PLAN DE DESARROLLO DE UNA ESE DE SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD

Luis Orlando Ortiz Ibañez

CAPITULO PRIMERO

REFERENTES TECNICOS INTRODUCTORIOS

1.1.- GENERALIDADES DEL SISTEMA

La dinámica de operación del Sistema general de Seguridad Social en Salud, sobre la plataforma del aseguramiento de riesgos, desde sus inicios, ha venido generando cuellos de botella en la organización y prestación de los servicios, así como grandes problemas de liquidez que han representado la causa de todos los males en este eslabón de la cadena, aun 14 años después de implementada la Ley 100 de 1993.

A lo largo y ancho de esta última década, la gestión de las Empresas Sociales del Estado ha venido evolucionado en la búsqueda de mayor compromiso institucional y mayor eficiencia en la administración de los servicios y recursos, no obstante la situación financiera termina siendo el común denominador de la mayoría de estas instituciones. Al respecto se han formulado múltiples causas de la crisis de los prestadores asociados con la ineficiencia, la falta de idoneidad del talento humano, la corrupción en todos los niveles y actores del sistema, el lastre de vieja la cultura organizacional asociada al enfoque de administración por subsidio a la oferta entre otros.

Este círculo vicioso ha recorrido muchos escenarios, y también a abordado diferentes alternativas de solución que han explorado los ajustes institucionales, las reestructuraciones administrativas, las transformaciones de muchos hospitales públicos y la misma operación externa de los prestadores públicos. De otro lado la legislación contenida en tres generaciones de reformas al sistema han tratado de organizar y mejorar las relaciones entre prestadores y aseguradores en beneficio de los usuarios a través de la habilitación de los aseguradores en la búsqueda de empresas más solidas e idóneas, en la calidad de los servicios que minimicen los riesgos a través de modelos de atención más acordes con las necesidades del usuario, y la regulación del flujo de recursos que dinamice la producción y oportunidad de los servicios.

Finalmente se han abordado la gestión y el control con un enfoque moderno preventivo que facilite la pro actividad y la minimización de los riesgos. La adopción del modelo estándar de control interno (MECI) y la evaluación de la gestión gerencial de los gerentes para el próximo periodo son las últimas decisiones introducidas al modelo con el que se espera tener unas Empresas Sociales del Estado competitivas y viables social y financieramente.

1.2.- MARCO LEGAL DEL SERVICIO

Desde mucho antes de la Ley 10 del 90 y la Constitución Política del 91 se manejaba el concepto de la salud como servicio público a cargo del Estado, la Ley 10 le aporta al sistema de salud del anterior momento, la clasificación, competencias y responsabilidades en la dirección y prestación de servicios por parte de los entes territoriales (Art. 6) estableciendo las funciones de atención del primer nivel a los municipios y el segundo y tercero a los Departamentos.

La Constitución Política del 91, sobre la base de un Estado Social de Derecho, introduce el concepto de la seguridad social como servicio público, así mismo, la atención en salud y el saneamiento ambiental, orientando su organización en forma descentralizada (Art. 49). Señala también que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del estado al igual que el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida (Arts 365-366). Finalmente prevé los perjuicios que en el desarrollo del proceso de prestación se puedan causar, definiendo su responsabilidad patrimonial.

En la Ley 60 del 93 se retoma la distribución de las competencias y responsabilidades de los entes territoriales en la prestación de los servicios de salud (Art. 3 literal a) y establece como funciones “...realizar las acciones de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, financiar y garantizar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación correspondientes al segundo y tercer nivel de atención en salud.

Ya con estas condiciones normativas y conceptuales es aprobada la Ley 100 del 93 que define el marco operativo del actual sistema general de seguridad social en salud. Determina los tipos de participantes del modelo (Art. 157) que en su literal b introduce el término “persona vinculada al sistema” para referirse a aquellas personas que no se encuentren afiliadas a ningún régimen (Contributivo o subsidiado) comentando posteriormente “... tendrán derecho a los servicios de  atención en salud que presten las IPS públicas o privadas...” la intervención del Estado es tocada en su Art. 154 (literales e,g,h, especialmente), las características básicas del sistema en su Art. 156 literal p, introduce la posibilidad de contratar a IPS privadas para la prestación del servicio a las personas vinculadas. Más adelante el art 185 establece como funciones de las IPS de prestar servicios en su nivel de atención correspondiente, el 188 que garantiza la atención a los usuarios destacando que las IPS no podrán discriminar en su atención a los usuarios. Finalmente establece la prestación de los servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las Empresas sociales del Estado (Art. 194)

En ese orden normativo hace su aparición la Ley 344 del 96 que promueve el plan de ampliación de coberturas, mejoramiento de la calidad, de gestión y de descentralización, a través de la transformación de los subsidios de oferta a subsidios a la demanda (Art. 20) “...los recursos provenientes de subsidios a la oferta que reciban las instituciones públicas o prestadoras de servicios de salud y las empresas sociales del estado del orden nacional o territorial, se destinaran exclusivamente  a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema, o a servicios no cubiertos por el plan obligatorio de salud subsidiado...”.

Posteriormente la ley 715/01 modifica la ley 60/93 y redefine las competencias en salud que los entes territoriales tienen para con la comunidad. Las competencias de los Departamentos están descritas complementariamente en el titulo II capítulo II articulo 43 asignándole funciones (ítem 43.2)  De prestación de servicios de salud; 43.2.1 “Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante IPS públicas o privadas.

En el marco reciente, la expedición del decreto de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se retrocede en algún sentido a juicio de los expertos en el tema de la calidad, por cuanto se reconsideran y asumen muchos de los criterios y estándares que antes se habían revaluado. Hoy la aplicación del decreto de habilitación y acreditación como algunos lo llaman, básicamente regula la plataforma y estructura de la producción de los servicios que se ofertan toda la población colombiana y es por tanto el punto de partida para la organización de los servicios en los prestadores.

Finalmente, como cierre de esta última generación de normas, se cuentan una de las más importantes reformas al sistema, y la que ha sido jurídicamente más controvertida, la sanción de la Ley 1122 de 2007 que trae consigo grandes transformaciones en materia de control, contratación y operación del sistema, así mismo la gran incertidumbre que ha generado muchas de sus reglamentaciones y la inseguridad que de otro lado trae la cantidad de demandas de inconstitucionalidad falladas y en curso que sin lugar a dudas representan una seria amenaza a la estabilidad de la operación en la organización y prestación de los servicios.

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