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LA ESFERA AFECTIVO-MOTIVACIONAL COMO PREMISA PSICOLÓGICA EN LA REHABILITACIÓN DE JÓVENES ALCOHÓLICOS

Diosveni García Viamonte




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CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.

I.I. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL ALCOHOLISMO.

El término alcohol proviene del árabe alkuhl que significa esencia o espíritu. Esta sustancia se obtiene a partir de la fermentación de productos vegetales. Se considera que fue utilizado por el hombre desde los albores de la humanidad. En los primeros momentos era obtenido de algún depósito natural donde se había acumulado agua y restos de frutas desprendidas de los árboles; pero luego el hombre fue capaz de reproducir el proceso de manera artificial, lo que permitió obtener mayores cantidades de la sustancia.

Las primeras referencias escritas sobre las consecuencias negativas del alcoholismo se remiten a la Biblia, donde se consideraba la primera enfermedad y el segundo problema social. También Hipócrates se refirió a esta problemática al hablar de la locura alcohólica.

En el año 800 de n.e se produjo el descubrimiento del proceso de destilación, lo que permitió aumentar la concentración de los productos alcohólicos y su a vez el poder de daño a las personas. Surgen así, las bebidas destiladas entre las que se encuentran el ron y el coñac.

Los antiguos griegos empleaban el vino como parte indisoluble de su alimentación y efectuaban celebraciones religiosas donde agradecían al Dios del Vino por la creación de esta sustancia. En la cultura romana se dio continuidad a estas costumbres y tradiciones.

Durante la Edad Media el alcohol se utilizó como remedio para muchas enfermedades. Además, era utilizado para mantener en un estado de semiinconsciencia a las personas que debían ser operadas. Estas evidencias muestran como el consumo de alcohol era un comportamiento normal dentro de las sociedades medievales.

La historia del alcohol en América es tan antigua como las primeras civilizaciones que habitaron el continente. Así, se considera que los indios de Centro y Sudamérica obtenían el alcohol a partir del maíz.

Durante los siglos de colonización europea, la producción de alcohol y su difusión y consumo estuvo estrechamente ligada a la industria azucarera. Luego de la independencia de las potencias europeas esta sustancia se mantuvo como uno de los principales rubros exportables de la región y fuente de riquezas de las oligarquías nacionales.

En Cuba, antes de la llegada de los españoles no se tienen referencias sobre la utilización de algún brebaje con contenido alcohólico. Pero luego de la conquista y colonización, estos comienzan a elaborar sustancias con tales propósitos.

En la década del veinte del pasado siglo se implantó la llamada Ley Seca, en los Estados Unidos. Durante todos los años que estuvo vigente, Cuba se convirtió en el principal abastecedor ilegal de bebidas alcohólicas al país norteño, a través de las organizaciones mafiosas radicadas en ambas naciones.

Ello trajo como consecuencia la construcción de numerosas fábricas de alcohol para satisfacer esta demanda; pero una parte de estas bebidas iba a parar al mercado cubano, con el consecuente aumento del consumo y número de consumidores. Además los mafiosos eran representados socialmente como personajes carismáticos, dignos de imitar y que ingerían con frecuencia bebidas alcohólicas.

En la actualidad el consumo de alcohol se haya estimulado por el desarrollo del capitalismo y su consumismo desenfrenado. Así, se considera que en los países desarrollados se ha producido un aumento del consumo en alrededor del 30% durante los últimos veinte años, en Estados Unidos unos 40 millones de personas se ven afectados por la convivencia con individuos alcohólicos, en América Latina se estima que el índice de dependientes alcohólicos ronda entre el 4% y el 24% del total de la población adulta. Además, alrededor del 70% de la población mundial ingiere bebidas alcohólicas, de los cuales se calcula que el 10% se convertirán en alcohólicos en algún momento de sus vidas.

A lo largo de la historia de la humanidad múltiples han sido las referencias del impacto negativo del consumo inadecuado del alcohol sobre los bebedores, su familia y la sociedad en su conjunto; pero no fue hasta el año 1849, en que el sueco Magnus Huss propuso el término “alcoholismo” a esta adicción lo que permitió considerar su consumo desmedido como un problema de índole médico y no como resultado de una moral desviada.

Jellinek, define este término como una enfermedad que incluye todo uso de bebidas que causen daño de cualquier tipo al individuo, a la sociedad o a ambos. Esta definición tiene la virtud de no centrarse en la cantidad de alcohol consumido sino en los efectos que puede tener sobre el individuo que padece la enfermedad y sobre las personas que conviven e interactúan con él.

El Comité de Expertos de la OMS considera que el alcoholismo es un trastorno crónico manifestado por repetidas ingestas de alcohol, excesivas respecto a las normas dietéticas y sociales de la comunidad y que acaban interfiriendo la salud o las funciones económicas y sociales del bebedor.

Esta definición considera al alcohólico como un individuo que bebe continuamente e ignora que algunas personas por diferentes factores tienen una baja tolerancia al alcohol que les hace perder el dominio de su conducta con dosis relativamente pequeñas. Además, en el mundo existen culturas permisivas a las conductas relacionadas con el tóxico en las que se manifiestan una serie de mitos tales como la consideración de que el alcohol es un alimento, mejora la sexualidad, es un estimulante o medicamento, entre otros, los cuales legitiman su consumo a nivel social. Así, el mismo no resulta excesivo respecto a las normas culturales aunque desde el punto de vista científico se considere como consumo inadecuado.

Los dos sistemas internacionales de clasificación de las enfermedades mentales que se emplean actualmente: la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-IV), ofrecen también consideraciones relativas al alcoholismo.

En la CIE-10 se analiza el término alcoholismo a partir de su inclusión en dos modalidades clínicas significativas. Así, se refiere al consumo perjudicial donde se incluyen aquellas personas que el consumo de alcohol les produce problemas físicos y psicológicos, y el síndrome de dependencia alcohólica que incluye los individuos que han perdido su capacidad de control sobre la ingestión de la sustancia a pesar de las consecuencias negativas que le produce.

El DSM-IV incluye las categorías diagnósticas: abuso de alcohol que se refiere a los individuos que como consecuencia del consumo etílico sufren problemas físicos, psíquicos, familiares, laborales y sociales; esta categoría es equivalente al consumo perjudicial de la CIE-10, pero resulta más amplio pues incorpora otros tipos de daños producidos por el consumo de la sustancia; por su parte, la categoría dependencia alcohólica, resulta equivalente al síndrome de dependencia alcohólica de la CIE-10.

De las definiciones tratadas hasta el momento, las dos primeras privilegian los efectos negativos de la ingestión de bebidas alcohólicas (cuestión que queda salvada en las dos últimas conceptualizaciones), lo que no resulta suficiente para lograr una definición completa de este término.

Así, para lograr una definición acabada del alcoholismo es necesario no sólo tener en cuenta las consecuencias biológicas, psicológicas y sociales que le produce al individuo su adicción sino también la pérdida de su capacidad para abstenerse de ingerir la sustancia a pesar de tener conciencia de los efectos negativos que le produce.

Esta limitación queda salvada en la concepción de Ricardo González, quien considera que para valorar a un individuo como alcohólico se debe tener en cuenta la presencia de daños biológicos, psicológicos y sociales; lo que en la literatura científica se conoce con el nombre de criterio tóxico. Pero, además, se debe incluir la incapacidad del sujeto para abstenerse del consumo de la sustancia y que es conocido como criterio determinista. De esta forma, plantea que cuando se está en presencia de los criterios señalados la modalidad de la enfermedad que se manifiesta, es el “alcoholismo primario”.

Además, señala que existen otras formas de manifestación de esta enfermedad, las cuales se desarrollan de manera secundaria a otras patologías. Estas se caracterizan, generalmente, no por la pérdida de la capacidad del individuo para abstenerse de consumir el tóxico sino por su incapacidad o indiferencia de apreciar las consecuencias que el consumo le produce como en el caso de las demencias y la esquizofrenia; o por que las necesidades y motivos que orientan su conducta están dirigidas hacia la búsqueda del placer personal sin preocuparse por las personas que lo rodean como ocurre en los disociales. En estos casos la modalidad del alcoholismo que se manifiesta es la secundaria.

El alcoholismo, como todo problema social requiere un tratamiento multidisciplinario que permita obtener una visión integral sobre su incidencia, manifestaciones fundamentales y efectos que produce en la sociedad. En este caso particular, muchas han sido las ciencias que han aportado perspectivas para su estudio; entre las que se encuentran: la Medicina, la Sociología, los enfoques Jurídico-Penales y la Psicología.

La Medicina ha sido la ciencia que tradicionalmente se ha encargado de la atención de los pacientes alcohólicos. Para ello ha desarrollado acciones dirigidas a la prevención y tratamiento, con el objetivo de lograr la disminución de la incidencia y sus consecuencias negativas sobre los individuos y la sociedad en su conjunto.

La prevención se estructura en diferentes niveles: el nivel primario que consiste en las acciones educativas dirigidas a la población en general y en especial a los grupos vulnerables para evitar la aparición de la dependencia a la sustancia; la prevención secundaria se refiere al proceso de desintoxicación al que son sometidos los individuos con el fin de interrumpir el consumo y evitar que los daños sean más severos; y la prevención terciaria que tiene el propósito de rehabilitar al individuo y evitar las recaídas.

En la práctica médica muchos facultativos se limitan a brindar cuidados paliativos al alcohólico, sin tomar en consideración e intentar tratar las afectaciones psicológicas que presentan estas personas.

En cuanto a la rehabilitación el trabajo se centra en mantener la abstinencia del individuo, pero no se tiene en cuenta la dinámica de la personalidad y la forma en que puede movilizar su comportamiento en dirección al mantenimiento del consumo del tóxico.

Además, las investigaciones a partir de esta ciencia son fundamentalmente estudios epidemiológicos dirigidos a determinar, de manera cuantitativa, la incidencia del alcohol en un área determinada.

En la Sociología el fenómeno del alcoholismo es analizado desde la perspectiva de los daños que provocan en la sociedad y los cambios físicos y psíquicos que ocurren en el individuo. Se estudia el alcoholismo vinculado a conductas desviadas. La persona alcohólica es entendida como alguien a quien sólo le interesa satisfacer sus necesidades de ingestión del tóxico, que se automargina del resto de la sociedad y se cobija en la compañía de individuos con sus mismas necesidades e intereses.

Los enfoques jurídicos-penales centran su estudio en las consecuencias que provoca el alcoholismo sobre la conducta humana y su influencia en las manifestaciones de violencia, homicidios y accidentes del tránsito. Así, se considera que el consumo de alcohol se encuentra vinculado con el 50% de los accidentes de tránsito, el 50% de las muertes en incendios, entre el 30% y el 40% de las violaciones y en el 50% de los actos de violencia en el hogar.

La Psicología también se ha dedicado al estudio del alcoholismo, en este sentido se han desarrollado investigaciones con respecto a su etiopatogenia, sobre la base de las diferentes escuelas psicológicas. Se destacan las concepciones cognitivos-conductuales, psicoanalíticas, fenomenológicas-existenciales y las basadas en el aprendizaje.

Las concepciones cognitivas-conductuales consideran que el alcoholismo se desarrolla a partir de un guión o programa establecido desde la infancia que si se logra modificar posibilita convertir al enfermo en un bebedor social. En este sentido se puede decir que la reestructuración cognitiva es una terapia válida en el tratamiento del alcoholismo pero, generalmente, cuando estos pacientes vuelven a ingerir el tóxico son incapaces de controlar el consumo y las afectaciones biológicas, sociales y psicológicas que le produce.

Las concepciones psicoanalíticas relacionan el alcoholismo con aspectos relativos a la sexualidad y a conflictos inconscientes. Sin embargo, generalmente, las personas llegan al alcoholismo por el aprendizaje social al que se ven sometidos o por conflictos conscientes que le generan las influencias del medio en que se desenvuelve y las provenientes de su propio mundo interno.

Las concepciones orientadas desde el punto de vista fenomenológico-existencial consideran que un individuo consume la sustancia con el propósito de olvidar los problemas y frustraciones de la vida. Sin embargo, aunque este individuo bebe para evadir situaciones conflictivas que enfrenta en la vida cotidiana, aquí también existe un importante elemento de aprendizaje porque a nivel social se ha legitimado la ingestión de bebidas alcohólicas como una vía para soportar los conflictos y las frustraciones de la existencia.

Las concepciones basadas en el aprendizaje consideran que la etiología del alcoholismo se basa en el reforzamiento positivo que el propio consumo le produce al individuo, por la imitación de modelos de consumo inadecuado o por el aprendizaje por mecanismos socioculturales.

Aunque la vía del aprendizaje se constituye en la fuente más importante en la etiología del alcoholismo, los mecanismos de dicho aprendizaje están mediatizados por la subjetividad del individuo que consume y que, por supuesto, no ha llegado a la dependencia del tóxico. Así, pueden existir personas cuyos padres son alcohólicos, que trabajan en expendios de bebidas o que por otros factores se relacionan constantemente con el alcohol y con individuos consumidores, que nunca ingieren bebidas alcohólicas.

Relacionado también con las investigaciones psicológicas del alcoholismo y con los propósitos de la presente, se debe puntualizar que los estudios sobre la personalidad del alcohólico están encaminados fundamentalmente a la descripción de rasgos aislados y no a la búsqueda de las relaciones que se establecen entre ellos y su potencial movilizador del comportamiento. En este sentido se pueden mencionar estudios sobre la reestructuración de las necesidades, los proyectos de vida como mediatizadores de las adicciones y su reestructuración en el proceso de rehabilitación y el sentido psicológico del consumo en el alcohólico.

Entre estos estudios, se destaca el trabajo realizado por Bratus (tesis de candidatura, 1982), donde se analiza el proceso de desestructuración que sufre la esfera motivacional del individuo desde que se inicia en el consumo hasta que se convierte en un dependiente alcohólico, evidenciada en la alta posición jerárquica que alcanzan los motivos vinculados con el consumo de alcohol en relación con los motivos superiores.

En la tesis de diploma de Marybexy Calcerrada Gutiérrez y Daniellis Milán Blanco, en la Universidad de Oriente (2001), se plantea que los continuos conflictos los llevan al plano de la frustración personal, la autovaloración en la mayoría de los casos es inadecuada por defecto; esta formación motivacional no solo constituye un concepto de sí mismo, están comprometidos intereses, aspiraciones que participan en la gratificación de necesidades, motivos, proyectos a largo plazo, que en este tipo de pacientes no existen y se encuentran reducidos; la función reguladora permanece aplanada .

Como referente fundamental para el tratamiento teórico y metodológico del alcoholismo en la investigación se asumen los trabajos del psiquiatra Ricardo González Menéndez, quien desde las ciencias médicas ha aportado un soporte teórico bastante amplio sustentado a partir muchos años en el tratamiento e investigación de esta toxicomanía donde reconoce el factor psicológico como esencial en el tratamiento de esta adicción. Además de la similitud del contexto.

Entre los principales aportes de este investigador al estudio del alcoholismo, se encuentra la propuesta de un conjunto de vías patogénicas por las cuales las personas llegan al alcoholismo. El análisis consecuente de estas vías permite orientar el proceso de tratamiento y rehabilitación en el sentido de alejar al individuo de aquello que lo lleva a consumir la sustancia. Las vías son las siguientes :

La sociocultural que consiste en los sujetos que se habitúan al consumo del alcohol como producto de las costumbres de su macrogrupo o microgrupo social (medios con tolerancia incondicional ante el consumo de alcohol, o grupos laborales expuestos a riesgo como los trabajadores de fábricas o expendios de bebidas). Como puede apreciarse, en este caso, un sujeto es influido por factores socioculturales y mediante el incremento de la frecuencia y cantidad de alcohol ingerido va aumentando su tolerancia, incrementa progresivamente el consumo y así se convierte en bebedor abusivo y luego en dependiente alcohólico.

La vía evasiva se constituye en el mecanismo seguido por los sujetos que sin ser enfermos psíquicos pretenden evadirse de conflictos que pueden catalogarse tanto macrosociales (desempleo, discriminación, muerte de un ser querido sin asistencia médica y frustraciones derivadas de la imposibilidad de estudiar) como microsociales (divorcios, rechazo familiar, frustraciones derivadas de enfermedades invalidantes de tipo predominantemente somáticos, etc.) En este caso, el sujeto trata de atenuar los sufrimientos mediante la distorsión de la realidad por el efecto euforizante transitorio del alcohol, sin darse cuenta que el incremento del consumo lo lleva progresivamente a crearse nuevos conflictos derivados de la repercusión negativa del tóxico sobre él y su entorno. Popularmente se dice que este tipo de bebedor trata de “ahogar sus penas”.

La vía sintomática se refiere a los sujetos que presentan una afección subyacente que precede al alcoholismo y que posee un significativo papel en la determinación de dicha toxicomanía. Es el caso del enfermo fóbico que bebe con el propósito de enfrentar la situación temida, o el esquizofrénico que lo hace para atenuar sus alucinaciones o delirios. Cuando se sigue esta vía, la variante de alcoholismo determinada es la secundaria, en contraposición con las dos anteriores que se relacionan con el alcoholismo primario.

La vía constitucional se encuentra fundamentada en los mecanismos antes valorados relacionados con la actividad enzimática y la vulnerabilidad.

La vía asertiva es aquella en la que el consumo frecuente busca superar la timidez y ganar seguridad (asertividad). El consumo de alcohol permite una mayor expresión de las ideas, sentimientos y emociones.- Estas personas bajo los efectos del tóxico se hacen más sociables, se desprenden de cierta forma de sus complejos y limitaciones e, incluso, pueden llegar a comportarse de manera diferente a como lo hacen cuando se encuentran en estado de sobriedad; por lo que cuando beben aparentemente alcanzan ciertas metas que lo compulsan a ingerir de nuevo la sustancia para alcanzar los efectos deseados. Pero, en realidad, se vuelven más retraídos e inseguros y la capacidad de responder a las exigencias del medio sufre un mayor deterioro.-

La vía hedónica, es muy frecuente en disociales y se vincula con la búsqueda de placer sin importar nada más. – Además se deben incluir en esta categoría, las personas que aunque la obtención de placer no es su necesidad más importante, perciben el consumo de alcohol como la vía fundamental para la satisfacción de esta necesidad. Situación que está relacionada con formas de recreación no sanas; las cuales, a su vez, responden a factores socioculturales de permisibilidad al consumo de la sustancia.

Entre los principios más importantes para el tratamiento de las personas alcohólicas, propuestos por Ricardo González se encuentra el hecho de que la meta fundamental será la abstinencia total y mantenida, pues generalmente las personas que una vez rehabilitados vuelven a consumir presentarán una recaída que las llevará de nuevo al mismo estado de dependencia física y psicológica en la que se encontraban antes de iniciarse el tratamiento; así como concientizar al sujeto de su enfermedad y de que esta lo acompañará por el resto de su vida. Además, toma en consideración un conjunto de factores éticos que favorecen la relación con los pacientes e incluye la familia en las diferentes gestiones terapéuticas; cuestiones que se convierten en elementos de suma importancia para el progreso terapéutico y la consiguiente recuperación de los pacientes.

En el proceso de rehabilitación, algunos profesionales, consideran al individuo enfermo como un ente pasivo, incapaz de responder adecuadamente a los requerimientos que le impone este complejo proceso. No llegan a comprender en la justa medida la importancia de que el individuo se comprometa, se sienta responsable por sus acciones y participe de forma activa mediante la constante retroalimentación al equipo de salud de sus necesidades, intereses y deseos. Este último aspecto resulta primordial en el mantenimiento de la motivación del paciente por el tratamiento y en la evitación del abandono del proceso. Además, se debe realizar un profundo trabajo con la comunidad que permita atenuar el estigma y el rechazo del que son víctimas estos individuos para propiciar su reinserción social.

Por otro lado, es necesario señalar que en la práctica actual de la rehabilitación del paciente alcohólico se concibe como meta fundamental el logro de la abstinencia total y mantenida, sin embargo se descuida el hecho de que las necesidades y motivos fundamentales que orientan su conducta van a estar inevitablemente orientadas hacia el consumo del tóxico. Por lo que es necesario tomar en consideración no sólo las necesidades y motivos que se hayan relacionadas al consumo, las cuales son más significativas jerárquicamente y su potencial movilizador es mayor; sino también aquellas que fueron fundamentales en etapas anteriores y que ahora están aplazadas por las primeras.

Otro aspecto de interés relacionado con la rehabilitación de los pacientes alcohólicos radica en que este se estructura a través de una serie de etapas donde se realizan acciones dirigidas hacia el logro y mantenimiento de la abstinencia. En el mundo actualmente se utiliza con mucha frecuencia el esquema citado por Ricardo González (2005), el cual se puede aplicar a todas las adicciones. Este esquema puede ser tomado como una guía para la organización del proceso de rehabilitación, pero no debe ser interpretado nunca como algo rígido o inamovible y debe tener siempre en consideración las especificidades del contexto y las características de los sujetos involucrados :

1- Confrontación: generalmente lograda por los propios familiares y amigos, o por los grupos de ayuda mutua antes de la concurrencia al equipo de salud, aunque en ocasiones se asisten también enfermos egosintónicos que aceptan la atención por complacer a su familia y en esos casos el primer esfuerzo terapéutico sería alcanzar la egodistonía.

2- Contrato terapéutico: se establece habitualmente durante la primera entrevista especializada y en cierta forma resulta facilitado por gestiones previas de otros facultativos, sobre todo del médico de familia o de integrantes del equipo de los Centros Comunitarios de Salud Mental. El “contrato” o convenio con el paciente donde se clarifican las responsabilidades del equipo y del usuario, representa además la primera fase del establecimiento de:

3- La alianza terapéutica: de extraordinaria relevancia para el logro de los objetivos rehabilitatorios, alianza que se fortalece según avance el proceso asistencial.

4- Desintoxicación temprana: Esta etapa es de una semana y está vinculada a la superación de los síndromes de abstinencia, que en la adicción al alcoholismo solo se observa claramente en casos muy severos y se aplica con el fin de garantizar en el tiempo adecuado la eliminación del “craving” (deseo imperioso de la droga).

5- Desintoxicación tardía: conceptualmente vinculada en el alcoholismo a la superación de la adaptación metabólica celular existente también en otros consumos, se extiende por 3 o 4 semanas y pauta, en los pacientes institucionalizados el tiempo sin autorización de pases. Ya desde esta fase se incrementan progresivamente los esfuerzos psicoterapéuticos orientados a la deshabituación.

6- Deshabituación: los esfuerzos fundamentales se orientan a eliminar los condicionamientos basados en mecanismos de aprendizaje instrumental, condicionado, o imitativo que potencian en lo psicológico, la urgencia corporal por la sustancia; es aquí donde pueden emplearse los recursos aversivos. En esta etapa, la psicoterapia con sus diferentes recursos, hace énfasis en la información, persuasión, inspiración y sugestión con propósitos aversivos y disuasivos, en el marco del tránsito de la etapa contemplativa a la preparatoria.

7- Modificación del estilo de vida: esta es en nuestro criterio la meta más definida para alcanzar la etapa de cambio. Cualquiera que fuere la proyección hegemónica en lo referente al marco teórico de la psicoterapia según la preferencia del equipo, jamás se desaprovechará recurso alguno con independencia de su procedencia de escuela o fundamentación teórica, siempre que sus resultados estén validados por la práctica internacional. De esa forma y con una orientación estratégica concordante con la concepción del mundo de cada terapeuta, pero totalmente ecléctica en lo que a selección de recursos se refiere, se manejan tácticas dinámicas, conductuales, sistémicas, comunicacionales y existenciales humanísticas, siguiendo en este aspecto el magnífico paradigma establecido por los psicoterapeutas de familia en el mundo.

8- Fase de reinserción comunitaria: esta fase es de vital importancia y si bien se ubica en esta posición con fines organizativos, es uno de los objetivos más importantes del proceso. Aquí, se trata de reincorporar al individuo a sus actividades cotidianas con el objetivo de evitar las recaídas.

9- Fase de ayuda mutua: participación consistente en las actividades profesionalmente guiadas e integradas por usuarios en el rol de pacientes, familiares u otros miembros de la red de apoyo comunitario como ocurre en los grupos de ayuda mutua nacionales (GAM).

10- Fase de seguimiento: esta fase estará orientada a reforzar la conciencia en el paciente de que si reinicia el consumo (bajar la guardia) se reinstalarán de inmediato todas las manifestaciones presentes al iniciar su tratamiento. Deberá recordarse siempre que el clímax de un tratamiento exitoso es lograr que este aspecto sea tomado en cuenta por el paciente hasta el fin de sus días, su olvido o subvaloración, resulta sin dudas la más frecuente causa de recaídas a escala mundial.


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