Economía clínica

 

Jeffrey Sachs

Este texto es el capítulo cuarto del libro

"El Fin de la Pobreza: cómo conseguirlo en nuestro tiempo",

publicado en 2005 por Penguin Press, NY, en su versión inglesa (The End of Poverty) y por Editorial Debate en su versión en español.

El libro es sin duda uno de los textos de economía más importantes publicados en los últimos años y será una guía para investigadores, académicos y gobernantes durante los próximos años.

Recomendamos encarecidamente la adquisición del libro para lo que facilitamos los siguientes enlaces:

El mundo rico domina la formación de doctores en economía, y quienes han cursado programas de doctorado del mundo rico dominan las instituciones internacionales, como el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial, que tienen el papel principal en la tarea de aconsejar a los países pobres acerca del modo de salir de la pobreza. Esos economistas son brillantes y están motivados. Lo sé. He formado a muchos de ellos. Pero ¿piensan correctamente las instituciones donde trabajan acerca de los problemas de los países en los que actúan? La respuesta es que no. La economía del desarrollo necesita una revisión general para parecerse mucho más a la medicina moderna, una profesión caracterizada por el rigor, la perspicacia y el sentido práctico.

En algunos aspectos, la economía del desarrollo actual es como la medicina del siglo XVIII, cuando los médicos usaban sanguijuelas para extraer sangre a sus pacientes, a quienes a menudo mataban en el proceso. Durante el último cuarto de siglo, cuando los países empobrecidos han suplicado ayuda al mundo rico, se les ha enviado al médico monetario del mundo, el FMI. La principal receta del FMI ha consistido en recomendar que se aprieten el cinturón presupuestario a unos pacientes demasiado pobres para tener siquiera cinturón. La austeridad propugnada por el FMI ha provocado a menudo disturbios, golpes de Estado y el derrumbamiento de los servicios públicos. En el pasado, cuando un programa del FMI fracasaba en medio del caos social y las dificultades económicas, el FMI se limitaba a atribuido a la escasa fortaleza e ineptitud del gobierno. Ese enfoque está empezando a cambiar por fin. El FMI, afortunadamente, está buscando planteamientos más eficaces con respecto a los países más pobres.

Me ha costado veinte años entender cómo debería ser una economía del desarrollo correcta, y aún estoy aprendiendo. Por suerte para mí y para los países donde he trabajado, desde el mismo inicio de mis actividades como asesor me di cuenta de que mi formación académica no era suficiente para la tarea. Si bien durante los estudios avanzados había adquirido un importante conjunto de herramientas, no había aprendido acerca de los contextos en que había de aplicadas. También se me había inducido a creer que los instrumentos económicos habituales eran adecuados si se usaban correctamente. Tardé mucho tiempo en comprender la necesidad urgente de poner en acción instrumentos y procedimientos complementarios si se quiere que los países empobrecidos y golpeados por la crisis superen sus dificultades.

Propongo un nuevo método para la economía del desarrollo, un método que denomino «economía clínica» para subrayar las similitudes entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. Durante los últimos veinte años, se me ha invitado en numerosas ocasiones a atender a un paciente económico -una economía castigada por la crisis- con el fin de prescribirle un tratamiento. A lo largo de los años, me ha maravillado lo parecida que es esa experiencia a la de mi esposa Sonia en su práctica clínica de la pediatría. He observado con admiración y respeto, a menudo en plena noche, cómo aborda una urgencia médica o un caso complicado con rapidez, eficacia y resultados asombrosos. La economía del desarrollo actual no es como la medicina moderna, pero debería esforzarse por serio. Puede mejorar espectacularmente si los economistas del desarrollo toman en consideración algunas de las lecciones clave de la medicina moderna, tanto en el desarrollo de la ciencia subyacente como en la sistematización de la práctica clínica, el ámbito en que la ciencia se aplica a un paciente concreto.

ALGUNAS LECCIONES DE MEDICINA CLÍNICA

Un médico recibe una llamada en plena noche. Un niño tiene fiebre muy alta. ¿Qué hacer? El caso se parece mucho a una petición que recibí a mediados de 1985, cuando Bolivia sufría la altísima fiebre de la hiperinflación. La ciencia y la práctica médicas ofrecen un conjunto de procedimientos rigurosos para tratar la fiebre. Hay cinco lecciones principales de medicina clínica que resultan pertinentes para la economía clínica.

La primera lección es que el cuerpo humano es un sistema complejo. La medicina de la antigua Grecia sostenía que la enfermedad era consecuencia de un desequilibrio de los cuatro humores corporales. Tal vez esto era una explicación plausible hace más de dos mil

años, pero hoy sabemos mucho más. El cuerpo humano consiste en procesos biológicos y bioquímicos de increíble complejidad. La división de la fisiología humana en un amplio número de sistemas interrelacionados -nervioso, circulatorio, respiratorio, digestivo, endocrino, inmunológico, reproductor y otros- apenas profundiza en los procesos biológicos subyacentes. En los orígenes de la enfermedad pueden estar implicados agentes infecciosos, riesgos medioambientales, anomalías genéticas y situaciones de desnutrición, entre otras causas, así como complejas combinaciones de todos estos factores.

La complejidad del sistema humano tiene muchas implicaciones, más allá del simple hecho de que pueden fallar muchísimas cosas. Lo más importante es que un fallo puede llevar a una serie de fallos en cadena. Una fiebre provocada por un agente infeccioso puede provocar ataques cerebrales causados por la fiebre y no por la propia infección. Una insuficiencia cardiaca puede ocasionar una insuficiencia renal, que a su vez puede llevar a una insuficiencia hepática cuando el riñón no elimina del cuerpo ciertas toxinas peligrosas. Una pérdida de sangre puede hacer que fallen prácticamente todos los sistemas cuando el cuerpo sufre un choque. Los médicos de las salas de urgencias han de esforzarse por mantener todos los sistemas básicos funcionando a un nivel mínimo, no solo por el propio bien de los sistemas sino para evitar una espiral de catástrofes que paralizarían otros sistemas fundamentales. Una vez que empieza la espiral, puede resultar difícil invertirla, a causa de la complejidad y la rapidez de los fallos interrelacionados.

La segunda lección es que la complejidad requiere un diagnóstico diferencial. Un médico que atiende por primera vez a un niño con fiebre alta sabe que la fiebre pueden causarla muchos factores distintos. Algunas causas de la fiebre son peligrosas; otras no. Algunas son susceptibles de tratamiento; otras no. Algunas exigen atención urgente; otras no (excepto, quizá, para aliviar el malestar del niño). La fiebre puede ser resultado de varias clases de infecciones (bacterianas, micóticas, víricas, por protozoos), de traumatismos, de enfermedades autoinmunitarias, de cánceres, de envenenamientos y de otras causas. Dado que la fiebre es un síntoma y no una enfermedad específica, un tratamiento adecuado exige que el médico identifique la verdadera causa del síntoma.

Para llegar a la respuesta correcta, el médico trabaja por medio de un cuestionario. Mi esposa puede pasar una hora preguntando, y luego prescribir una serie de análisis de laboratorio antes de expresar alguna opinión. En otras ocasiones, la causa puede estar bastante clara. Un dolor de oído que acompaña a la fiebre es una pista bastante fiable de que la enfermedad subyacente es la otitis media común (infección de oído), en especial si el hermano mayor del niño tuvo dolor de oído en un momento anterior de la semana, ya que esa enfermedad concreta se transmite rápidamente entre los niños en las aulas y las familias. El cuestionario del médico no está organizado al azar. Hay unos cuantos principios que determinan el orden en que el médico procede en una investigación. Ante todo, cuando se halla ante un niño con fiebre alta, mi esposa trata inmediatamente de comprobar si el pequeño tiene el cuello rígido, lo cual sería un aviso de que la causa de la fiebre es una meningitis. Esa es una de las escasas enfermedades que pueden matar casi de inmediato a un niño con fiebre. Si, efectivamente, el niño tiene el cuello rígido, mi esposa lo envía a urgencias sin entretenerse con más preguntas. El principio, en este caso, es que el diagnóstico no debe retrasar indebidamente el tratamiento, una buena lección para el FMI, que, como veremos más adelante, en ocasiones estudia los problemas hasta la saciedad mientras una economía se derrumba.

Otro principio procede de la epidemiología aplicada. El médico ha de pensar en primer lugar en las enfermedades más probables, no en las más infrecuentes. Un niño que llega a la consulta con fiebre no hace pensar de inmediato en el cáncer, aun cuando el cáncer puede provocar fiebre. La inmensa mayoría de los casos son consecuencia de infecciones, y en primer lugar deberían examinarse esas causas probables. Como dicen los médicos, «cuando oigas ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras». (Un médico de Washington ha de pensar, efectivamente, en caballos, pero uno de Kenia haría bien en pensar primero en cebras.) Los epidemiólogos también nos recuerdan que es posible que un paciente sufra más de una enfermedad a la vez, y que esas enfermedades podrían estar incluso interrelacionadas.

La tercera lección es que toda medicina es medicina familiar. No basta con identificar la enfermedad del niño. Con el fin de tratar con éxito dicha enfermedad, es importante comprender el entorno social. ¿Son los padres capaces de proporcionarle tratamiento? ¿Sufre la madre alguna enfermedad, o bien pobreza extrema, malos tratos o alguna otra situación que le impida encargarse de que su hijo siga el tratamiento indicado? La herida de un niño, ¿es realmente fruto de un accidente o bien una señal de maltrato? Cuando una madre habla histérica por teléfono sobre el estado de su hijo, ¿es probable que sea una explicación fidedigna o simplemente se trata de la última de una serie de reacciones exageradas? Al recibir una llamada telefónica muy entrada la noche, mi esposa puede salvar la vida de un niño al tiempo que me comenta: «Esta madre está desesperada, y eso es raro en ella, porque habitualmente es muy comedida. Creo que enviaré al niño directamente a urgencias».Y, en efecto, se descubrirá a tiempo una meningitis.

La cuarta lección es que el seguimiento y la evaluación son esenciales para el éxito del tratamiento. Los médicos llevan expedientes clínicos para conocer la evolución del paciente. Incluso un diagnóstico inicial meticuloso puede ser erróneo. Los análisis pueden dar falsos positivos o falsos negativos. Un niño puede padecer múltiples enfermedades, con lo cual incluso un diagnóstico correcto de una de ellas es una explicación parcial de las verdaderas razones de su estado. En muchos casos, solo un proceso meticuloso de seguimiento evaluación, análisis y nuevos análisis puede garantizar una recuperación sin problemas de la salud. Los buenos médicos, por lo tanto, no consideran que cada diagnóstico sea sacrosanto, sino la hipótesis mejor fundada del momento. La hipótesis bien podría confirmarse pero el médico está dispuesto a cambiar de opinión si las pruebas requieren un nuevo enfoque.

La quinta lección es que la medicina es una profesión, y como tal exige unas normas, una ética y unos códigos de conducta sólidos. El juramento hipocrático no es una simple curiosidad destinada a recordar a los médicos el antiguo linaje de su profesión. Incluso si no se interpreta literalmente -y después de dos mil años no debería hacerse tal cosa-, el juramento recalca a todos los médicos recién formados que se han incorporado a una profesión sagrada, una vocación importante y especial con responsabilidades éticas muy altas. El médico tiene con el paciente una relación excepcional, que le da acceso a las informaciones más íntimas del individuo y la familia. El médico tiene, literalmente, poder sobre la vida y la muerte, y no resulta difícil aprovecharse de ese poder para obtener dinero u otras formas de ganancia personal. El juramento recuerda a los médicos que no han de abusar del privilegio de su posición. Deben ofrecer opiniones en beneficio del paciente, y no para el suyo propio, y han de estar al corriente de los nuevos hallazgos científicos -entre ellos, nuevos procedimientos y medicinas- para garantizar una asistencia de la mayor calidad posible.

LA ECONOMÍA DEL DESARROLLO COMO ECONOMÍA CLÍNICA

El reto de efectuar recomendaciones de actuación política para una economía, especialmente si se trata de una economía pobre e inestable, participa de muchos de los desafíos de la medicina clínica. Sin embargo, la práctica de la economía del desarrollo no está todavía a la altura de la tarea. A los economistas no se les forma para que piensen como médicos, y rara vez se les proporciona experiencia clínica en su formación avanzada. Un estudiante de posgrado de un programa estadounidense de doctorado en economía puede muy bien estudiar la crisis de desarrollo en África sin poner jamás los pies en el país o los países objeto de estudio. Un tutor puede entregarle al estudiante un conjunto de datos, supongamos que referentes a familias nigerianas, y pedirle que realice un análisis estadístico sin contar con el contexto, la historia o la observación directa. Es posible que, años después, el estudiante tenga la oportunidad de ir por primera vez a Nigeria.

Las cinco lecciones clave de la medicina clínica tienen equivalentes claros en la buena práctica económica. En primer lugar, las economías, como las personas, son sistemas complejos. Al igual que ocurre con el sistema circulatorio, el respiratorio y otros del ser humano, las sociedades poseen sistemas diferenciados para el transporte, la energía, las comunicaciones, la aplicación de la ley, la defensa nacional, la tributación y otros ámbitos, y esos sistemas deben actuar como es debido para que la economía en su conjunto funcione adecuadamente. Como ocurre en el ser humano, el fallo de un sistema puede causar fallos en cadena en otras partes de la economía. Cuando a finales de la década de 1990 el gobierno de Estados Unidos pidió a Bolivia que erradicara los cultivos de coca de sus campesinos, el resultado fue un agravamiento de la pobreza rural. Cuando el gobierno trató de responder a la creciente pobreza rural con programas sociales y de desarrollo, la crisis se convirtió en una crisis fiscal. y cuando las instituciones y organismos donantes extranjeros, incluido el gobierno de Estados Unidos, dejaron de ayudar a Bolivia para afrontar la crisis fiscal, la crisis pasó a ser de desórdenes sociales, Con la policía, el ejército y los campesinos peleando en las calles. finalmente el gobierno fue derrocado y Bolivia entró en un nuevo período de inestabilidad prolongada.

    En segundo lugar, los economistas, como los médicos, han de aprender el arte del diagnóstico diferencial. Hoy en día, los libros de texto de patología médica tienen a menudo dos mil páginas, e incluso en ese caso es posible que se refieran solo a uno de los sistemas físicos clave. Los médicos saben que pueden fallar en muchísimas cosas, y que un síntoma particular como la fiebre alta puede ser reflejo de decenas o centenares de causas. El FMI, por el contrario, se ha concentrado en una gama muy poco variada de problemas, como la corrupción, los obstáculos para la empresa privada, los déficits presupuestarios y la propiedad estatal de la producción. También ha dado por supuesto que cada episodio de fiebre es exactamente como los demás, y ha reiterado recomendaciones tipificadas para recortar presupuestos, liberalizar el comercio y privatizar empresas de propiedad estatal, sin apenas tener en cuenta el contexto específico. El FMI ha pasado por alto problemas urgentes en los que intervienen la trampa de la pobreza, la agronomía, el clima, las enfermedades, el transporte, el género y un sinfín de otras patologías que socavan el desarrollo económico. La economía clínica debería enseñar a los especialistas en desarrollo a identificar y abordar de manera mucho más eficiente las principales causas de las dificultades económicas, y a recetar remedios adecuados que se adapten a las condiciones específicas de cada país. Si se trata de Afganistán o Bolivia, el FMI deberá pensar automáticamente en los costes de transporte; si se trata de Senegal, la atención deberá centrarse en la malaria.

En tercer lugar, la economía clínica, como la medicina clínica, debería concebir el tratamiento en términos «familiares» y no solo individuales. No basta con decir a Ghana que haga las cosas como es debido si en los mercados internacionales se enfrenta a barreras comerciales que le impiden vender sus bienes y servicios al mundo; si Ghana carga con una deuda enorme e impagable heredada de décadas anteriores; si Ghana necesita inversiones urgentes en infraestructuras como requisito previo para atraer a nuevos inversores; si Ghana sufre los efectos de los desplazamientos de refugiados y desórdenes procedentes de países vecinos. En resumen, para el FMI y el Banco Mundial puede estar muy bien decir a Ghana que liberalice su comercio, equilibre su presupuesto y atraiga a inversores extranjeros, pero esto resultará inútil si no se combina con reformas comerciales en los países ricos, la condonación de la deuda, el incremento de la ayuda financiera extranjera destinada a inversiones en infraestructuras básicas y el apoyo al conjunto de la región occidental de África para mantener la paz. En el caso de un país, la comunidad mundial entera forma parte de la familia. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio lo dan por sentado, en especial en lo referente al concepto de una actuación mundial conjunta para cumplir los objetivos, pero ello todavía no forma parte de la práctica clínica real.

En cuarto lugar, la buena práctica del desarrollo exige un seguimiento y evaluación, y especialmente una comparación rigurosa de los objetivos y resultados. Cuando no se están alcanzando los objetivos, es importante preguntarse por qué y no tratar de justificar con excusas los consejos anteriores. En la actual práctica sobre el desarrollo, el FMI y el Banco Mundial rara vez asumen objetivos específicos de desarrollo como criterio para valorar la actuación de los países y, por extensión, sus propios consejos. Por el contrario, se juzga a los países sobre la base de las propuestas de actuación, y no de los resultados. A un país se le puede decir que rebaje el déficit presupuestario en un 1 por ciento del PIB; se le juzgará según lleve a cabo o no esa medida, y no en función de si la medida produce un crecimiento más rápido, una reducción de la pobreza o lleva a una solución a la crisis de la deuda. El resultado es que se cae en debates formalistas acerca de si se ha llevado a cabo o no una política concreta, y no sobre si, ante todo, esa política es la acertada. La situación actual me recuerda demasiado la fábula del granjero cuyos pollos se están muriendo. El cura del lugar ofrece un remedio tras otro -oraciones, pociones, juramentos- hasta que todos los pollos mueren. «Qué lástima -dice el cura-, tenía otras muchas buenas ideas.» .

En quinto lugar, la comunidad de especialistas en desarrollo carece de los criterios éticos y profesionales necesarios. No estoy sugiriendo que los especialistas en desarrollo sean corruptos o inmorales; tales casos son raros. Más bien se trata de que el colectivo de economistas del desarrollo no asume su trabajo con el sentido de la responsabilidad que requiere su trabajo. Proporcionar asesoramiento económico a otros requiere un compromiso profundo en la búsqueda de las respuestas correctas y no conformarse con aproximaciones superficiales. Exige el compromiso de empaparse por completo de la historia, la etnografía, la política y la economía de la zona donde trabaje el asesor profesional. También requiere el compromiso de ofrecer consejos francos, no solo al país en cuestión sino también al organismo que ha contratado y enviado al asesor. No todos los problemas a los que se enfrenta el mundo empobrecido tienen su origen en él, ni todas las soluciones se hallarán en el buen gobierno, en apretarse el cinturón ni en otras reformas de mercado. Las verdaderas soluciones también exigirán un mayor alivio de la carga de la deuda, una mayor ayuda al desarrollo, una mayor apertura del comercio con los países ricos y otras medidas por el estilo. Cualquier directivo del FMI o el Banco Mundial, así como cualquier especialista académico en desarrollo, tiene la responsabilidad de decir la verdad no solo a los responsables políticos del país empobrecido, sino también a los responsables políticos de los países ricos y poderosos.

EN QUÉ HA FALLADO LA PRÁCTICA DE LOS ESPECIALISTAS EN DESARROLLO ECONÓMICO

La economía clínica es necesaria para pasar página de los últimos veinte años de práctica del desarrollo, conocidos generalmente por «época del ajuste estructural». Esta época, inaugurada por el giro conservador en Estados Unidos bajo el presidente Ronald Reagan Y en el Reino Unido bajo la primera ministra Margaret Thatcher, se basó en una visión simplista, incluso simplona, del desafío de la pobreza. Los países ricos decían a los pobres: «Vosotros tenéis la culpa de ser pobres. Sed como nosotros (o como nosotros imaginamos que somos: seguidores del libre mercado, emprendedores y responsables desde el punto de vista fiscal) y también vosotros podréis disfrutar de las riquezas del desarrollo económico encabezado por el sector privado». Los programas del FMI y el Banco Mundial de la época del ajuste estructural estaban diseñados para hacer frente a los cuatro males que se daba por supuesto que subyacían bajo todas las dolencias económicas: mal gobierno, excesiva intervención gubernamental en los mercados, excesivo gasto gubernamental y demasiada propiedad estatal. El apretarse el cinturón, la privatización, la liberalización y el buen gobierno se pusieron a la orden del día.

En las propuestas de ajuste estructural había algunas verdades. Muchos países pobres que ya a principios de la década de 1980 se habían sumido en la crisis económica se hallaban en esa situación debido a una gestión económica sumamente ineficaz. Demasiados países habían optado por sistemas comerciales cerrados. Las estrategias del segundo y el tercer mundo habían fracasado, y había que reorientarlas hacia un sistema económico internacional a escala mundial y basado en el mercado. Sin embargo, los problemas políticos y del sistema de gobierno en los países más pobres eran solo una parte de la cuestión, y en muchos lugares no la principal. Debería haber resultado posible ocuparse de los problemas de los sistemas comerciales cerrados y la excesiva nacionalización de la industria sin desatender los problemas de la malaria y el sida, las geografías montañosas y las lluvias insuficientes, pero por desgracia ese enfoque polifacético no se incorporó al debate político hasta tiempos muy recientes.

Lamentablemente, en los fallos de las recomendaciones y la ayuda insuficiente de la época del ajuste estructural había aspectos de interés propio e ideológicos. El primer aspecto resulta claro. Se daba por supuesto que las responsabilidades de la reducción de la pobreza correspondían por completo a los propios países pobres. Se consideraba innecesario el incremento 'de la ayuda financiera exterior. En efecto, la ayuda exterior por habitante en los países pobres cayó en picado durante las décadas de 1980 y 1990. En el África subsahariana, por ejemplo, la ayuda por habitante -expresada en dólares constantes de 2002- cayó de 32 dólares en 1980 a tan solo 22 en 2001, y eso durante un período en el cual las pandemias de África se extendían de modo galopante y las necesidades de aumento del gasto publico eran apremiantes y manifiestas. Los donantes creían que habían hecho todo lo que podían y que cualquier problema pendiente estaba causado por asuntos que no eran de su incumbencia.

Los aspectos ideológicos de las recomendaciones son bastante obvios. Los gobiernos conservadores de Estados Unidos, el Reino Unido y otros países usaron el asesoramiento internacional para promover programas que no hallaban ningún apoyo entre sus propios ciudadanos. Durante los últimos veinte años, muchos países africanos han sido objeto de las reprimendas del Banco Mundial para que privatizaran sus servicios de sanidad, o por lo menos cobraran a los usuarios por la asistencia médica y la educación. Ahora bien, la mayor parte de los países de renta alta accionistas del Banco Mundial poseen sistemas sanitarios que garantizan el acceso universal, y todos ellos tienen sistemas educativos que aseguran el acceso a la enseñanza pública.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA LA REDUCCIÓN DE LA POBREZA

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ofrecen al mundo una oportunidad de actuar mejor respecto a los países más pobres tras veinte años de políticas de ajuste estructural fallidas. Los ODM establecen metas reales que proporcionan no solo puntos de referencia para la ayuda sino también hitos para evaluar las recomendaciones de los organismos internacionales. Los fracasos en el cumplimiento de los ODM lo son tanto de los países ricos como de los pobres, ya que unos y otros son responsables del éxito. El hecho de que los ODM no se estén cumpliendo en toda África, en la región andina y en Asia Central nos indica que los problemas son más que los referidos simplemente a la acción de gobierno. Muchos de los gobiernos de esas regiones han mostrado audacia, integridad e inteligencia, pero el desarrollo sigue sin producirse. Un enfoque basado en la economía clínica indicará el camino hacia una estrategia mejor.

La clave de la economía clínica es un diagnóstico diferencial riguroso, seguido de un tratamiento adecuado. En el transcurso de un reconocimiento médico, el facultativo plantea numerosas preguntas: «¿Toma usted medicamentos?», «¿Tiene alguna alergia?», «¿Lo han operado recientemente?», «¿Tiene antecedentes familiares de las siguientes enfermedades?». El economista clínico debe hacer lo mismo. En el cuadro 4.1 propongo un cuestionario dividido en siete partes para la realización de un diagnóstico que debería formar parte del «reconocimiento médico» de cualquier país empobrecido.

CUADRO 4.1.
CUESTIONARIO PARA LA REALIZACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

I. La trampa de la pobreza
Confección de mapas de la pobreza
Porcentaje de familias que no tienen cubiertas las necesidades básicas
Distribución espacial de la pobreza familiar
Distribución espacial de las infraestructuras básicas (energía, carreteras, telecomunicaciones, agua y saneamiento)
Distribución de la pobreza por etnias, géneros y generaciones
Factores de riesgo clave
Tendencias demográficas
Tendencias medioambientales
Trastornos climáticos
Enfermedades
Fluctuaciones del precio de las materias primas
Otros

II. Marco de la política económica
Entorno empresarial
Política comercial
Política de inversiones
Infraestructura
Capital humano

III. Marco fiscal y trampa fiscal
Ingresos y gastos del sector público por categorías
Porcentaje del PIB
Niveles absolutos en comparación con las normas internacionales
Administración tributaria y gestión del gasto Necesidades de inversión pública para cumplir los objetivos de reducción de la pobreza
Inestabilidad macroeconómica Sobreendeudamiento del sector público
Deuda casi fiscal y deuda oculta
Marco del gasto del sector público a medio plazo

IV. Geografía física
Condiciones de transporte
Proximidad de la población a puertos, rutas comerciales internacionales y vías fluviales navegables
Acceso de la población a carreteras pavimentadas
Acceso de la población al transporte motorizado
Densidad de población
Costes del acceso a la energía, las telecomunicaciones y las carreteras
Tierra de cultivo per cápita
Impacto medioambiental de la proporción entre población y tierra
Condiciones agronómicas
Temperatura, precipitaciones, insolación Duración y fiabilidad de la época de desarrollo de los cultivos
Suelos, topografía, idoneidad para el regadío
Variabilidad climática interanual (p. ej., El Niño)
Tendencias a largo plazo de las pautas climáticas
Ecología de las enfermedades
Enfermedades humanas
Enfermedades y plagas de las plantas Enfermedades animales

V. Pautas y fallos del sistema de gobierno
Derechos civiles y políticos
Sistemas de gestión pública
Descentralización y federalismo fiscal
Pautas e intensidad de la corrupción
Sucesión y duración en las responsabilidades políticas
Violencia y seguridad interiores
Violencia y seguridad fronterizas
Divisiones étnicas, religiosas y culturales de otro tipo

VI. Barreras culturales
Relaciones de género
Divisiones étnicas y religiosas
Diáspora

VII. Geopolítica
Relaciones de seguridad internacionales Amenazas fronterizas a la seguridad
Guerra
Terrorismo
Refugiados
Sanciones internacionales
Barreras comerciales
Participación en grupos regionales e internacionales

 

Extensión de la pobreza extrema

El primer conjunto de preguntas se refiere a la extensión de la pobreza extrema. El economista clínico debería confeccionar una serie de mapas de la pobreza usando encuestas familiares ya existentes o encargadas para tal propósito, datos de los sistemas de información geográfica, la contabilidad nacional y otras informaciones. ¿Qué porcentaje de familias vive en la pobreza extrema? ¿Qué porcentaje de familias no tiene cubiertas las necesidades básicas de escolarización, asistencia sanitaria, agua e instalaciones de saneamiento, electricidad, carreteras y nutrición? ¿Cuál es la distribución espacial de la pobreza? La pobreza, ¿es principalmente urbana o rural?, ¿está concentrada en unas pocas regiones o distribuida uniformemente por todo el país? ¿Qué relación tiene la pobreza con las condiciones demográficas de la familia (familia encabezada por una mujer o un hombre, número de hijos, salud de los miembros de la familia) y con la posesión de bienes y las actividades económicas de la misma (pobres sin tierra, pequeños agricultores, comercio, industria, etcétera)?

Mientras confecciona los mapas de la pobreza, el economista clínico debería identificar también los factores de riesgo que pueden agravar la pobreza en los años venideros. ¿Cuáles son las tendencias demográficas (nacimientos, defunciones, migraciones interiores e Internacionales) que pueden influir en el número y la distribución de las personas en situación de pobreza extrema? ¿Qué cambios y tendencias medio ambientales (cambios del nivel del mar, erosión costera, deforestación, degradación de la tierra, agotamiento de acuíferos, pérdida de la biodiversidad) pueden incidir en la pobreza? ¿Qué fenómenos climáticos (El Niño, calentamiento a largo plazo, sequía crónica; fenómenos climáticos extremos) es probable que afecten a la salud pública, las enfermedades y la productividad agrícola? ¿Qué cambios en la incidencia y la propagación de las enfermedades infecciosas pueden influir en la economía nacional o regional? ¿Cómo podrían afectar las fluctuaciones de las materias primas en el mercado mundial a la pobreza extrema y las posibilidades de crecimiento económico.

Política económica

El segundo conjunto de preguntas se refiere al marco de la política económica. Se trata de preguntas más tradicionales, pero deberían abordarse sistemáticamente. ¿Cuánto cuesta hacer negocios en el país (y en distintas regiones del mismo)? ¿Cuál es la cobertura de las infraestructuras clave (energía, agua, carreteras, servicios de transporte), tanto en lo relativo a las regiones subnacionales -urbanas y rurales- como a la media nacional? ¿Cómo afecta a los costes la falta de infraestructuras? ¿Cuál es el marco de la política comercial y cómo inciden las barreras comerciales en los costes de producción, especialmente en el caso de las empresas orientadas a la exportación? ¿Cuáles son los incentivos existentes para potenciales inversores nacionales y extranjeros, y cómo es el sistema de incentivos en comparación con los de los países competidores? ¿Invierte adecuadamente el gobierno en capital humano por medio de programas de nutrición, salud pública, control de enfermedades, educación y planificación familiar?

El marco fiscal

El tercer conjunto de preguntas se centra en el marco fiscal, ya que el presupuesto ha de asumir gran parte de la carga de las principales inversiones en infraestructuras y servicios sociales. ¿Cuáles son los niveles actuales de gasto presupuestario y de ingresos públicos? Deberían medirse tanto en términos de porcentaje del PIB como en dólares por habitante. La proporción de gasto público sobre el PIB en varias categorías (sanidad, educación, infraestructuras) da una idea de la intensidad del esfuerzo que está realizando un país para reducir la pobreza. El gasto absoluto, en dólares por habitante, da una idea de la idoneidad del gasto para garantizar la cobertura de las necesidades básicas y respaldar la salida de la trampa de la pobreza. ¿Hasta qué punto la tarea del gobierno se ve obstaculizada por un sobre endeudamiento del sector público heredado del pasado? ¿En qué medida el alivio de la carga de la deuda contribuiría a la capacidad del gobierno para ampliar los servicios públicos? ¿Hay en el sector público líneas ocultas o fuera de balance, como deudas del banco central o pérdidas ocultas del sistema bancario comercial que deberá cubrir el presupuesto gubernamental?

Geografía física y ecología humana

El cuarto conjunto de preguntas se refiere a la geografía física y la ecología humana (es decir, la interrelación de la sociedad con el entorno físico). Los economistas son sorprendentemente legos en esta materia, pese a la importancia fundamental que tiene para diagnosticar y vencer la pobreza extrema. ¿Cuáles son las condiciones de transporte en el país, por término medio y por subregiones? ¿Qué porcentaje de la población está cerca de los puertos de mar y aeropuertos, ríos navegables, carreteras pavimentadas y servicios de ferrocarril? ¿Cuánto cuesta transportar mercancías (como fertilizantes, productos agrícolas para la alimentación, maquinaria, productos industriales) en el interior del país y en el ámbito internacional, y qué diferencia de costes hay con los países competidores? ¿Cuál es la distribución de la población entre zonas costeras e interiores, asentamientos rurales y urbanos, y áreas densa y escasamente pobladas? ¿Cómo afecta la densidad de población de las diversas zonas del país a los costes de infraestructuras, por ejemplo, para incorporar a la población a las redes viarias, ferroviarias, energéticas y de telecomunicaciones.

¿Cómo afecta el entorno físico a las condiciones agronómicas? ¿Cuánto dura la época de desarrollo de los cultivos y cómo afecta dicha duración a la elección de cultivos, la nutrición y los niveles de renta? ¿Cuáles son las características de los suelos, la topografía, la hidrología y el uso de la tierra que influyen en la producción de los cultivos, la idoneidad para el regadío y los costes de la mejora de los suelos? ¿Cómo se ven afectadas las condiciones agronómicas por la variabilidad climática interanual relacionada, por ejemplo, con las fluctuaciones de El Niño? ¿Cómo se ven afectadas las condiciones agronómicas por tendencias a largo plazo como el calentamiento del planeta y los cambios en las pautas de las precipitaciones, como el evidente descenso de la pluviosidad en el Sahel africano?

¿Cómo cambian, y tal vez se degradan, las funciones del ecosistema a lo largo del tiempo? ¿Amenaza la deforestación el funcionamiento de los ecosistemas (por ejemplo, agravando las inundaciones y la degradación de la tierra) y los medios de vida de los pobres (por ejemplo, agotando las reservas de leña)? ¿Amenaza la pérdida de biodiversidad las funciones del ecosistema (por ejemplo, reduciendo la polinización de los productos agrícolas)? ¿Hay especies invasoras que afecten a la fertilidad de la tierra y las zonas pesqueras? ¿Amenaza la introducción de toxinas en el medio ambiente al aire y al agua potable?

¿Cómo influye la ecología en la carga de las enfermedades y en su transformación a lo largo del tiempo? La malaria es una enfermedad que está muy condicionada por el clima y las especies de mosquitos. ¿Es la transmisión de la malaria epidémica o endémica (activa durante todo el año)? ¿Cambia a lo largo del tiempo debido a los movimientos de población y el cambio climático? ¿Cuáles son las pautas de las enfermedades animales que pueden tener efectos importantes en la productividad agrícola (como la enfermedad del sueño africana, un ejemplo .clásico)? ¿Qué plagas y enfermedades de las plantas plantean las amenazas más graves para los medios de vida, el comercio  internacional y la salud humana?

Pautas del sistema de gobierno

El quinto conjunto de preguntas se refiere a las pautas del sistema de gobierno, más allá de los detalles del proceso presupuestario y las políticas económicas concretas. La historia muestra que la democracia no es un requisito previo para el desarrollo económico, pero por otra parte, un régimen que sea despótico, arbitrario e ilegítimo destruirá fácilmente una economía. ¿Es una realidad el imperio de la ley o solamente existe el dominio arbitrario de un dictador? ¿Funcionan eficazmente los sistemas de gestión pública (para registrar empresas, comprar y vender propiedades, defender los contratos y participar en licitaciones públicas)? ¿Se proporcionan eficazmente (teniendo en cuenta los recursos disponibles) servicios públicos como el agua e instalaciones de saneamiento, la energía, la asistencia sanitaria básica y la educación, o son objeto de derroche y fraude generalizados? ¿Cunde la corrupción?, ¿en qué niveles de la administración gubernamental? ¿Está regularizada la sucesión en el poder de un gobierno por otro, o se halla sometida al capricho y los abusos de los actuales gobernantes? Los servicios públicos, ¿se gestionan en favor de una élite reducida, de una subregión del país o de determinados grupos étnicos?

Barreras culturales para el desarrollo económico

El sexto conjunto de preguntas se refiere a posibles obstáculos culturales al desarrollo económico. ¿Está la sociedad desgarrada por injusticias de clase, casta, etnia, religión o género? ¿Se enfrentan las mujeres y las niñas a graves discriminaciones en lo referente a derechos personales (por ejemplo, respecto a las opciones sexuales y de reproducción) y al acceso a servicios públicos (educación, servicios sanitarios y de planificación familiar)? ¿Están las mujeres privadas, ya sea por ley o extraoficialmente, del derecho a tener y heredar propiedades? ¿Pueden participar las mujeres en la economía, más allá de la producción doméstica, con una verdadera igualdad de oportunidades? ¿Establecen las normas y prácticas culturales límites para las posibilidades económicas de grupos minoritarios? ¿Cunde la violencia interétnica? ¿Qué papel desempeña, si es que desempeña alguno, la diáspora -como en el caso de las comunidades chinas e indias del exterior- en términos de inversión, envíos de dinero y establecimiento de redes de contacto social?

Geopolítica

El séptimo y último conjunto de preguntas se refiere a la -geopolítica, la seguridad del país y las relaciones económicas con el resto del mundo. ¿Forma parte el país de un bloque de seguridad que tal vez defina o limite sus posibilidades económicas? ¿Está sometido a sanciones internacionales, y, si es así, cuáles son las consecuencias de las sanciones para el desarrollo económico? ¿Hay amenazas fronterizas de vital importancia para la seguridad, como movimientos de refugiados, terrorismo o guerras fronterizas? ¿Colaboran los vecinos contiguos en lo tocante a las infraestructuras fronterizas? ¿Hay un grupo comercial eficaz? Si es así, ¿promueve una expansión general del comercio o simplemente un desvío del comercio de los países que no forman parte de él? ¿Qué barreras comerciales del mundo rico dificultan gravemente las posibilidades de desarrollo?

El cuestionario es extenso. Las respuestas a estas preguntas no pueden establecerse en un reconocimiento de quince minutos en un consultorio, ni pueden, en la práctica, ser abordadas por un solo organismo internacional como el FMI. Las respuestas han de ser sistemáticas, actualizarse constantemente y colocarse en un marco comparativo para analizarlas en profundidad. Para abordar estos elementos de diagnóstico han de cooperar muchas instituciones, tanto de los países de renta baja como a escala internacional. En los diagnósticos deberían colaborar no solo el FMI y el Banco Mundial, sino también las instituciones especializadas de las Naciones Unidas, como la Organización Mundial de la Salud, la UNICEF, la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y muchas otras.

LA EDUCACIÓN DE UN ECONOMISTA

El diagnóstico diferencial es el inicio, y no el final, del proceso. Los siguientes pasos, por supuesto, consisten en diseñar programas e instituciones que aborden los obstáculos fundamentales para la reducción de la pobreza que se identifican por medio del diagnóstico diferencial. Estas estrategias serán mucho más efectivas si desde el principio se plantean las preguntas adecuadas. Unas preguntas que, según espero, resultarán evidentes a medida que avance este libro.

Me costó largo tiempo darme cuenta de la necesidad de un nuevo enfoque en la economía del desarrollo. Cuando acudí a realizar mi primera «visita a domicilio», no contaba con la ventaja que da la experiencia, ni con un cuestionario de diagnóstico exhaustivo. De hecho, cuando llegué a La Paz (Bolivia), en julio de 1985, apenas tenía un borrador. Estaba allí para tratar un problema concreto en un lugar concreto. No tenía ni idea de que durante el viaje tendría que afrontar los mismos asuntos que se convertirían en el eje de mi investigación y mi tarea práctica durante los veinte años siguientes. Se trataba de asuntos que, para mi sorpresa, en realidad no me habían enseñado a tratar.

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