El turismo y la salud de los viajeros

El turismo es considerada la industria más grande del mundo y se espera tenga un crecimiento de 1.6 billones de arribos para el 2020. Además, el turismo es una fuente de intercambio de extranjeros. De ahí que la protección de la salud de los visitantes es de vital impor- tancia, ya que existe una creciente crisis de salud pública asociada con el turismo global. Sin embargo, el problema no sólo se refiere al turista, sino a las sociedades hospederas y a las naciones de proce- dencia del turista (Fletcher et al, 2008).

Jamaica, siendo uno de las islas del Caribe más visitadas, inició un Programa para la prevención y control de la Diarrea del viajero a través del Ministerio de Salud, debido a que en una investigación realizada en viajeros a Jamaica durante 1996 a 1997, encontraron que cerca del 25% de los visitantes fueron afectados con la Diarrea del Viajero (Fletcher et al, 2008).

Además muchos cambios ambientales y demográficos en las regio- nes en desarrollo del mundo han dado como resultado brotes de patógenos transmitidos por alimentos. Esto varía dependiendo del cambio climático, en los sistemas ecológicos y microbianos, en la sanitización ambiental pobre, suplementos de agua inadecuados, dando por resultado brotes como gastroenteritis, hepatitis A y otras enfermedades transmitidas por alimentos y/o agua para beber (Ka- ferstein, 1999).

Todo ello repercute en que el turismo masivo aunado al elevado co- mercio internacional en los alimentos, sean causantes de patógenos transmitidos por alimentos y expandirse transnacionalmente. El Ca- ribe, una de las regiones más dependientes del turismo en el mundo, tuvo la necesidad de introducir sistemas de operación sustentable y saludable y asegurar una industria hospitalaria adecuada y un cre- cimiento del turismo planeado (Quality Tourism for the Caribbean, 2001).

Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la Diarrea del Viajero está afectando a los viajeros en todo el mundo. En 1998 el Travel Weekly reportó que el 65% de las personas quienes experi- mentaron enfermedad mientras estaban viajando, el 35% clasificó sus síntomas como gastrointestinales. Estudios similares como el de Steffen et al (1997), encontraron que el 23.6% de los turistas sufrie- ron de Diarrea del Viajero durante su permanencia en Jamaica. Los alimentos y/o el agua, pudieron haber estado contaminados con pa- tógenos entéricos, por lo tanto, se requiere que los países hospederos hagan esfuerzos para asegurar que los hoteles y restaurantes que sir- van alimentos a la población y al sector turismo, apliquen un manejo inocuo de los alimentos y mantengan prácticas de sanitización am- bientales adecuadas (Mattila et al,1995; Alleyne, 1990).

Diarrea del viajero

En el 2004, la Organización Mundial de Turismo de las Naciones Unidas, estimó que de   170 millones de viajeros internacionales que visitaron a algunos países en desarrollo y áreas tropicales como América Latina, el Caribe, el Sur y Sureste de Asia y África, al me- nos el 20%, o 34 millones de esos viajeros,  arribaron a sus hogares en los países industrializados y entre el 20 % al 50% de esos indivi- duos experimentaron diarrea como un resultado de consumir agua o alimentos contaminados con materia fecal (Gorbach et al, 1985; Liu, 1993; Steffen, 1986).

Del 5 al 10% de los turistas enfermos, los síntomas típicos de disen- tería que experimentaron fueron: fiebre, dolor estomacal, resfríos, dolor de cabeza, vómito y diarrea (Cobelens et al, 1998; Sánchez et al, 1998).

La diarrea del viajero frecuentemente inicia durante la primera se- mana del viaje, sin tratamiento y generalmente se resuelve sin nin- guna secuela dentro de los 3 a 5 días después de la infección (Steffen et al, 1983).

Sin embargo, en ocasiones los síntomas pueden volverse suficiente- mente severos para cambiar los planes del viajero y guardar confi- namiento en cama, o raramente, hospitalización (Kollaritsch, 1989; Peltola, et al, 1997).

La diarrea del viajero conlleva costos económicos significativos tan- to para el viajero como para el país visitado, al perder o disminuir el turismo y perder oportunidades de negocio debido a las amenazas de la enfermedad. No obstante, el impacto de la diarrea del viajero puede ser reducida a través de educación al turista acerca de la ma- nera de prevenir la enfermedad. De manera similar, la severidad de la enfermedad puede ser minimizada al estar bien informado de un adecuado auto tratamiento. Un cuidado de la salud puede proveer ayuda considerable para que el viajero tenga seguridad y disfrute durante su viaje (Diemert, 2006).

El destino representa el factor de riesgo más importante para que se desarrolle la Diarrea del Viajero. Entre las regiones de más alto ries- go se encuentran los países en desarrollo de América Latina, África, Asia, lugares en los cuales se ha reportado un índice de Diarrea del Viajero entre 20 y 75%. (Cobelens et al, 1998; Peltola et al, 1997).

Algunas áreas de riesgo intermedio se encuentran en China, Sureste de Europa, Israel, Sudáfrica, Rusia y algunas islas del Caribe, especialmen- te Haití y República Dominicana, que presentan índices de brotes entre el 8 al 20% , ya que existen registros de los viajeros que han visitado esas regiones. Entre los destinos de riesgos más bajos se encuentran Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón, países del Noreste de Europa y pocas islas del Caribe (Black, 1990).

Las estaciones del año también afectan el nivel de riesgo. Existen nu- merosos estudios que han demostrado que los índices de la Diarrea del Viajero son más altos durante los meses de verano y en estacio- nes lluviosas (Cobelen et al, 1998; Hoge et al, 1996).

Cuando la ingestión de alimentos o agua contaminada son la causa de con- traer la Diarrea del Viajero, los riesgos varían de acuerdo a la atención pues- ta en la dieta. Entre los alimentos de alto riesgo se encuentran vegetales sin cocer, frutas frescas cortadas, carne poco cocida o cruda, mariscos crudos y ensaladas. Entre las bebidas seguras se encuentran las bebidas carbonata- das embotelladas, vino o cerveza, agua tratada o embotellada, mientras que el hielo, agua de la llave y leche sin pasteurizar conducen a un incremento en el riesgo de infecciones (Diemert, 2006).

La ubicación de dónde se consumen los alimentos también influye en el nivel del riesgo: las comidas realizadas en un lugar privado, por ejemplo en el hogar, conllevan a un riesgo menor que aquellas que se comen en un restaurante (Ericsson et al, 1980; Hoge et al, 1996; Tjoa et al, 1997).

Sin embargo, el cenar en restaurantes caros u hoteles lujosos no ex- cluye o reduce el riesgo de presentar la Diarrea del Viajero a cero, ya que se han reportado diversos brotes en los establecimientos se- ñalados (Hardle et al, 1999; Peltola et al, 1983). Pero aún existe otro riesgo mayor, que es el comprar alimentos de vendedores de la calle, que es especialmente riesgoso (Ericsson et al, 1995).

Es común que durante el transcurso de la estancia principalmente en los países en desarrollo, los viajeros pueden comprar alimentos a vendedores en las calles, o en establecimientos sin higiene, los cuales resultan altamente riesgosos (Ericsson et al, 1995).

El tipo de viajero también tiene influencia en la similitud del desa- rrollo de la Diarrea del Viajero: aquellas personas que participan en “viajes de aventura”, o quienes van de excursión o viajes de campa- mento, tienen un riesgo más elevado, debido a las malas prácticas de higiene que se dan durante ese tipo de viajes y de la elección de alimentos durante el mismo (Kollaritsh, 1989).

Aunque el género no tiene influencia en la incidencia de la diarrea del viajero, la edad si juega un rol muy importante (Evans et al, 2001). La incidencia más alta se encuentra entre los niños y los adultos jóvenes, en edades de 21-29 años (Black, 1990; Reinthaler et al, 1998). Este último grupo debido quizá a la pérdida de la vigilancia por parte de los padres para comer alimentos de mayor riesgo, en combinación con que poseen un estilo de vida más aventurero (Hoge et al, 1996).

Por otra parte, los viajeros con condiciones médicas específicas, pue- den ser también de un riesgo muy alto, especialmente aquellos con el virus de la inmunodeficiencia humana, y conteo de células CD4 reducidas, pacientes que reciben quimioterapia citotóxica y personas con inmunoglobulina A (IgA) deficiente (Diemert, 2006).

Los agentes etiológicos más importantes involucrados en la diarrea del viajeros son los patógenos bacterianos, los cuales han estado im- plicados en más del 80% de los casos en estudio (Ansdell et al, 1999; Cashurn-Jones et al, 2004), incluyendo un gran estudio de caso de tipo transversal de turistas a Jamaica (Steffen et al, 1999).

Entre las principales bacterias implicadas se encuentran: E. colien- terotoxigénica, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Aeromonas, Plesio- monas, Vibrio, entre otras, las cuales han sido aisladas de los viajeros (Yamada et al, 1997; Black, 1990). Aún más, E. coli Entero invasiva (EIEC) y E. coli entero agresiva (EAEC), están incrementando en ser reconocidas como posibles causas de la diarrea del viajero (Adachi et al, 2001; Jiang et al, 2003; Shane et al, 2002).

Otros factores que influyen son el destino y la estación del año en que se viaja, que afectan la identidad del organismo causante de la enfermedad: E. colienterotoxigénica es la causa más común de diarrea del viajero en América latina (Black, 1990); mientras que Campylobacterjejuni es relativamente más común en el sudeste de Asia, particularmente en Tailandia (Beechman et al, 1997) Vibrio parahemoliticus también ha sido aislado del Sudeste de Asia (Sri- ratanahan et al, 1982). Aeromonas y Shigelloides también han sido asociadas con viajes a Asia (Shigematsu et al, 2000; Villa et al, 2003).

Las variaciones estacionales en la incidencia de infecciones de E. colienterotoxigénica (ETEC) han sido documentadas en países tro- picales como México (Ericson et al, 1995). ETEC es más frecuente aislarla en los meses de verano y otoño, y menos común en invierno, que es cuando Campylobacter adquiere mayor importancia.

Algunos virus, entre los más notables se encuentran los norovirus, rotavirus y adenovirus entérico los cuales han sido aislados de 2 al 27% de viajeros que retornan con diarrea (Cobelens, et al, 1998; Okhuysen et al, 1992; Reinthaler et al, 1998).

Los norovirus han sido implicados en brotes de diarrea del viajero en ciertas situaciones, especialmente en los barcos cruceros (CDC, 2003).

Entre los parásitos, Giardiaintestinalis es una importante causa de dia- rrea en viajeros a las regiones montañosas de Norte América (57) y a San Petesburgo, Rusia (Brodsky et al, 1974; Jokipii et al, 1974).

La diarrea causada por parásitos comúnmente es más crónica y afec- ta más a los viajeros quienes visitan a los países en desarrollo por períodos prolongados, Renthaler et al (1998), reporta en su investigación que el 42% de los turistas que retornaron de Austria, habían per- manecido por más de dos meses, comparado con un 18% de aquellos que presentaron etiología bacteriana (Reinthaler et al, 1998).

Generalmente, del 10 al 50% de los casos de diarrea del viajero, los patógenos no son aislados y en la mayoría de los ocasiones, la dia- rrea es auto limitante, o fue tratada con algún antibiótico empírico. Además, la falta de aislamiento de los patógenos dificulta el segui- miento y la obtención de estadísticas más confiables, que vincularan el alimento involucrado con la afección provocada.

La higiene alimentaria y su relación en brotes

Los alimentos son indispensables en la supervivencia y en cualquier dieta de los viajeros. Por ello, debe considerarse que los alimentos de origen animal tienen un rol importante en una dieta balanceada y deben ser seguros para el consumo humano. De igual importancia es la necesidad de que los alimentos sean percibidos como inocuos por el consumidor. De tal manera que los alimentos tanto de origen animal como vegetal, deben estar libres de patógenos que infecten al humano y además no contener  algún residuo de sustancias quí- micas peligrosas para la salud. Sin embargo, a pesar de que la pro- ducción de carne, leche y huevos se manejan con nuevas tecnologías o cambios en los métodos de producción, no puede ser esperado alcanzar un riesgo bacteriano de cero; sin embargo existe la necesi- dad de disminuir ese riesgo microbiológico, y si es posible, eliminar algunos en ciertas etapas durante la producción de los alimentos. Es por ello, que se introdujo el término “De la granja a la mesa”, para identificar que es desde la producción de los alimentos dentro de las granjas donde debe iniciarse con la inocuidad de los alimentos y que este manejo higiénico debe seguirse en una cadena interminable has- ta llegar al consumidor final (Johnston, 2000; Sánchez et al, 1998).

Brotes de gastroenteritis en cruceros

A través de los años, los barcos cruceros han sido un sitio primordial para los brotes de gastroenteritis de origen viral o bacteriano, los cuales han ocurrido a través del agua y alimentos contaminados. En 1975, el Programa de SanitizaciónVessel (VSP) del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, se propuso elevar el standard de sanitización en los barcos cruceros, y disminuir el riesgo de brotes (Addiss et al, 1989; CDC, 1988).

El programa VSP requiere que el capitán del barco con un itinerario internacional, reporte 24 horas antes de su arribo al puerto de los Es- tados unidos, el número de personas quienes consultaron al equipo médico del barco debido a diarrea. El VSP notifica al CDC si al me- nos el 3% de los pasajeros o miembros de la embarcación tuvieron diarrea y estarían sujetos a una investigación. El número de brotes de gastroenteritis ha disminuido desde que se estableció el VSP y los barcos con menos registros promedios de sanitización están más vinculados a presentar brotes que los barcos que consistentemente tienen los registros más altos (CDC, 1988).

En marzo de 1990 ocurrieron brotes de gastroenteritis entre pasa- jeros y miembros de la tripulación en dos cruceros consecutivos de 7 días hacia las islas de Hawaii. La investigación realizada por la CDC reportó que al menos el 41% de los pasajeros se vieron afectados por una variante del virus de Norwalk. El grupo de los virus Norwalk (NV) (Calciviridae), son la causa más común de brotes de gastroenteritis no bacteriana en adultos y niños. Duran- te este crucero a Hawaii se condujo una investigación epidemio- lógica entre los tripulantes y pasajeros del barco, aplicándoles un cuestionario estandarizado para indagar acerca de la exposición al NV y sobre los síntomas de la enfermedad. La gastroenteritis fue definida por los pasajeros como una diarrea o vómito que ini- ció después de abordar la embarcación y coinciden en que fue en el primer día a bordo y para la tripulación fue como un síntoma que inicia al primer día a bordo del crucero. El equipo médico del crucero examinó a las personas con síntomas de gastroenteritis durante los dos cruceros. El pico del brote de gastroenteritis ocu- rrió al tercer día del crucero.

La inspección de sanitización del crucero por parte del Departamen- to de Salud de Hawaii se llevó a cabo en 4 ocasiones durante el perio- do del 19 al 24 de marzo de 1990, inspeccionando tanto los servicios de alimentos de la embarcación así como los suplementos de agua y la limpieza en general.

De los 527 pasajeros del crucero 2,394 (75%) regresaron el cuestio- nario contestado, y de ellos, 368 personas con el cuestionario evalua- do, 217 (57%), tuvieron gastroenteritis y conocieron la definición del caso. Su enfermedad fue caracterizada por diarrea no sanguinolienta (84%), náusea (81%), dolor abdominal (64%), vómito (63%), dolor de cabeza (56%), fiebre (35%), dolor de garganta (11%).

De los 156 pasajeros quienes especificaron la duración de su enfer- medad, 120 (77%), estuvieron enfermos por 1-2 días de los 7 días del viaje y el resto de los pasajeros permanecieron enfermos por un período más largo.

La enfermedad fue lo suficientemente severa ya que la mayoría de los pasajeros enfermos 165 (76%), permanecieron confinados en sus cabinas, y 72 de ellos (33%), consultaron al equipo médico del barco.

De los 306 miembros de la tripulación del crucero 2, 127 (42%) regresa- ron el cuestionario, de ellos, 117 que tuvieron el cuestionario evaluado, 28 (24%), conocieron la definición de su caso, los síntomas de los miem- bros de la tripulación fueron similares a los pasajeros enfermos.

Al menos 6 (25%) de los 24 trabajadores de la cocina principal, quie- nes preparan los alimentos para los pasajeros, y que contestaron el cuestionario, confirmaron haber presentado gastroenteritis durante el período del viaje, por lo menos durante 5 días.

Curva epidemiológica

De los 214 pasajeros quienes especificaron cuando empezaron a en- fermar, 142 (66%), iniciaron los síntomas durante los primeros 3 días del crucero, cuando el océano estaba en calma. El pico de la enfer- medad se presentó en la mañana del tercer día.

No hubo diferencia significativa entre los 217 pasajeros enfermos que reconocieron la enfermedad, en cuanto a la edad, sexo, lugar donde comieron, o el agua o hielo consumido en las bebidas consu- midas diariamente.

Durante la investigación conducida por la CDC, vincularon a algunas frutas frescas cortadas servidas en el segundo día, (aproximadamente entre la 3ª y 5ª comida servida) fueron asociados con la enfermedad.

Siete de las ocho comidas servidas durante los primeros dos días, incluyeron frutas frescas cortadas. Las frutas específicas servidas en cada comida no fueron conocidas, no obstante, entre la lista de las frutas posiblemente utilizadas estaban: papaya, piña, sandía, melón cantaloupe, melón honeydew.

Estas frutas fueron preparadas por dos cocineros y un ayudante de cocina, quienes reportaron que uno de ellos enfermó durante el segundo día del crucero.  Las frutas señaladas fueron servidas en cua- tro buffets diferentes.

Inspecciones de sanitización

Se han observado muchas violaciones en las cocina principales durante los cruceros. Una violación particularmente notable fue el utilizar un paño de cocina, en la limpieza de los zapatos de un cocinero, y este lienzo fue después lavado en un fregadero utiliza- do para preparar alimentos, así como golpear una cuchara contra el borde superior de un basurero para poder remover las semillas de melón.

Frecuencia de brotes en cruceros

Los brotes de gastroenteritis aguda (BGA) ocurren con frecuencia en poblaciones cerradas, tales como personas que laboran en una institución, o en pasajeros que viajan en barcos cruceros (Minooee, et al, 1999).

Investigaciones epidemiológicas recientes han confirmado que de los BGA, más del 95% de los brotes de gastroenteritis aguda son provocados por norovirus (CDC, 2008).

A pesar del sistema de monitoreo de sanitización bianual y de la in- tervención de la higiene de las manos entre los pasajeros y los miem- bros de la tripulación, 66 barcos monitoreados por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) han tenido experiencias de brotes de Norovirus desde a me- diados del 2003. Además, desde el 2002 hasta el 2006, han ocurrido 43 brotes cerrados de infecciones de Norovirus, sucedidos de mane- ra seriada, en barcos cruceros europeos (Verhoef et al, 2008).

Aunque se ha recomendado el uso de alcohol para frotarse las ma- nos para su desinfección, y evitar la expansión de las infecciones de Norovirus en las líneas de cruceros, (Showker, et al, 2006), el alcohol ha limitado la efectividad para eliminar calcivirus, sugiriendo que esta técnica tiene limitaciones (Said et al, 2008).

Otro problema aunado es que los Norovirus sobreviven sobre super- ficies de acero inoxidable por semanas a temperatura ambiente (Liu et al, 2008) y los Norovirus pueden ser transmitidos secuencialmente hasta 7 superficies diferentes (Barker et al, 2004).

Además, es más difícil la detección de cepas de brotes de Norovirus sobre ambientales superficiales en general, así como las superficies de lavabos en los brotes en los cruceros (Verhoef et al, 2008).

La ocurrencia serial de infecciones de Norovirus en los barcos cru- ceros causados por cepas idénticas de Norovirus, y los resultados de la secuencia genética viral de los Norovirus en los cruceros, indica que la contaminación ambiental juega un rol importante en la trans- misión (Isakbaera, et al, 2005; Widdowson et al, 2004; Gallimore et al, 2003).

Algunos estudios recientes de conducciones de cuidados a la salud, han documentado oportunidades para mejorar la desinfección am- biental, al limpiar las superficies de las áreas de baño, que se cree tienen un papel importante en la transmisión de patógenos entéricos (Carling et al, 2008).

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