“POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD Y SU IMPACTO EN EL SEGURO POPULAR EN CULIACÁN, SINALOA, MÉXICO”

Manuel Ildefonso Ruiz Medina

4.3.4 Tradición de estudio de caso


Al elegir la tradición estudio de caso para esta investigación, en esta concepción, se intenta realizar   inferencias   válidas  a  partir  del  estudio  detallado  de  acontecimientos  que  no  se desarrollan en un laboratorio, sino en el contexto de la vida social e institucional. Este realismo supone la posibilidad de evaluar el conocimiento con medidas de fiabilidad y validez, algo que no es tan evidente en el constructivismo y la teoría crítica, aún así, se espera que brinde un conocimiento científico.

El  estudio  de  caso  es  un  método  de  investigación  cualitativa  y  empírica  orientada  a  la comprensión en  profundidad de un objeto, hecho, proceso o acontecimiento en su contexto natural.  Se  utiliza  tanto  en  investigaciones  propias  del  paradigma  interpretativo  como  del sociocrítico (Rovira, Codina, Marcos, y Palma, 2004:11).

El objetivo primordial del estudio de caso es la particularización y no la generalización, se toma un caso particular y se llega a conocerlo bien, y no principalmente para ver en qué se diferencia de los otros, sino para ver que es, que hace.
Se destaca de la unicidad, y esto implica el conocimiento de los otros casos de los que el caso en cuestión se diferencia, pero la finalidad primera es la comprensión de éste último. (Stake, 2007:47).

Guzmayán (2004:140) cita la definición de estudio de caso que presenta Walker (1983:45): es el examen de un ejemplo en acción.
El estudio  de  unos  incidentes  y  hechos  específicos  y  la  recolección  selectiva  de información de carácter biográfico, de personalidad, intenciones y valores, permite al que lo realiza captar y reflejar los elementos de una situación que le dan significado.

Por  su  parte  Yin  (2009:18)  propone  una  definición  de  estudio  de  caso  más  técnica  donde identifica  algunos  de  los  aspectos  más  problemáticos  de  esta  metodología  y  las  posibles soluciones. Por ejemplo, no todas las variables significativas tendrán una correspondencia con un conjunto de datos o que las fronteras entre el fenómeno investigado y su contexto no siempre son evidentes. En la definición, Yin elabora sus principales propuestas sobre como diseñar un estudio de caso: utilizar múltiples fuente de los datos, aplicar la triangulación o utilizar proposiciones o hipótesis teóricas para guiar la recolección y el análisis de datos.

De acuerdo a Yin (2009:21) se reconocen tres  tipos de estudios de caso en función de su objetivo: explicativos, descriptivos y exploratorios.
  Los estudios explicativos tienen el objetivo de establecer relaciones de causa y efecto;
  Los estudios descriptivos están centrados en relatar las características definitorias del caso investigado;
  Los estudios exploratorios se producen en áreas del conocimiento con pocos conocimientos científicos, en las cuales no se dispone de una teoría consolidada donde apoyar el diseño de la investigación.

El objetivo principal de un estudio de caso según Merriam (1988:173) citado por Rovira, et al (2004:20) señala que:
Es el conocimiento en profundidad de un fenómeno concreto y no la obtención de resultados sobre el caso general que el fenómeno seleccionado pueda representar; reconoce Merrian que el estudio de  caso es un método muy limitado y sugiere que una posible solución a este problema es utilizar procedimientos estándar de muestreo, tanto en el interior del caso como en la selección de varios casos para estudiar el mismo fenómeno. Los autores citan además a Stake (1978) cuando indica que será la  mejor metodología si la investigación va dirigida a la comprensión de fenómenos complejos para incrementar la convicción sobre los conocimientos del objeto o proceso investigado.

Por otra parte Hernández et al (2003:330-333) señalan que el estudio de caso no es una elección de método,  sino  del  objeto  de la  muestra  que  se va a  estudiar,  es  la  unidad básica de la investigación y puede tratarse de una persona, una pareja, una familia, un objeto, un sistema, una organización, una comunidad, un municipio, un  departamento o estado, una nación, etcétera. Agregan los autores citando a Stake (2000) que se identifican tres diferentes tipos de estudio de caso: intrínsecos, instrumentales y colectivos:
  Intrínsecos. Su propósito no es construir una teoría, sino que el mismo caso resulte de interés.
  Instrumentales. Se examinan para proveer de insumos de conocimiento a algún tema o problema  de  investigación,  refinar  una  teoría  o  aprender  a  trabajar  con  otros  casos similares.
  Colectivos. Sirven para ir construyendo un cuerpo teórico (sumando hallazgos, encontrando elementos comunes y diferencias, y acumulando información).
Los principales pasos en este tipo de muestras se enuncian en la figura 4.2.
Pasos a seguir en Métodos de Estudio de Casos

Analice el caso de manera inicial: descripción inicial

Formule su planteamiento del problema con el caso (objetivos, preguntas de estudio, justificación y explicación de motivos por los que elige el caso.

Elabore un primer inventario del tipo de información que desea recopilar

Obtenga la información inicial

Prepare el estudio de caso: describa contexto y antecedentes, información completa que requiere el caso, tipo de datos que necesita y métodos para obtenerlos

Analice la información

Presente el reporte con recomendaciones y una justificación de éstas

Fuente: Hernández, et al (2003:333).

Al respecto, Yin (2009:34) escribe que un estudio de caso cumple la misma función que un experimento  en   las   ciencias  físicas,  o  una  encuesta  en  las  ciencias  sociales  donde  la generalización de los resultados es analítica y se contrastan los resultados empíricos obtenidos con las predicciones de la teoría que sirve de base al estudio. La selección del caso a estudiar deberá estar determinada por este objetivo.
Considera Yin que la validez externa de un estudio de caso tendrá que valorarse en función de la  generalización analítica de los resultados obtenidos sobre la teoría que sirve de base al estudio, y  no  en relación a la generalización estadística sobre una población cuyos casos suponen en principio una muestra representativa y propone que las investigaciones de estudios de  caso  desarrollen  la  base  teórica  necesaria  para  explicar  los  fenómenos  investigados  y determinar las condiciones de  generalización o transferibilidad de los resultados obtenidos, condiciones que se tienen que hacer explicitas en el informe final de la investigación.

Coincidiendo con Yin, Merrian (1988:58-59) citado por Gutiérrez (2006:21) afirma que el papel que juegue la teoría en un estudio de caso es el mismo que se produciría en un experimento de física para contrastar una teoría y sugiere algunas prácticas para aumentar la validez externa de los estudios de caso:
  Proporcionar una rica y detallada descripción del caso, de manera que facilite el juicio para evaluar si los resultados son transferibles a otras situaciones.
  Establecer hasta qué punto los casos estudiados son casos típicos de una categoría general de forma que facilite la comparación con otras situaciones similares.
  Realizando estudios de caso múltiples.

Otro factor importante para determinar la validez externa en los estudios de caso es el rol que juegue la teoría en este tipo de investigaciones, por lo que es importante un planteamiento teórico inicial, son necesarias las  presuposiciones, hipótesis o proposiciones teóricas para iniciar la investigación (Rovira et al, 2004:23),
de allí que hay que tener muy claro el marco teórico, por muy precario o provisional que sea, puesto que el diseño de la investigación y la forma de interpretar los resultados dependen de esta base  teórica  inicial. El papel de la teoría en los estudios de caso, depende del nivel de desarrollo de los conocimientos del área del conocimiento o disciplina a investigar.

Complementando lo señalado en el párrafo anterior Merrian (1988:58) citado por Rovira et al (2004:23)  atribuye al estudio de caso la función de contrastar, clarificar, redefinir, ampliar o crear una teoría, coincidiendo con Reigeluth y Frick (1999:) que aduce: el papel que juegue la teoría en estudios de caso es para  mejorar una teoría existente o para desarrollar una nueva teoría.

De acuerdo con Stake (2006), Hammersley (2003) y Blatter (2008) citados por Hernández, et al (2010)80  es complejo y problemático intentar asociar el estudio de caso con una forma específica de investigación, debido a que se ha utilizado tanto en el enfoque experimental como en otras aproximaciones cuantitativas y en la investigación cualitativa.
Para resolver el asunto, utilizan el criterio de que el estudio de caso no está definido por un método  específico, sino por su objeto de análisis. Entre más concreto y único sea éste, y constituya un sistema propio, con mayor razón podemos denominarlo estudio de caso.

Yin, (2009:15)  destaca  la  gran  importancia  del  uso  del  estudio  de  caso  como  un  método articulador del  dato y la teoría, ya que a través de este se puede intentar crear una serie de hipótesis  que en  otros  contextos  concretos  deben  verificarse,  lo  cual  permite  establecer un planteamiento  maduro  teóricamente,  al  mismo  tiempo  que  adecuado  en  cuanto  a  los  datos empíricos correspondientes.

Yin (2009:9), señala que los elementos que debe contener un estudio de caso son:
a)  Preguntas  de  estudio.  Las  preguntas  qué,  quién,  dónde,  cómo  y  porqué,  usadas apropiadamente facilitan el trabajo de investigación.
b)  Proposiciones. Orientan donde mirar y enfocar la atención para obtener una evidencia
relevante.
c)   Unidad de análisis. Puede ser algún evento o entidad que se está investigando.

80  Información obtenida de CD anexo al libro: Metodología de la Investigación de Hernández et al, 2010, Cap. 4 p.2.

d)  Unión de datos a proposiciones. Son los pasos necesarios para el análisis de datos.
e)   Criterios para interpretar hallazgos. Son las diferentes formas mediante las cuales se interpretan los datos encontrados en nuestra investigación.

Tabla 4.6 Pruebas usadas en el estudio de caso

Pruebas

Tácticas de caso de estudio

Fase de
investigación al aplicar la táctica

Validez de
la construcción de la evidencia

-Usos de las rutas múltiples

Colección de datos

Validez interna

-Establecer cadena de evidencia.
-Tener fuentes de información clave del reporte de estudio de caso.
-Hacer patrones de diseño.
-Construir explicaciones.
-Análisis de series de tiempo.

Colección de datos
Colección de datos

Análisis de datos Análisis de datos Análisis de datos

Validez externa

-Usar copias lógicas en estudios
de casos múltiples

Diseño de
investigación

Fiabilidad

-Usar protocolos de estudios de caso

Diseño de
investigación

Fuente: Yin (2009:41)

En la Tabla 4.6 se puede observar de acuerdo a Yin, las cuatro pruebas usadas y las tácticas de estudio de caso  recomendadas por este último autor, así  como una referencia a la fase de investigación cuando la táctica es usada.

Pérez Serrano , (2000:224) citando a Martínez Sánchez y otros, (1995:18), nos muestra que las características del estudio de casos se pueden sintetizar en las siguientes:
—  El caso supone un ejemplo particular, como unidad individual, ya sea como un individuo, una organización, un programa, un fenómeno o acontecimiento, etc., debe estar delimitado en un contexto temporal y geográfico, con integridad fenomenológica, donde se muestra la estabilidad interna y situado en un marco teórico determinado.
—  Exige un examen holístico intensivo y sistemático, requiere de un exhaustivo estudio y análisis para llegar a una comprensión global y profunda.
—  Necesita de la obtención de información, desde múltiples perspectivas, la comprensión del
caso será más precisa en la medida que las perspectivas de análisis sean diversas.
—  Implica la consideración del contexto, resulta imprescindible considerar las variables que definen la situación.
—  Precisa de un carácter activo, donde la concepción dinámica desde el análisis de las interacciones que se producen en una situación determinada cobra especial relevancia.
—  Se constituye en estrategia encaminada a la toma de decisiones, la potencialidad de esta metodología radica en su capacidad de generar descubrimientos para proponer iniciativas de acción.

Para el desarrollo de esta investigación se eligió el enfoque mixto con el diseño de estudio de caso, no como un método específico, sino por su objeto de análisis, pues se considera como el más apropiado para relacionar los  datos con la teoría y porque ayudará a describir, analizar y explicar los resultados encontrados, contrastándolos con los aspectos teóricos establecidos; lleva la intención de abrir la posibilidad de confirmar, comparar, cambiar,  modificar o ampliar el conocimiento acerca de la gestión de un programa considerado política pública y denominado Seguro Popular,  se investiga y evalúa la prestación de servicios médicos a la población, así como el tratamiento de los elementos respecto a la dimensión organizativa que le son propios.

El método de estudio de caso constituye una tradición cualitativa que enfatiza la particularidad de un problema específico, cuyos límites delinean también su propio universo; como en el caso de la presente investigación: Políticas Públicas en Salud y su impacto en el Seguro Popular en Culiacán, Sinaloa.

Se identificaron instituciones públicas ligadas al sistema (IMSS, ISSSTE y Seguro Popular) con el fin de entrevistar a sus funcionarios y observar el papel que las políticas públicas en salud han reflejado en esa materia a ciudadanos y/o trabajadores; se efectuarán de acuerdo a los resultados, cuestionamientos a una cantidad muestra de usuarios con la finalidad de conocer su apreciación en los servicios recibidos, si los han aprovechado y si ha influido la prestación en reducir el gasto de bolsillo, etc.

Como consecuencia de lo anterior, los resultados de esta investigación tendrán un beneficio social, porque al proponer resultados evaluativos de políticas públicas que tiendan a mejorar las condiciones de vida de la población se estará dando un paso más para lograr la eficiencia en los servicios de salud y por consiguiente se obtendrán beneficios para la colectividad.

A partir de la elaboración del proyecto de investigación planteado en los cursos de Seminario de Tesis del  Doctorado en Estudios Fiscales y de acuerdo a la problemática de estudio y con el apoyo  del  Director  de  Tesis  y  Co-tutores  adscritos  para  la  realización  de  este  trabajo  de investigación y tomando como guía a Grande y Abascal (2009:27), la realización de la presente investigación se desarrollará en seis etapas, cada una  de  ellas interrelacionadas entre sí de la siguiente manera (Tabla 4.7):
Primera Etapa:
Identificación del objeto de estudio partiendo del contexto del derecho a la salud en el segundo capítulo y del estudio y análisis de las políticas públicas en salud, un tercer capítulo, con el fin de estructurar un marco teórico que  permitiera fundamentar la investigación planteada. Para ello, será necesario recurrir a fuentes bibliográficas, digitales, revistas, tesis doctorales, diccionarios, etc., para indagar, consultar, recopilar, agrupar y organizar adecuadamente la información que se utilizaría dentro de la misma. La investigación también se centrará en el análisis de diferentes políticas públicas en salud en México.
En esta fase también se considerarán algunas reflexiones, análisis y consideraciones obtenidas de la  propia   experiencia  del  investigador.  Asimismo,  se  seleccionará  una  metodología  de investigación que se  considere  válida para aplicarla a diferentes investigaciones que poseen características similares a las que se quiere investigar Segunda Etapa:
La  obtención  de  información  es  la  etapa  más  importante  del  proceso  de  la  investigación científica, ya que es el fundamento para la definición, es la etapa más importante del proceso de la investigación, ya que es el  fundamento para la definición del problema, planteamiento y la comprobación de las hipótesis, elaboración del marco teórico y del informe de resultados.

Tercera Etapa:
Una vez obtenida, revisada, analizada e interpretada la información que se seleccionará para la investigación, se  elaborará el posible instrumento para la recolección de la información a los afiliados y usuarios del seguro popular en Culiacán, Sinaloa, el cual se estructurará con los ítems necesarios  para  recabar  los  datos  esenciales  para  constatar  los  objetivos  planteados  de  la investigación.  Para  la  elaboración  de  dicho  instrumento  se  revisarán  varias  investigaciones relacionadas  con  la  evaluación  a  los  servicios  de  salud,  las  cuales  conjuntamente  con  la operacionalización de las variables del estudio permitirá realizar un primer instrumento, el cual será sometido a un estudio por parte de expertos, para que se realicen las observaciones que ellos consideren pertinentes en pro de la investigación, para luego aplicar una prueba piloto, y esta a su vez permita llegar a una versión definitiva de la encuesta.

Tabla 4.7 Etapas de la presente investigación

Etapa

Descripción

Actividad

Actores

1. Delimitación del tema
y problemática de estudio

Definir el objeto de
estudio y escoger una metodología adecuada al mismo.

Revisión del estado
del arte (Investigaciones anteriores).

Investigador
y               Director de tesis

2. Acopio de información

Ubicar el objeto de
estudio en el marco del conocimiento desarrollado en el área.

Consulta de fuentes
bibliográficas y digitales

Investigador

3. Elaboración de
instrumento de medición

Establecer criterios
organizados de los datos que se necesitan para la investigación.

Elaboración de
encuesta, valoración y diseño final

Investigador

4. Aplicación del instrumento

Acercarse a la realidad
a través de la recolección de datos.

Aplicar la encuesta

Investigador

5. Análisis de datos

Agrupar resultados de
acuerdo con los resultados que permitan inferir la situación real de la cuestión.

Aplicación de
paquete estadístico Dyane 4 a los datos obtenidos e inferir conclusiones

Investigador

6. Redacción de conclusiones y elaboración del informe

Extraer resultados de
investigación y ordenarlos en un todo coherente y comprensible.

Elaboración y
compaginación del informe final

Investigador

Fuente: Elaborado por el autor de esta tesis.

Cuarta Etapa:
Una vez obtenida el formato de la encuesta definitiva se procederá a la aplicación de la misma a los sujetos del estudio, lo cual deberá tener una máxima representatividad y una fiabilidad para los datos que se obtengan en la  investigación. Después del levantamiento de la encuesta, se procederá a analizar e interpretar la información que se obtenga del resultado de la aplicación del instrumento por parte del investigador a toda la muestra seleccionada.
Quinta Etapa:
Se relacionará dicha información con los objetivos planteados en la investigación para obtener respuestas a las incógnitas realizadas al principio del estudio. En general, esta fase corresponde al estudio de los resultados obtenidos por medio de la técnica de recolección de la información seleccionada por el investigador con relación al enfoque metodológico adoptado en la misma. Sexta Etapa:
Redacción  del  informe  final:  siguiendo  las  indicaciones  de  Acosta  L.  E.  (1995:  67-75),  la redacción es la fase en la cual se sintetizan los resultados,
Es la otra parte importante del proceso, es necesario precisar los elementos que deben ser tomados  en  cuenta  incluyendo  aquellos  que  coadyuven  al  análisis  e  interpretación  de  los resultados, en este informe se pueden combinar diferentes elementos tales como:
a)   Descripción de los objetivos de la investigación;
b)  La metodología empleada;
c)   Selección de material bibliográfico de soporte;
d)  Los resultados importantes del trabajo, analizados y comentados;
e)   Tablas estadísticas, graficas, ilustraciones, fotografías que complementen y enriquezcan el informe.

Posteriormente, se procederá a la elaboración de conclusiones, las cuales pueden ser punto de partida para  futuras investigaciones que guarden relación con el tema. En esta fase se han propuesto posibles líneas futuras de investigación para vincular a los estudiantes del Doctorado en Estudios Fiscales y otros posgrados con los diferentes temas de investigación.

El objetivo de la persona que investiga es llegar a tomar decisiones y ofrecer una teoría que le permita generalizar y resolver en la misma forma problemas semejantes en el futuro. Según su alcance temporal, el presente estudio sobre las Políticas Públicas en Salud en México, se presenta como una investigación concluyente descriptiva, tipo cross-section (sección cruzada) o estudio de momento dado del tiempo, en virtud de que se desarrolla con datos obtenidos en un único instante de tiempo, un momento dado ya que estudia un aspecto de desarrollo de los sujetos. Otra razón por las que este trabajo se encuentra igualmente enmarcado dentro de la  investigación descriptiva, es porque busca presentar realidades acerca de los hechos que se están suscitando alrededor de la percepción de los usuarios de los servicios de salud y la propuesta de políticas públicas así como el análisis e interpretación de las políticas aplicadas actualmente.

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