desconvergencia social de España con la UE15. Esta desconvergencia ha sido la causa de las crecientes quejas de las Comunidades Autónomas (que han ido ocurriendo en bases casi diarias), señalando los grandes déficits sociales que están experimentando. Las Comunidades Autónomas son las autoridades responsables de ges­tionar (pero no de financiar) los servicios públicos del Estado de Bienestar. Consciente de estas deficiencias, el gobierno socialdemócrata español se comprometió en su oferta electoral del 2004 a converger con el gasto público social promedio de la UE15, aún cuando no detallara el número de legis­laturas que tardará en alcanzar tal convergencia.

Los servicios públicos para los ancianos

Estos déficits de gasto público social afectan en gran manera a los servicios públicos del Estado de Bienestar como son la sanidad y los servicios sociales de atención a la dependencia. Valga la observación que los ancianos son el grupo poblacional que consume más servicios sanitarios (según un estudio reciente realizado en Cataluña, casi el 40% de pacientes en los hospitales públicos de aquella comunidad autónoma son ancianos). Resultado de las deficiencias de gasto sanitario público (entre otras carencias) nos encontrarnos, por ejemplo, que los tiempos de visita en atención primaria sanitaria son de los más bajos en la UE15, con lo cual, las quejas por falta de tiempo de visita al médico de atención primaria (donde la mayoría de la ciudadanía es visitada) alcanzó (en una encuesta reciente entre usuarios de los servicios públicos sanitarios) un 74'2% de los usuarios en España (el porcentaje en el promedio de la UE15 es de 42%).

 Pero la dimensión donde las insuficiencias son más marcadas es en los servicios de ayuda a las familias con personas dependientes. Sólo un 3% de personas ancianas tiene algún tipo de atención domiciliaria comparada con un 18% en el promedio de la UE15. De nuevo España es, según el último informe de la OCDE sobre servicios públicos a los ancianos de 2004, el país europeo con un gasto público en atención domiciliaria y servicios de atención a las personas con discapacidades más bajo de la Unión Europea, siendo Suecia el que se gasta más.

Las consecuencias del escaso desarrollo de las prestaciones a la vejez

 El escaso desarrollo de estos servicios penaliza a los ancianos y a sus familias, y muy en especial a las mujeres, pues son ellas las que realizan la mayor parte de tareas familiares de cuidados a los ancianos y a tos infantes (además de los jóvenes que viven en casa de los padres hasta que tienen treinta y dos años como edad media, una situación de dependencia juvenil que inhibe su desarrollo psicológico además de sobrecargar a las madres). En realidad, las familias, y muy en particular las mujeres españolas, son las que cubren las enormes insuficiencias del Estado de Bienestar español, y ello a un elevado coste humano, social y económico.

 El caste humano se refleja en que la mujer española de treinta y cinco a cincuenta y cinco años es la persona en España que tiene mayor número de enfermedades debidas al estrés (tres veces más que el hombre) y ello debido a la enorme sobrecarga que las mujeres de esta edad tienen en cuidar a los infantes (el número de niños de cero a tres en escuelas públicas de infancia es de los más bajos de la UE15), a los jóvenes, a los esposos o compañeros, a los ancianos, y un 42% está también incorporada al mercado de trabajo.

 El coste social aparece en el hecho de que España, junto con Italia, tiene una de las tasas de fecundidad (niños nacidos por mujer fértil) más bajas de la UE15,y ello como resultado del retraso en el proceso de formación familiar, consecuencia de las dificultades que la mujer joven tiene en España en encontrar un trabajo estable y una vivienda accesible. La mujer joven española no tiene, como tiene la mujer joven sueca, por ejemplo, una red públi­ca de servicios como escuelas públicas de infancia y servicios de atención domiciliaria para el cuidado de personas con discapacidades que le permitan compaginar su responsabilidad familiar con su proyecto profesional. Como resultado de esta situación, la mujer joven se casa o forma familia a edad tardía, y cuando tiene hijos, tiene menos. Su fecundidad es 1'18 niños por mujer fértil (Suecia es 1'8), una de las más bajas de la UE15.

 Pero esta ausencia de una infraestructura de servicios de ayuda a las familias tiene también un coste económico. El porcentaje de mujeres en el mercado laboral es 42%, uno de los más bajos de la UE15. Si España tuviera el por­centaje que tiene Suecia, tendría seis millones más de trabajadoras creando riqueza, pagando impuestos y cotizaciones sociales con los que sostener un Estado de Bienestar mucho más extenso que el que hoy tenemos. De ahí que la inversión en escuelas de infancia y en servicios domiciliarios, por ejemplo, sea una inversión tanto o más importante que invertir en el AVE para estimular el desarrollo económico del país. En contra de lo que se considera en ciertos círculos financieros en España, el Estado de Bienestar es una inversión necesaria y eficiente, en lugar de un mero consumo. En este aspecto es importante señalar que según el último informe de eficiencia y competitividad económica publicado por el Forum Davos, Suecia, Noruega, Finlandia y Dinamarca (todos ellos Estados de Bienestar altamente desarro­llados) están entre los países que tienen mayor desempeño económico. No es pues empíricamente cierto el posicionamiento extendido en aquellos círculos financieros de que el Estado de Bienestar es un obstáculo para el desarrollo económico. Existe una extensa bibliografía que demuestra lo erróneo de tal postulado. En realidad, una de las causas del retraso económico de España es precisamente el escaso desarrollo de su Estado de Bienestar. Una medida de gran urgencia económica es, por ejemplo, facilitar la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, mediante el desarrollo de la infraestructura de servicios de apoyo a las familias lo que llamé en su día el cuarto pilar del Estado de Bienestar (término que, me alegra constatar, ha hecho fortuna en los círculos políticos y mediáticos del país) tales como servicios de ayuda a la dependencia y escuelas de infancia. En este aspecto, es de aplaudir que, por fin, el gobierno español haya propuesto (y esperemos que las Cortes lo aprueben) el establecimiento de los servicios de dependencia como un dere­cho de ciudadanía que complementen el derecho a la sanidad, el derecho a la educación y el derecho a las pensiones Ios otros tres pilares del Estado de Bienestar español que los españoles ya tenemos.

Financiación de estos servicios de dependencia

El envejecimiento de la población, la liberación de la mujer (y su integración en el mercado de trabajo) y el creciente nivel de expectativas de la pobla­ción son las mayores causas de que exista una demanda creciente de los servicios de atención a las personas con enfermedades crónicas y con discapacidades, así como a personas dependientes que necesitan atención continuada. Los primeros son atendidos por los servicios sanitarios; los segundos por los servicios sociales de dependencia (que pueden y deben compartir personal y servicios con los servicios sanitarios, tal coma detallaré más adelante).

La complejidad y carestía de estos servicios (en los que el mayor compo­nente financiero es el de personal) hace que ningún país haya podido resolver esta situación a base del aseguramiento privado. Ni siquiera Estados Unidos lo ha podido hacer. De ahí que la financiación pública sea la medida adecuada para resolver esta situación. Las compañías de aseguramiento privado y las empresas privadas piden, por razones obvias, que el sector público absorba los casos más graves de dependencia, dejando para la privada los casos moderados y leves. Se reproduce así en los servicios sanitarios y en los servicios sociales de dependencia el famoso modelo bipolar del Estado de Bienestar en el que el sector privado atiende a los sectores menos necesitados, y el sector público atiende a los que requie­ren mayor atención. Es más, como la provisión de tales servicios es enor­memente cara, estas compañías privadas piden subsidios públicos (bien a través de desgravaciones fiscales, bien a través de cheques de dependencia).

La experiencia de Estados Unidos es ilustrativa de esta realidad. He vivido casi cuarenta años en Estados Unidos y conozco bien aquel sistema. En Estados Unidos, Medicare, el programa federal de financiación de los servi­cios sanitarios y sociosanitarios a los ancianos, da un cheque a las compañías de aseguramiento privado o a las empresas sanitarias privadas (llamadas HMOs, Health Maintenance Organizations) que, a su vez, contratan la provisión de servicios con los proveedores en el sector privado. En reali­dad, es un subsidio a las compañías privadas. Este programa no cubre el 100% de los gastos sanitarios incurridos por los ancianos. Cubre solamen­te un 50% del gasto, siendo el otro 50% un gasto de pago directo del usua­rio.Tal programa no cubre los servicios de dependencia; cubre sólo los servicios domiciliarios (home care services) por un número limitado de sema­nas en los casos de rehabilitación y convalecencia. No ofrece cobertura de los servicios de dependencia, siendo esta ausencia una de las causas más importantes del empobrecimiento de las personas mayores.

El coste promedio de los servicios a la dependencia para una persona en Estados Unidos es de veinte cinco mil dólares. Hoy, casi el 80% del programa Medicaid (un programa financiado por el gobierno federal y por los Estados, que en teoría ayuda a financiar a las personas que no pueden pagar sus factu­ras médicas, medically indigent), paga gastos de dependencia para personas en pobreza absoluta (que significan el 10% de las personas pobres de Estados Unidos). Es más, el gasto administrativo es enorme: 25% de todo el gasto sani­tario va a costes de administración. Es interesante notar que cuando Canadá eliminó aseguramientos y empresas privadas coma intermediarios, el gasto administrativo bajó del 25% a un 9%, permitiendo con el ahorro administra­tivo aumentar la cobertura sanitaria a toda la población. Una de las medidas que intentamos en la Casa Blanca, en el proyecto de reforma sanitaria de la señora Clinton a la cual tuve el privilegio de asesorar, era precisamente reducir el papel de los intermediarios, cosa que no pudimos conseguir debido al gran poder e influencia de estos lobbies económicos (incluyendo las compa­ñías de seguro y empresas privadas sanitarias) en el Congreso de Estados Unidos Parece paradójico que ahora aquí en España se quiera aumentar el papel de estos intermediarios. Hoy Estados Unidos se gasta el 14% del PIB en sanidad, siendo uno de los sistemas más ineficientes de todos los existentes en la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), y ello como resultado del protagonismo del aseguramiento privado. El grado de insatisfacción de la ciudadanía estadounidense con el sistema sanitario es uno de los más altos en los países desarrollados de la OCDE.

Otro problema con los intermediarios privados es que la calidad de los servicios es, en general, menor que la de los servicios públicos, pues ahorran en personal, afectando a la calidad de tales servicios. Por otra parte, es tam­bién importante que tanto la sanidad coma los servicios de dependencia sean una de las fuentes más importantes para crear puestos de trabajo de buena calidad, alcanzando la meta de llegar a la tasa de población activa promedio de la UE15. En esta meta los servicios sanitarios y los servicios de dependencia son los servicios más importantes en la creación de puestos de trabajo. La vía privatizadora dificulta alcanzar tal meta, pues parte de su caste menor se debe a su menor empleo y menores costes laborales. Y, por último, una razón más a favor de la financiación y provisión pública es que cuando los sistemas de ase­guramiento privado compiten con los sistemas de aseguramiento público (tal como ocurre en los servicios de dependencia en Alemania) los primeros selec­cionan a las usuarios, polarizando la población asistida en términos de clase social tal como han mostrado MichaelaV. Schunk y Carrol L. Estes en su conocido artículo "Is German Long Term Care Insurance a Model for the United States?" publicado en el International Journal of Health Services (Vol 31, n° 3, pp. 617634, 2001)

La financiación y provisión pública de los servicios sociosanitarios y de los servicios de dependencia

Los países que han resuelto mejor la problemática de los servicios de dependencia han sido los países de financiación y provisión públicas (que incluyen elementos importantes de pago por parte del usuario) en los servicios de dependencia. En este aspecto, discrepo también de las afirma­ciones que sostienen que tales sistemas públicos implican una mayor burocratización del sistema con menor capacidad de elección. La burocra­tización y falta de elección en un sistema privado como el de Estados Unidos, puede ser mucho mayor que en un sistema público como el sueco. Éstos tienen mayor capacidad de elección en sus servicios que un ciuda­dano de Estados Unidos. 

Tal sistema público de financiación y gestión no sólo es más eficiente económicamente, sino que permite mayor planificación y coordinación. En el sistema privado, la función del gobierno es solamente la de regular. En el sistema público, la función del gobierno es planificar, coordinar y gestionar. Estas funciones son claves en los servicios sanitarios y en los servicios de dependencia. Los servicios sanitarios proveen servicios de prevención, promoción y rehabilitación al paciente y a la población. Requieren una supervisión médica intensa. Cuando un anciano se rompe el fémur, tiene que tener servicio de rehabilitación en centros de día, y servicio domicilia­rio gestionados por los servicios sanitarios (aunque los servicios domiciliarios sean los mismos que los servicios de dependencia). Si una persona tiene alzheimer o parkinson avanzado, requiere primordialmente la atención de los servicios de dependencia, con atención médica como background. Es importante evitar la confusión que existe entre servicios sociosanitarios y servicios de dependencia. La dimensión social (y por lo tanto los servicios sociales) puede existir en la mayoría de enfermedades existentes, sean agudas o crónicas. Tales servicios sociosanitarios cubren todos los niveles de atención y son parte de la sanidad. Dentro de ellos, los servicios sanitarios de rehabilitación y convalecencia tienen un componente social importante. Y tienen que depender de los servicios sanitarios.

Ahora bien, la sanidad hoy en día está también realizando funciones de atención a la dependencia, aunque ésta debería depender de Agencias de Dependencia de responsabilidad conjunta de la Consejería de Salud y de la Consejería de Bienestar Social, tal como el gobierno de la Generalitat de Catalunya está proponiendo. El patrocinio conjunto se debe a la gran interdependencia entre Ios servicios sanitarios y los servicios sociales puesto que muchos enfermos crónicos pueden estar recibiendo Ios dos tipos de servicios. De ahí también la importancia de que tal como también está proponiendo el nuevo gobierno de la Generalitat existan Consejos Regionales (sanitarios y sociales) que planifiquen y coordinen estas actividades conjuntamente, y que sean comités conjuntos los que definan caso por caso la atención que el paciente necesite. Hoy los sistemas sanitarios están proveyendo servicios de dependencia que deberían ser pagados al departamento de Sanidad, o delegados a la Agencia de la Dependencia. 

¿Cómo se deberían financiar los servicios de dependencia (incluyendo aquellos que son parte del sistema sanitario)?

Predominantemente con fondos públicos, hecho que requiere un aumento del gasto público, a costa de un incremento de los impuestos directos e indirectos y de un aumento del pago por parte del usuario (según su nivel de renta).Aquí también quisiera aclarar un punto que responde a la inquietud que crea la expresión "aumentar los impuestos" en algunos círculos políticos. La necesidad de estos servicios implica que la población tendrá que pagar por ellos. El debate, por lo tanto, no es si se debe pagar más o no, sino a quién pagarán, a las compañías de seguros o empresas privadas, o al Estado. Hemos hecho estudios comparando lo que una familia promedio de la ciudad de Baltimore (Estados Unidos) se gasta en servicios de ayuda a las personas con dependen­cia versus lo que una familia promedio en Goteborg (Suecia) se gasta en los mismos servicios, y hemos visto que la familia estadounidense se gasta mucho más (y recibe muchos menos servicios, siendo la diferencia mayor el sistema de pago y el recipiente de tal pago (pago en pólizas y pago directo a empresas privadas en el caso de Estados Unidos, pago en impuestos y provisión pública de servicios en el caso sueco), siendo la satisfacción del usuario mucho mayor en Suecia que en Estados Unidos. Este protagonismo de lo público por enci­ma de la privado no niega un posible rol para éste último, pero en una situa­ción y postura minoritarias. Creo que la experiencia en Estados Unidos me ha inmunizado a los supuestos encantos del sistema privado.

¿Es la financiación predominantemente pública de los servicios de dependencia viable? ¿Es el Estado de Bienestar público viable en un mundo globalizado?

Frecuentemente se argumenta que corno resultado del envejecimiento de la población europea, el Estado de Bienestar en la Unión Europea no es viable a no ser que tenga lugar una reducción muy notable de los beneficios del Estado de Bienestar, acompañada de una privatización de gran número de servicios y transferencias del Estado de Bienestar, que complemente los servicios públi­cos y las transferencias públicas, las cuales garanticen unos mínimos, comple­mentado por aportaciones privadas. En esta postura, se utiliza el caso de las prestaciones a la vejez (pensiones y servicios a los ancianos) para señalar que el descenso de la fecundidad en España, más el alargamiento de la esperanza de vida de los ancianos, significa un número decreciente de contribuciones necesarias para sostener un crecimiento notable de los beneficios, resultado de mayor número de años de vida y alargamiento de la longevidad.

Estos argumentos parecen pausibles. Es más, el crecimiento del número de ancianos y su porcentaje sobre la población significa un crecimiento notable del gasto público sanitario, así como del gasto público en servicios de dependencia que requerirá un aumento muy notable del gasto público social en tales servicios.

Ahora bien, en este escenario de crisis de viabilidad del Estado de Bienestar se ignoran varios hechos. Así, al analizar la viabilidad del sistema

de prestaciones a la vejez, hay que tener en cuenta que tal viabilidad depen­de no sólo de los gastos públicos, sino también de los ingresos a las arcas del Estado que vienen condicionados por factores como la tasa de creci­miento económico, la tasa de crecimiento de la productividad, la tasa de participación laboral y otros factores que raramente entran en la conside­ración de si el sistema de prestaciones a la vejez es o no viable. Uno de los factores más importantes en la determinación de los ingresos públicos es, por ejemplo, el número de contribuyentes a las arcas del Estado o a las arcas de la seguridad social (dependiendo del tipo de financiación de las prestaciones a la vejez) y el tamaño de cada contribución. Si toda la UE15 tuviera las tasas de participación de la mujer que tienen Dinamarca o Suecia, por ejemplo, la sostenibilidad del sistema de prestaciones sociales estaría fácilmente asegurada hasta el año 2050. Por otra parte, la cantidad de cada contribución ha aumentado y continuará aumentando considera­blemente sin que la renta del contribuyente disminuya, y ello es resultado del crecimiento de la productividad.

Supongamos que hoy tres trabajadores (la mayoría de contribuyentes al era­rio público son gente que trabaja) producen mil euros a la semana (cada uno de ellos), sumando un total de tres mil euros. Supongamos que cada trabajador paga ciento sesenta y siete euros para sostener las prestaciones a la vejez de un anciano, el cual recibirá un total de quinientos euros. El dinero que cada trabajador retiene es de ochocientos treinta y tres euros (1.000167). Si la productividad anual del trabajador europeo creciera en los próximos cua­renta años tal como ha crecido en los últimos cuarenta años (un presupuesto muy conservador pues es muy probable que crezca más rápidamente), entonces cada trabajador producirá el doble, es decir dos mil euros, con lo cual con sólo dos trabajadores se conseguirá cuatro mil euros, una cantidad mayor de la producida por tres trabajadores hoy. Si el anciano beneficiario de las prestaciones para la vejez recibiera en el año 2040 una pensión doble a la que tiene hoy, es decir mil euros por semana, los dos trabajadores pagarían quinientos euros cada uno, reteniendo mil quinientos euros, una cantidad mucho mayor de la que reciben hoy. Debido al incremento de la productividad, tanto el trabajador como el pensionista ven su renta aumentando considerablemente (en estos cálculos se ha eliminado el impacto en la inflación comparando euros con el mismo poder de compra).

Es más, si en lugar de los ancianos, consideramos la evolución de toda la población beneficiaria del Estado de Bienestar, centrándonos en la depen­dencia, podemos ver que, aún cuando el tamaño de la dependencia debida a la Tercera Edad crecerá en los próximos veinticinco años un 40%, si sumamos los niños y otros grupos dependientes al colectivo de ancianos, podemos ver que el crecimiento del porcentaje total de beneficiarios depen­dientes será sólo de un 10%, debido a que el porcentaje de niños irá disminuyendo, compensando en cierta medida el crecimiento de la dependencia debida a la Tercera Edad.

Por otra parte, Francis Castles en su reciente libro The Future of the Welfare State muestra que sorprendentemente no ha habido durante los últimos treinta años una relación estadística entre crecimiento del gasto público social y crecimiento del envejecimiento. Los paises que han visto un mayor crecimiento del gasto público social (Suiza, Suecia, Noruega y Dinamarca) en Europa no han visto un notable crecimiento del envejecimiento de la población (excepto Suecia). Y viceversa, Japón, España, Grecia e Italia han visto un gran crecimiento de envejecimiento (siendo hoy más envejecidas que el promedio de la OCDE), y en cambio el crecimiento de su gasto público social no ha sido superior al promedio de los países de la OCDE. Estos datos muestran que no hay una tenden­cia universal hacia un gasto público social insostenible, resultado de su envejecimiento. Entre éste, el envejecimiento, y el gasto público social hay toda una serie de variables políticas, culturales e institucionales que rela­tivizan considerablemente la supuesta crisis del sistema de pensiones y del Estado de Bienestar.

En realidad, la mayor viabilidad en el gasto público en pensiones se debe, más que a la estructura demográfica, al nivel de beneficios y a la cobertura de la población de estos beneficios, ambas variables de tipo político. No existe, por lo tanto, un determinismo demográfico que conduce a una crisis del sistema de pensiones o del Estado de Bienestar. La variabilidad del gasto poco influenciada por la estructura demográfica está basada en variables políticas, demostrando la habilidad de los Estados a responder y adaptarse a cada situación especifica.

¿Es viable la privatización de los servicios de dependencia?

Existen voces que piden que los ancianos de los que se asume tienen más capacidad adquisitiva que los adultos, y con menores niveles de pobreza deberían asegurarse privadamente. Ahora bien, no estoy de acuerdo en que los mayores de sesenta y cinco años sean el grupo etario con menos tasa de pobreza. Según los datos de Eurostat, este grupo etario tiene (en el promedio de la UE15) un nivel de renta inferior al del promedio de la población por debajo de sesenta y cinco años. Es más, la probabilidad de ser pobres es mayor en este grupo etario (19%) que en el sector de la población por debajo de sesenta y cinco años (13%). Entre las mujeres, estos porcentajes son incluso más acentuados (21%, comparado con 16% para hombres). España es uno de Ios países de la UE15 en el que este grupo etario (mayor de sesenta y cinco años) tiene mayores posibilidades de ser pobre (24% mujeres, 22% hombres). Tal probabilidad de ser pobre aumenta considera­blemente con la edad. En la UE15, el porcentaje de ancianos de más de setenta y cinco años años que son pobres asciende al 21%, mientras que en España asciende al 29%.

Naturalmente que estamos hablando de promedios y por lo tanto, las cifras citadas no reflejan la distribución de la renta en este grupo etario. Ahora bien, las cifras de Eurostat también muestran que la distribución de la renta es menos desigual entre Ios ancianos que entre la población no anciana. Lo mismo pasa en España, donde la mayoría de ancianos reciben sus ingresos de transferencias públicas. Es interesante señalar que España, que tiene una de las desigualdades de renta más acentuadas de la UE15 entre la población no anciana, ve reducidas sus desigualdades con la vejez. En realidad, excepto un grupo minoritario de renta elevada, la distribución de la renta entre los ancianos españoles no es tan acentuada como lo es en la población no anciana. Un punto importante a señalar es que en España, el nivel de renta inferior de los ancianos queda en parte diluida al ser absorbida por la familia. De ahí que la pobreza sea mucho más elevada (el doble) entre las ancianas y los ancianos que viven solos. El nivel de pobreza entre los ancianos es incluso mayor en aquellos países coma Gran Bretaña que tienen un sistema de pensiones público poco desarrollado y con gran dependencia de sistemas de aseguramiento privado.

Los ancianos en la UE15 suelen tener más propiedad que la población no anciana, siendo la vivienda el tipo de propiedad más común. Esta situación está particularmente acentuada en el sur de Europa, aunque la diferencia en los porcentajes de propietarios entre ancianos y población no anciana es más baja en el sur de Europa que en el promedio de la Unión Europea, debido a lo extendida que es la propiedad de vivienda entre la población en general en estos países. De ahí que el impacto de la propiedad entre los ancianos es menor en los países del sur de la UE15 que en el resto, por ser un hecho menos diferencial. Hay que subrayar también que la propiedad de vivienda permite ahorros en los ancianos al no tener que pagar un alquiler o una hipoteca. Ahora bien, esta propiedad para la mayoría de los ancianos no genera renta. La otra observación es que, así como las desigualdades de renta disminuyen con la edad, no es así en el caso de las desigualdades de propiedad. En reali­dad, para los ancianos que no tienen en propiedad su vivienda, este hecho puede significar un alto valor de riesgo de pobreza, debido al enorme encarecimiento de la propiedad inmobiliaria o de Ios alquileres.

Más importante que propiedad para analizar el nivel de vida de los ancianos es el acceso a los servicios públicos, un dato fundamental y de gran relevancia

La introducción de sistemas de pago directo o de aseguramiento privado tiene un gran impacto en este grupo etano por ser uno de los mayores usuarios de los servicios sanitarios y sociales, impacto que se incrementa en la medida en que aumenta la edad. La cronicidad de la morbilidad, su gravedad y su dependencia aumentan con la edad, a la vez que también aumentan con la edad las probabilidades de ser pobre. De ahi que la financiación privada afectaría muy negativamente a este grupo. Ello no quiere decir, sin embargo, que no existan ancianos que puedan contribuir con sistemas de copago o que no puedan contribuir a la financiación de los servicios de dependencia a partir de sus transferencias públicas como las pensiones. Ahora bien, creerse que los servicios sociales y sociosanitarios puedan ser financiados primordialmente con aportaciones privadas proce­dentes de los mismos ancianos o de las personas adultas con aseguramien­to privado es desconocer la carestía que tales servicios tienen, además de ignorar la situación económica de nuestros ancianos.


 

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