3. Tendencias internacionales en materia de hospitales de alta complejidad

3.1. Evolución histórica de los hospitales

Con la intención de brindar un panorama de lo que ha sido la evolución de los hospitales en el mundo, quiero hacer un breve recorrido por lo que ha sido la historia del desarrollo de este tipo de institución.

El Siglo XIX se caracterizó por una etapa de beneficencia, en la que los hospitales se encontraban en poder de órdenes religiosas y fundaciones. Durante esta etapa los hospitales se caracterizaban por el espíritu caritativo hasta el punto de poder considerarse literalmente como “almacenes de enfermos” y se denominaban sanatorios.

Esta condición de los hospitales existió hasta mediados Siglo XX, cuando el Estado asigna presupuestos públicos a dichas instituciones con la intención de garantizar las atenciones sanitarias a los pobres y a trabajadores menos remunerados. Esta asignación de presupuesto públicos le concedía al estado la posibilidad de intervenir en las decisiones en cuanto a recurso humano y calidad de la atención.

En la segunda mitad del siglo XIX se desarrolla la Seguridad Social y aparecen otros recursos de financiación de los hospitales a través de las cotizaciones obreras, aportes patronales y del Estado. Los trabajadores, ahora mejor remunerados, comenzaban a ver la salud como un derecho y a exigir calidad en la asistencia sanitaria. Esto llevó a un ejercicio más liberal de la medicina aunque todavía distaba mucho de ser corporativa.

En las décadas de los cincuenta a setenta del siglo XX aparece el hospital Privado. Grupos de mayor solvencia acuden al mercado privado de seguros y se desarrolla el concepto de clínicas.

En las décadas de los ochenta y noventa sobrevienen las reformas de los sistemas de salud. Aparece una nueva concepción de gerencia pública y la Salud Administrada (Managed care). Los hospitales se convierten en empresas altamente sofisticadas que compiten de manera autónoma en los mercados en salud.

A fines de los noventa y principios Siglo XXI se genera una nueva ola de reformas que critica severamente de las anteriores transformaciones neoliberales que dejaron la suerte de los hospitales a las fuerzas del mercado y se replantea la necesidad de que las transformaciones privilegien la equidad con eficiencia social.

Hoy, existe consenso en que los hospitales se integren en redes de asistencia social que optimicen la utilización de recursos y potencialicen la calidad en la atención. Se retoma el concepto de “Funciones Esenciales de Salud Pública” y se reaviva el interés por el rol de rectoría del Estado para corregir las imperfecciones del mercado de la salud.

3.2. Visión regional de Latinoamérica

Los países de Latinoamérica y del Caribe han previsto la atención en salud en sus constituciones un servicio público o de una función del Estado. Cada país ha legislado de acuerdo con sus propias características y necesidades y han producido sistemas nacionales de salud o sistemas de seguridad social.

A fin de entregar los servicios de salud los países de la región han desarrollado una red completa de hospitales públicos y centros de salud, para la cual los gobiernos han realizado inversiones importantes en infraestructura hospitalaria y en los recursos humanos requeridos para la prestación de servicios de salud.

Los hospitales de la región están organizados de manera piramidal y están clasificados de acuerdo con la complejidad de los servicios que prestan. Adicionalmente, existe un gran número de hospitales de bajo nivel de complejidad que, además de proveer servicios personales, en conjunto con las instituciones de atención primaria en salud, prestan servicios de salud pública; aparte de esto, hay un menor número de hospitales o de instituciones prestadoras de alta complejidad.

nuevas tecnologías, y una mayor atención a la opinión y expectativas de los usuarios. Conviene tener en cuenta a la hora de realizar una reflexión estratégica sobre este tipo de organizaciones.

Veamos en que consisten estas tendencias en Europa:

1 Nuevos avances tecnológicos, que afectan a los instrumentos diagnósticos, cuya tendencia general es hacia más información obtenida a partir de técnicas menos agresivas y de tratamiento.

2 Aumento de la actividad ambulatoria. Irá ganando en importancia toda la actividad que se realiza con los pacientes ambulatorios, por eso los hospitales se planifican como distintas áreas de diagnóstico y tratamiento, que pueden ser usadas indistintamente por pacientes ingresados o ambulatorios.

3 Gran desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. Se dice que hasta un 60-70% de las operaciones que se hacen actualmente podrían hacerse en forma de cirugía sin ingreso, ello está determinado por los cambios recientes en cuanto a procedimientos diagnósticos no invasivos, en la endoscopia fibro-óptica y en las técnicas anestésicas. Algunas especialidades son especialmente favorables al desarrollo de estas técnicas: Oftalmología, ORL, Cirugía General, Urología y Ginecología, determinadas intervenciones de Cirugía Ortopédica, etc.

4. La potenciación de alternativas a la hospitalización tradicional, tales como la hospitalización de día, la de domicilio, la de cinco días y la de fin de semana. Los nuevos retos en la gestión hospitalaria: la divergencia entre el nivel de responsabilidad y el nivel de toma de decisiones. Esta divergencia crea conflictos causados por el hecho de que en los hospitales el poder técnico (el núcleo operacional profesionalmente autónomo) sistemáticamente limita las estrategias definidas por el poder legal (la Dirección). Esto puede ser juzgado como una debilidad de la gestión hospitalaria, pero también una fuerza al mismo tiempo, ya que crea la posibilidad de descentralización para transferir al nivel operacional, tanto el poder técnico derivado de la capacidad de toma de decisiones, como una

cierta gestión de los recursos y del presupuesto, que actualmente se llevan de una manera muy centralizada.

4 El abordaje de nuevos problemas éticos. Una atención sanitaria cada vez más compleja irá presentando crecientes problemas en su ejercicio. Los hospitales como institución y los profesionales individuales cada vez se enfrentarán más a problemas del tipo de los siguientes: consentimiento informado, rechazo al tratamiento, respeto a la intimidad, resucitación de pacientes no viables, intervenciones con escasas probabilidades de éxito, etc.

5 Información y papel activo de los pacientes. El modelo de autonomía del paciente, del que deriva el “consentimiento informado” ha introducido una idea básica en la relación médico -paciente: “la idea de que la toma de decisiones debe llevarse a cabo cooperativamente entre el médico y el paciente, concediendo en caso de conflicto un mayor peso a la decisión del paciente”.

6 La eclosión en tecnologías de información y comunicación. La necesidad de la evaluación de la calidad y de las nuevas tecnologías. La evaluación de la calidad es cada vez más un método de medir la actividad de los hospitales. Se requiere la evaluación objetiva de la utilidad de los procedimientos diagnósticos y de las terapias.

7 La mayor atención a la opinión y expectativas de los usuarios. Se hace necesario ocuparse cada vez más de las necesidades de los usuarios y el grado de satisfacción de los mismos

3.4. Consensos internacionales en materia de gestión hospitalaria

Después de largos debates y foros internacionales auspiciados por la OMS y la OPS, se han generado algunos consensos internacionales en materia de gestión hospitalaria:

1 Enfocar la atención de enfermos agudos y críticos

2 Contener crecimiento de camas o reducir las mismas

3 Basar el desempeño hospitalario en las mejores evidencias científicas

4 Realizar una gestión financiera sostenible.

5 Enfatizar los cuidados especializados ambulatorios y extra hospitalarios.

6 Propiciar la integración de redes hospitalarias.

7 Propiciar el trabajo hospitalario en equipo.

8 Adoptar guías pautadas (protocolos) de atención médica.

9 Incentivar la contención de costos hospitalarios, mediante protocolos de atención y centros de costos.

10 Procurar la integración horizontal y vertical de servicios.

11 Fortalecer los sistemas de información para la gestión hospitalaria.

12 Procurar de manera prudente el uso de nuevas tecnologías para reducir la estancia hospitalaria: ingreso domiciliario, cirugía ambulatoria y de mínimo acceso, cuidados post egreso, rehabilitación en el hogar y comunitaria (hospital sin paredes)

13 Establecer unidades diagnósticas y terapéuticas extra hospitalarias: diálisis, oncología, cardiovasculares, endocrinológicas, unidades obstétricas, para manejo ambulatorio de pacientes.

14 Estimular la rendición de cuentas y la gestión social de los servicios.

15 Exigir para el ejercicio de la gerencia hospitalaria como mínimo estudios de especialidad, maestría u otros estudios de postgrados como requisito para liderar estas instituciones.

16. Procurar la integración de la docencia, la asistencia y la investigación.