BIBLIOTECA VIRTUAL de Derecho, Economía y Ciencias Sociales

IDENTIFICACIÓN DEL MAPA DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Luis Orlando Ortiz Ibáñez


 


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1.4 IMPACTO DE LAS REFORMAS

Sin lugar a dudas el 2005 se proyecta como el año de las reformas al SGSSS, la entrada en vigencia y aplicación del Decreto 515, la Resolución 518, la aprobación del Decreto 506, el Acuerdo de Regionalización y, entre varios proyectos de Ley se destaca con mayor iniciativa el proyecto de Ley 052 que cursa en el Congreso de la Republica. Tocaría entonces, entrar a medir el impacto de las reformas en el escenario futuro del sector y como afectarían estas el normal funcionamiento de las ARS.

Los expertos del sector han considerado dos generaciones de reformas al andamiaje normativo del sistema. En la primera, con la expedición de los Decretos 1804 y el Decreto 882, el enfoque se dirigió al objetivo de la regulación y el control financiero del régimen, lo que en esta primera fase redujo sustancialmente el numero de Administradoras de mas de 250 a menos de 70 en todo el país. La segunda generación de reformas, se vislumbra con la aparición de los Decretos 2309 y el 515 del 2004, que fundamentalmente representan la reforma del modelo de atención con enfoque hacia el usuario, lo que introduce un replanteamiento del esquema y la estructura de la administración de recursos hacia la gerencia de los riesgos en salud del afiliado.

La definición de las regiones de aseguramiento forma parte determinante en este paquete de reformas del sistema, y decidirá la suerte de muchas ARS, del tamaño de los ajustes que deban realizar quienes pretendan seguir operando. Hasta el momento se aprobaron cinco regiones en las cuales solo podrán operar quince ARS, y cada ARS no podrá operar en mas de tres regiones de manera simultanea. Esto implicaría también la concentración de la población afiliada en los municipios y departamentos definidos para cada ARS dentro de sus regiones de mayor competitividad, y el abandono de las regiones (departamentos y municipios) donde menos ventajas comparativas tenga para permanecer, con la entrega de la población afiliada en cada una de estas regiones. En la actualidad operan 47 ARS y la tendencia es reducir la operación del sistema a solo 25 empresas fuertes.

Esta segunda fase de reformas como una prolongación de esa segunda generación de cambios estructurales, obliga a las ARS que pretendan habilitarse para seguir administrando recursos del régimen subsidiado a mirar hacia sus organizaciones, proponer ajustes que garanticen la mayor eficiencia y transparencia en la administración de los recursos y la mayor disposición de recursos tecnológicos que permitan administrar y utilizar toda la información de la prestación de los servicios y aplicarlo de manera que se traduzcan en una verdadera gestión del riesgo y el mejoramiento de la calidad de vida de los afiliados. La rentabilidad del negocio como tal radicara en la gerencia del riesgo y la capacidad del asegurador para lograr resultados positivos en la calidad de vida de la población afiliada.

En este orden de ideas, básicamente las nuevas reformas empujan a las organizaciones Administradoras de Recursos del Régimen Subsidiado hacia la reingeniería de sus procesos en función de la eficiencia en el uso y el flujo de los recursos, la calidad de la prestación de los servicios, la satisfacción de los afiliados y proveedores de servicios, y por ultimo a la modernización de la infraestructura física y tecnológica de los aseguradores.

1.5 CONDICIONES TRANSITORIAS DEL MERCADO

En la realidad y condiciones del mercado actual para cualquier asegurador que pretenda ingresar al negocio o los que estando ya, decidan permanecer en el, es necesario analizar algunos referentes considerados transitorios en el mercado del aseguramiento determinantes en el momento en el que las ARS inician definitivamente sus operaciones como contratista del Estado.

La importancia de este análisis es recalcar, que si bien es cierto estas condiciones ahora han sido favorables para la administración de los recursos del aseguramiento, no debe perderse de vista su carácter transitorio por la evolución y ajuste natural del sistema que se explicara a continuación y donde tienen gran influencia las reformas actuales y las que se están cocinando en el Congreso de la Republica.

1.5.1 EL MERCADO DE ALTO COSTO

Por ser considerado en sí, el tema del Alto Costo (A.C) como un factor de alto riesgo para la estabilidad financiera en el futuro de las ARS, a través de este estudio, se extiende un análisis para complementar el estudio con una proyección a 31 de Diciembre de 2005 de manera que se establezca la magnitud del problema que se podría generar en términos de gastos por la dinámica misma que está presentando este fenómeno, y que podría dispararse al tener en cuenta que los traslados pueden representar la oportunidad de redistribución natural de los pacientes de alto costo entre las diferentes aseguradoras (ARS) ya sea por selección adversa o por direccionamiento mismo.

Para explicar mas claramente este fenómeno, partimos del hecho que durante estos últimos nueve años el crecimiento del aseguramiento y la transformación de los recursos de la oferta hacia el subsidio a la demanda, los entes territoriales comenzaron a canalizar las patologías de alto costo hacia los aseguradores de manera que fueron descargando de sus presupuestos de subsidio a la oferta, los pacientes con enfermedades ruinosas o catastróficas. La dinámica de este filtro natural ha sido más grande que la aparición de nuevos casos, así podríamos decir que ya gran parte del alto costo esta distribuido, especialmente entre los aseguradores más antiguos que operan en el sistema.

La concentración de pacientes con estas características en las ARS más viejas o las más reciente que absorbieron a estas, permite ver actualmente un mercado del aseguramiento con una relación muchísimo mas baja de alto costo por volumen de afiliados nuevos que se convierte en una condición atractiva para operar el negocio, pero del otro lado en este mismo sentido, tenemos unas fuentes de financiación de nuevas afiliaciones agotadas que no permite lograr grandes niveles de cobertura en subsidios totales nuevos, suficientes como para lograr el numero mínimo de afiliados (400.000) en menos de un año para cumplir las condiciones de habilitación y puntos de equilibrio financiero de operación.

Pero lo que sí es cierto es que las ARS más nuevas que ya cumplen con esta condición tendrán mayores niveles de rentabilidad y menores riesgos de desfase en los costos asistenciales para permanecer con mayor éxito en el mercado. Con relación a este primer punto, podemos destacar que al llegar a un mercado con un aseguramiento del 70.40% (promedio nacional al 2003), estas ARS inician un proceso de afiliación en un segmento de población relativamente sana o con una propensión al consumo de servicios de salud muy definidos para los niveles de atención uno y dos, lo que representa una demanda de servicios con unos costos muy inferiores al valor de la UPC-S contratada para cubrir estas necesidades. Todo lo anterior se traduce en una captación de población con patologías de alto costo 10 veces más bajas que la proporción notada en las ARS con mas de 6 años de operación en el sistema, y cuyos costos de atención representan entre un 15% y 35% del valor de la UPC-S lo cual sé está convirtiendo en un gran riesgo financiero para el sistema y por supuesto para estos aseguradores.

Ahora, si bien es cierto el número de pacientes de alto costo ha sido muy bajo, la relatividad de ese factor, que identifica su naturaleza transitoria, la podemos constatar en el momento en que se abran las condiciones de traslado para garantizarle al afiliado su derecho de libre escogencia de ARS. En cuya circunstancia encontraremos la redistribución del alto costo de manera natural motivado por el afiliado mismo en donde los parámetros de calidad y satisfacción de las ARS serán un atractivo de traslado junto a la redistribución inducida por las mismas ARS o los entes territoriales a través del mecanismo de la asignación forzosa establecido por el acuerdo 244 del 2003.

La tendencia hacia la reducción del numero de ARS en el mercado incentivara este fenómeno ya que es mayor la concentración o relación alto costo afiliados que la relación alto costo afiliados potenciales. Esta situación obliga a la reflexión sobre la política de atención, programas de Prevención y Promoción, reevaluación y revisión de la contratación, evaluación del reaseguro y nivel de recobros, y sobre todo determinar si el actual valor de la UPC asignado para atender este costo se mantiene, a ser más eficientes en la gestión del riesgo y la organización y administración de los recursos entre otros aspectos.


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