Capítulo 2. Metodología para la gerencia de riesgos en la Dirección Municipal de Salud Pública.
2.1. Introducción al proceso de gerencia de riesgos puros.

Casi todos los escritores están de acuerdo en afirmar que la primera toma de conciencia del riesgo puro y las consiguientes medidas financieras para reducirlo, se produce en los emporios comerciales y navegantes de Italia del norte a fines del siglo XVI. Son por lo tanto estos mercaderes o comerciantes quienes crean el concepto moderno del riesgo y su cobertura financiera.
Una de sus características es su constante evolución. Por tanto no sólo hay que prever las nuevas formas que van surgiendo, sino también las que van a aparecer en un próximo y medio futuro.
En la empresa cubana no existe una metodología que guíe al directivo a realizar un acucioso examen de sus riesgos, es por eso que al apoyarse en la Resolución 297/03 nos percatamos que esta no realiza un análisis detallado de los indicadores pertinentes para llevar a cabo este proceso de gerencia de riesgos, que al final es la herramienta más eficaz que tiene el directivo de controlar sus puntos vulnerables por cada área en cuestión de su empresa.
Es por tanto que el objetivo específico de este capítulo es mostrar una metodología a seguir que constituya una herramienta para cada directivo de nuestras empresas  o entidades y en especial para la Dirección Municipal de Salud Pública en Bahía Honda.      

    
2. 2  Etapas o fases del proceso de gerencia de riesgos puros.

La Dirección Municipal de Salud Pública en su afán de lograr  una eficiente administración de los recursos libre de riesgos, propone emplear la siguiente metodología para reducir o mitigar las exposiciones a riesgos de pérdidas en el desarrollo de todas las etapas o fases a seguir por  el proceso de gerencia que a continuación se muestra.

2.2.1  Fase de Estudio: identificación, análisis y evaluación de los riesgos puros.
Realizar: la identificación, el análisis y la evaluación de los riesgos, implica tres tipos de actividades que tienen mucha similitud entre sí.

• La identificación de los riesgos puros presupone:
• Escanear el entorno interno y externo para verificar si hay señales de cambio en sus estructuras o en los procesos y tendencias que podrían exponer la entidad a riesgos de pérdidas;
• Establecer las amenazas y/o oportunidades y determinar las probabilidades de su impacto sobre el funcionamiento de los objetivos de la entidad.

Para ello se necesita una relación de los distintos riesgos que pueden afectar a la entidad o los que puedan sobrevenir, es decir los riesgos actuales y potenciales.
Métodos de identificación de riesgos.
Para el logro de un trabajo eficiente es necesario aplicar ciertos métodos de identificación que permitan detectar la totalidad de los riesgos actuales y potenciales que afectan a la entidad en cuestión, algunos de los métodos que se recomiendan son:

• Identificar el historial de siniestros tanto propios como ajenos a la entidad. Constituye una fuente de recursos para detectar y evaluar distintas cuestiones que pueden desencadenarse teniendo en cuenta diversos análisis ya sea: estadísticos, económicos, etc.
• Realizar encuestas y/o cuestionarios. Consiste en resumir una serie de cuestiones generales de gran interés tanto  para la dirección de la entidad como para otras unidades de este sector.

Estas encuestas están diseñadas para ser utilizadas por la persona encargada de la administración de los riesgos, además de que se realizan personalmente a directivos, personal especializados y con vasta experiencia en el trabajo.

•  Análisis de las informaciones internas. Se analizan diversos informes que puedan detectar métodos, personas, sistemas o productos que originen algún tipo de acontecimiento con resultado adverso. Los registros de información que con más precisión brindan un indicio peligroso son:
• Balance  Anual de Salud.
• Balance Económico cierre.
• Proyecciones de Trabajo 2009, 2010-2015.
• Resultados de encuestas a la población y planteamientos de los electores.
• Análisis de la Situación de Salud.
• Actas del Consejo de Dirección.
• Actas de las reuniones trimestrales.
• Realizar inspección personal. Después de haber realizado todo un trabajo de mesa se procede a la inspección y comprobación física de los equipos, actividades, inmuebles en las diversas instalaciones, así como sus condiciones correspondientes.
• Consultar con expertos tanto internos como externos ya sean :
• Directores de áreas.
• Equipo básico de trabajo.
• Jefes de departamentos.
• Abogados.
• Inspectores u otros profesionales.
• Publicaciones periódicas existentes.

Todos los documentos necesarios recopilados durante esta etapa pueden plasmarse a través de las siguientes formas:

• Mapas de Riesgos actualizados.
• Informes de siniestros propios y ajenos.
• Informes de evaluación de riesgos.
• El análisis es el proceso cognoscitivo en el cual se elabora el perfil de cada uno de los riesgos, después se examinan sus correlaciones y la frecuencia de su aparición.
• La evaluación está orientada a medir el nivel de los probables daños y el costo de las medidas para evitarlos / disminuirlos; examinar las capacidades y los recursos de que dispone la entidad para afrontar los riesgos identificados, sistematizados y evaluados; y diseñar el programa de la implementación de los instrumentos y las medidas para afrontar las amenazas, así como preparar el plan de contingencia.

Para especificar las prioridades en la respuesta a los riesgos y tipificar las amenazas, es de gran importancia evaluar los riesgos en su conjunto, con su jerarquía y sus correlaciones, además es preciso disponer de los resultados producidos en el pasado, en la accidentalidad o siniestralidad de los riesgos que interesan.
El registro de los accidentes ocurridos es la base que permite el análisis experimental y estadístico para proyectarlo al futuro, teniendo en cuenta las nuevas variables que se han producido.
Esta entidad posee en su conjunto una fuente de riesgos propios y ajenos ya identificados, aunque no con la veracidad suficiente y actualizada como para brindar una eficiente información y respuesta.
Para evaluar los riesgos y determinar cuáles son lo suficientemente importantes para ser tenidos en cuenta y cuáles pueden ser ignorados, utilizamos cuatro elementos:

• Frecuencia  o probabilidad de que ocurra el siniestro.
• Intensidad o consecuencia que ocasionaría.
• Pérdida estimada.
• Tiempo de exposición.

Los riesgos que inciden directamente en la entidad  pueden ser clasificados como:

• Riesgos internos.                           
• Riesgos externos.

Para los efectos de este análisis ellos pueden dividirse en las siguientes fuentes de riesgos derivadas de cada vice- dirección o área a la cual pertenecen, y estas a su vez van a incluir los riesgos tanto internos como externos:

• Análisis  de los riesgos asociados al control del presupuesto.
• Análisis de los riesgos asociados al no control de los portadores energéticos.
• Análisis de los riesgos que afectan  la calidad de vida de la población.
• Análisis de los riesgos que afectan la prestación de los servicios.
• Análisis de los riesgos asociados a los recursos humanos.
• Análisis de los riesgos que pueden afectar los posibles ingresos.

Para el análisis de cada una de estas fuentes de riesgo se muestra a continuación un grupo de riesgos que sirven de guía, para el cual se tienen en cuenta los siguientes aspectos que pueden o no cumplirse en la entidad objeto de investigación:
Análisis  de los riesgos asociados al control del presupuesto.

• Uso indebido del transporte sanitario.
• Traslado de pacientes sin los requisitos establecidos.
• Insuficiente control del presupuesto asignado.
• Traslado del efectivo para el pago de los trabajadores desde el banco hacia las unidades sin la debida protección.
• La no planificación de la compra de alimentos sin tener en cuenta el nivel de actividad.
• Alteración del tiempo trabajado por el transporte contratado.
• El pago de gastos fijos por no terminación de la obra en tiempo.
• La no exigencia del adecuado control de los  materiales y medicamentos de uso estomatológico.
• Sobreexplotación  de los equipos médicos.
• No adecuado control del oxígeno.
• Uso inadecuado del material gastable.
• Inadecuado control del rehúso de efectos médicos.
• La no utilización de proyectos ejecutados y pagados; así como equipos no médicos y muebles ubicados en almacenes, por no terminación de la obra.

Análisis de los riesgos asociados al no control de los portadores energéticos.

• Uso indebido del combustible.
• Alteración en los índices de consumo de las ambulancias.
• Utilización innecesaria de autoclaves de esterilización con el equipo a capacidad media o la utilización del mismo en otras actividades.
• No control del combustible de grupos electrógenos.
• Recibir el gas licuado sin sellado y no corroborar el peso.

Análisis de los riesgos que afectan  la calidad de vida de la población.

• Elevada  tasa de mortalidad infantil.
• Elevado  índice de bajo peso.
• Incremento de la morbilidad por enfermedades diarreicas agudas.
• Incremento de la morbilidad por SIDA.
• Incremento de la mortalidad por enfermedades del corazón.
• Incremento de la mortalidad por enfermedades cerebro vasculares.
• Incremento de la mortalidad por accidente.
• Mala calidad en la atención médica.
• La negación de prestación de servicios por parte del personal propio de la salud.

Análisis de los riesgos que afectan la prestación de los servicios.

• Carencia de transporte sanitario para el traslado de pacientes.
• Déficit de transporte para el traslado de recursos.
• Malas condiciones constructivas de las  unidades de salud.
• Emisión de recetas médicas por complacencia.
• Deficitaria  condiciones  técnicas de los equipos médicos.
• Déficit de modelaje.
• Faltas en el cuadro básico de medicamentos y efectos médicos.
• No contar con un banco de sangre.

Análisis de los riesgos asociados a los recursos humanos.

• Indisciplina laboral.
• Deficiente aprovechamiento de la jornada laboral.
• Inestabilidad del personal no propio de la salud, por causas de salarios.
• Fraude académico.
• No correspondencia del plan de capacitación con los principales problemas de salud y de desempeño de nuestros profesionales.
• Que no se realicen  los planes de formación acorde a las necesidades del territorio.

Análisis de los riesgos que pueden afectar los posibles Ingresos.

• Que no se efectúen los depósitos según los ingresos por conceptos de comedores, prótesis y  chequeras.
• Realización de una consulta del médico de familia  por complacencia.
• Realización de una consulta de enfermería  por complacencia.
• Realización de un ultrasonido por complacencia.
• Indicación de un exudado vaginal  por complacencia.
• Colocación de un  dispositivo intrauterino incorrectamente.
• Realización de una consulta estomatológica   por complacencia.
• Realización de rayos X estomatológicos por complacencia.
• Utilización indebida de una cama en el hogar materno.
• Realización de una consulta en el hospital por complacencia.
• Utilización  indebida  de una cama hospitalaria.
• Realización de los rayos X por complacencia.
• Utilización de una cama de terapia innecesariamente.

Métodos globales de evaluación de riesgos.
Se proponen dos sistemas de evaluación del riesgo a utilizar por la Dirección Municipal de Salud Pública  que son:

• Sistema subjetivo: Consiste en la evaluación de la probabilidad de que ocurra un riesgo determinado (calidad: bueno- malo), basado en la percepción  del inspector de riesgos.
• Sistema objetivo: Se basa en un método científico -matemático de la gravedad económica (cantidad: valor económico) del daño en caso de que el riesgo se materialice.

Los principales métodos de evaluación que se pueden emplear son cualitativos y cuantitativos, específicamente en este último los métodos de evaluación probabilísticas que en su mayoría son los que utilizaremos en el desarrollo de la investigación, son los que a continuación se presentan:
Métodos cualitativos.

• Métodos directos globales: La calificación se realiza de forma global, sin considerar por separado los factores que intervienen en el grado de riesgo. Por su carencia de fundamentos técnicos de cálculo se asemejan a las valoraciones subjetivas y su validez, por tanto es muy escasa.
• Métodos de esquema de puntos:Se califica mediante la combinación matemática de valores numéricos atribuidos a los factores que se consideran determinantes del grado de seguridad de la entidad.

Métodos cuantitativos.

• Método de evaluación probabilística.
• Método de evaluación de frecuencia:Se puede categorizar de forma más amplia y específica según el valor que representen los riesgos de la siguiente manera:

     Muy baja: Ocurre solo en circunstancias excepcionales.
Baja:Poco probable que ocurra.
Moderada: Puede ocurrir en algún momento.
Alta:Puede ocurrir en muchas ocasiones.
Muy alta:Se espera que ocurra en todas las ocasiones.

• Método de evaluación de intensidad:Constituye una de las informaciones que más interesa porque es de índole económica que evalúa las pérdidas directas y las consecuencias a corto y largo  plazo. Es fundamental para conocer el costo de los riesgos y tomar decisiones con suficiente conocimiento de todas las variables económicas implicadas.
• Método de evaluación de la probabilidad y la intensidad: Este tipo de evaluación proporciona una visión más clara en cuanto a relacionar la probabilidad de ocurrencia del hecho con la intensidad o gravedad de los efectos. Esta interrelación se presenta de forma general por fórmulas del estilo siguiente:

• Evaluación global de pérdidas: La suma total de las pérdidas económicas que se estimen ante la ocurrencia de un riesgo se clasifica, de forma general en:

Leve: El importe económico no perturba el desarrollo normal de la entidad.
Medio: Cuando el importe económico no determina en gran medida la prestación de los servicios de salud.
Grave: Cuando el importe económico dificulte la prestación de los servicios e incluya grandes afectaciones al presupuesto del sector, lo cual puede traer como consecuencia no poseer respaldo financiero para realizar las operaciones económicas.  
Esta interrelación se presenta de forma general por fórmulas del estilo siguiente:

• Método de árboles lógicos: Los métodos de árboles lógicos se estructuran a partir de un acontecimiento del que dimanan varias posibles consecuencias y, a su vez, de éstas otras posteriores y así sucesivamente, pudiendo incluso interrelacionarse o escalar en la secuencia en cadena. Entre ellos los más utilizados son los árboles de decisión, árboles de fallos y árboles de éxitos.

Propuesta para la evaluación de riesgos en la Dirección Municipal de Salud Pública de Bahía Honda.
El sistema de evaluación y tratamiento de los riesgos en la Dirección Municipal de Salud Pública, que se presenta en este capítulo proporciona una evaluación cuantitativa más integral; sin dejar de decir que constituye solamente una evaluación preliminar de la entidad para posteriores investigaciones.
En esta evaluación nos referimos a los principales riesgos puros que afectan directa e indirectamente su actividad  y la prestación de los servicios de salud en las distintas áreas funcionales de la entidad.
Para la evaluación de los riesgos es preciso tener en cuenta que estos pueden ser medibles y/o cuantificables según los requerimientos que necesite la entidad, en este caso para la Dirección Municipal Salud Pública es necesario medir todos los riesgos que le ocasionen pérdidas y cuantificar aquellos que por su valor le resulte un deterioro en sus indicadores; para ello utilizaremos las siguientes fórmulas y así determinar la gravedad o magnitud  y la pérdida esperada del riesgo.
Los factores de evaluación que nos permitirán tener una panorámica general de las posibles pérdidas son:

• Probabilidad de ocurrencia (frecuencia).
• Consecuencia o intensidad del riesgo.
• Tiempo de exposición.
• Pérdida estimada (en pesos).

Por tanto para su cálculo utilizaremos las siguientes expresiones:
La magnitud del Riesgo (R):
        

La pérdida esperada del riesgo (PER),          

Es necesario tener en cuenta que para el cálculo de la magnitud del riesgo se utilizó el método de evaluación de la probabilidad e intensidad aunque se le incorpora el tiempo de exposición debido a que se ajusta al funcionamiento de la entidad en cuanto a las veces en que se concreta el riesgo en el año, es por ello que uno de los factores que incide en la determinación de la probabilidad es el tiempo de exposición el cual se considera como un imperativo.
De forma general se especifica a continuación cómo se determinan los coeficientes (P0, C, Te).

• Valoración del coeficiente (P0).

En este coeficiente la clasificación de la frecuencia estadística, determina la probabilidad futura del riesgo, por tanto se establece lo siguiente: [Ver tabla 2.1 valoración del coeficiente (P0)].

La frecuencia de los riesgos en la escala anterior permite calificar el grado de probabilidad, que corresponda con el coeficiente del factor (P0) del cual se anotan valores en escala de 1 a 5 siempre teniendo en cuenta el tiempo al que se exponen los mismos.
2. Valoración del coeficiente (C).
En este coeficiente se clasifica la consecuencia (intensidad) como la estadística promedio de los riesgos analizados siempre que estos tengan correspondencia con la escala siguiente: [Ver tabla 2.2 valoración del coeficiente (C)].
La consecuencia de los riesgos así como su posible promedio de pérdida se representa en la escala anterior que permite calificar el grado de consecuencia con su correspondiente coeficiente valorado en la escala de 1 a 5.
3. Valoración del coeficiente (Te).
Para este coeficiente intervienen diversas operaciones y funciones que son las que posibilitarán  o no la ocurrencia del siniestro, para ello mostramos la siguiente escala con su posible coeficiente: [Ver tabla 2.3 valoración del coeficiente (Te)].
Lo anterior muestra como  calificar el coeficiente de exposición (Te), a través de su función generadora de riesgo de pérdida más frecuente, que va a estar valorada en una escala de 1 a 5. En este caso los riesgos siempre van a estar ubicados en la escala 1 que corresponde a anual, puesto que la entidad considera que está expuesta durante todo el año.
4. Valoración del coeficiente (R).
Por medio de estas valoraciones pueden obtenerse los valores medibles de magnitud de riesgo (R). [Ver tabla 2.4 valoración del coeficiente (R)].

También es factible calcular la pérdida esperada del riesgo (PER), en función directa de la probabilidad de ocurrencia (Po) del mismo y su posible valor esperado (V) expresado en pesos.
5. Valoración del coeficiente (PER).
Para ello determinados el coeficiente (V) y (Po) tenemos  que decir qué se determina para cada  riesgo de forma diferente, se utilizan los indicadores que sean necesarios  para cada  uno específicamente, siempre tratando de buscar la información más fiel, esto según visión del gerente de riesgo.
Por medio de estas valoraciones pueden obtenerse los valores cuantificables de magnitud de riesgo (PER).

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