EVALUACI?N DE LA APLICACI?N DE POL?TICAS P?BLICAS DE SALUD EN LA CIUDAD DE CARTAGENA

La relación entre salud y enfermedad

Aunque los conceptos de salud y enfermedad son generalmente vistos como opuestos que constituyen una “pareja de valor” sus relaciones pueden contemplarse desde diferentes perspectivas. A fin de no dar por supuestas cuestiones que por su obvia apariencia generan posteriores problemas de interpretación, en este epígrafe se tratan los diferentes modelos de relación entre salud y enfermedad, sus características y sus limitaciones. Para ello seguiremos la modelización recientemente propuesta por Hofmann. El gráfico que se incluye al final puede simplificar o sustituir su lectura.

El modelo ideal: salud como ausencia de enfermedad

El modelo más sencillo de relación entre los dos conceptos es el ya apuntado de la salud entendida como ausencia de enfermedad. Siguiendo a Hofmann llamaremos a éste el modelo ideal. En él, si estás sano no padeces ninguna enfermedad, y recíprocamente, si estás enfermo no puedes estar sano. El modelo ideal es el prevalente entre los profesionales de la salud. Las enfermedades son desarreglos de las estructuras o las funciones de algunas partes de cuerpo humano. En ausencia de estos desarreglos, la

situación es de salud. Se cree que un manual de anatomía o psicología es una imagen de la salud humana. La normalidad es la ausencia de alteraciones. El carácter anómalo de la enfermedad se expresa en el lenguaje ordinario, cuando se habla de dis-función, des-orden, dis-capacidad, etc. En inglés uno de los términos más comunes para referirse a la enfermedad es dis-ease, algo bastante parecido a nuestro “mal-estar”. En tal sentido, ya afirmaba Aristóteles en su “Metafísica” que la enfermedad existe por la ausencia de salud.

El modelo ideal plantea algunos problemas cuando se enfrenta con personas o situaciones que no responden estrictamente a la enfermedad, pero que obviamente tampoco son sanas. En la asistencia sanitaria es frecuente encontrar individuos que sufren “síntomas” molestos o dolorosos, pero a los que no se les puede identificar que padezcan una enfermedad concreta. Es decir, la ausencia de enfermedad no implica automáticamente que una persona esté sana.

El modelo global: salud como más que ausencia de enfermedad

Un modo de superar la paradoja señalada pasa por introducir un nuevo modelo que entienda que la salud es más que la mera ausencia de enfermedad. La definición de salud de la OMS, analizada en el epígrafe anterior, es un claro ejemplo de la aplicación de ese modelo. Introduciendo criterios de salud que van más allá de la ausencia de enfermedad - como bienestar, felicidad, capacidad de logros vitales, etc. – la ausencia de enfermedad es una condición necesaria, pero no suficiente, para gozar de salud. En este modelo es perfectamente compatible no padecer una enfermedad y no disfrutar de salud al mismo tiempo. De esta manera puede explicarse que la ausencia de enfermedad identificada no signifique un estado saludable.

Sin embargo también existen algunas dificultades implícitas en esta concepción. Cabe encontrar individuos que según las definiciones propuestas no están sanos, pero para los que no se puede identificar una enfermedad. Ni el modelo tradicional ni el global son adecuados para enfrentarse a situaciones en las que la ausencia de salud no implique enfermedad. Surge la necesidad de ensayar otra perspectiva, representada por el modelo médico.

El modelo médico: Enfermedad como más que ausencia de salud

En este modelo de relaciones entre la salud y la enfermedad la enfermedad es algo más que la ausencia de salud. Para estar enfermo se requiere cumplir algunos criterios además del de no estar sano. En general estos criterios suelen ser que la enfermedad haya sido detectada e identificada de acuerdo con algunos métodos normalizados, como pruebas diagnósticas o exploraciones médicas. De este modo sólo se está enfermo si la enfermedad es identificable médicamente.

El modelo médico afirma que la falta de salud no es una condición suficiente para estar enfermo. Por tanto es posible estar al mismo tiempo no sano y no enfermo. Lo relevante es que destaca la existencia de criterios médicos para delimitar lo que es la enfermedad que son más estrictos que los existentes para la falta de salud. Una enfermedad concreta es el modo en que abstraemos conceptualmente una variedad de fenómenos: alteraciones orgánicas, percepción de sufrimiento o incomodidad, reconocimiento social del carácter patológico de ese acontecimiento, etc.

La enfermedad se define por sus manifestaciones objetivables, pero también por su encaje en nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de los organismos. El diagnóstico de una enfermedad es el encaje de unas vivencias en alguna de las categorías que la ciencia ha ido construyendo como arquetipos patológicos, lo que Sydenham llamaba “especies morbosas”. En toda enfermedad confluyen percepciones subjetivas, etiquetados en categorías tecnológicas y reconocimiento social del proceso. Cuando falla alguna de éstas, puede darse que el individuo no se sienta bien, pero no seamos capaces de incluirlo en ninguno de nuestros modelos de enfermedad. Así, la ausencia de enfermedad – dado que su reconocimiento depende de una construcción “tecnológica” – no implica forzosamente que el individuo esté sano.

Limitaciones de nuestros modelos de salud y enfermedad

Tanto el modelo médico como el modelo global explican situaciones que desafían al modelo ideal. Ambos explican la situación en la que alguien no está ni enfermo ni sano. Pero ni el modelo médico ni el modelo global pueden dar cuenta de las situaciones en las que se presentan simultáneamente la salud y la enfermedad. Para entenderlo es preciso reparar en que el modelo ideal presupone que la salud y la enfermedad son dos conceptos excluyentes y exhaustivos. Sin embargo, el modelo médico y el global asumen la condición de exclusividad, pero no la exhaustividad.

Todo lo anterior puede parecer innecesariamente abstracto si no se aplica a nuestras dudas actuales sobre la necesidad de redefinición de conceptos cuyo significado hemos ido desplazando en el curso del tiempo. Un sencillo ejemplo puede ayudar a entender las implicaciones de las distintas construcciones sobre la salud y la enfermedad. Un individuo que no experimenta ninguna molestia, malestar o restricción, pero que obtiene un resultado positivo ante una prueba genética ¿está o no sano? La respuesta a esta sencilla pregunta depende en buena medida del modelo de conceptualización que apliquemos.

Estas situaciones no son siempre resolubles con la aplicación de los modelos vistos. Una razón para ello es que todos consideran la salud y la enfermedad como conceptos independientes. Para entender los casos que escapan a la concepción general no se pueden definir de manera reciproca las nociones de salud y enfermedad. Para ello necesitamos superar esquemas clásicos y considerar la salud y la enfermedad como contrarias, pero parcialmente independientes. Las representaciones gráficas de los tres modelos y la alternativa descrita de independencia parcial sirven para clarificar los conceptos y proyectar aplicaciones y ejemplos.