CONSIDERACIONES PREVIAS

EL SISTEMA COLOMBIANO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El actual sistema colombiano general de seguridad social en salud, es un modelo relativamente nuevo que con menos de 10 años de implementación se encuentra en su segundo proceso de ajuste y depuración.

Este modelo de aseguramiento se encuentra segmentado en un sistema o régimen contributivo donde se atienden los riesgos de la población con capacidad de pago dependiente o independiente a través de unos aseguradores llamados empresas promotoras de salud (EPS) las cuales son de carácter publico y privado, y se financia de las cotizaciones de empleadores y trabajadores con un factor de compensación a través de un fondo de solidaridad y garantías denominado el FOSYGA.

Para la población pobre y vulnerable, sin capacidad de pago se tienen dos sistemas de atención; el primero es un subsidio a la demanda o régimen subsidiado por medio del cual, previo registro y clasificación del nivel de vulnerabilidad a través de un instrumento denominado SISBEN, se afilia y carnetiza a la población priorizada con mayores niveles de pobreza y se contratan paquetes de asegurados a las aseguradoras que reciben el nombre de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). Estos subsidios también son financiados por el FOSYGA que recibe fondos del presupuesto nacional, del régimen subsidiado y de otros impuestos. El segundo sistema de atención para esta población se da a las personas vinculadas al sistema que o bien no hayan sido incluidos en la base de datos del SISBEN, o estando censados no alcancen los niveles de pobreza establecidos para ser beneficiarios de subsidios. Para estos casos se tienen los subsidios a la oferta que son los recursos que se incorporan a los presupuestos de los entes territoriales para el financiamiento de la red hospitalaria publica, con estos recursos deberán atender y garantizar la prestación de servicios a cambio del reconocimiento de una cuota de recuperación muy baja para cofinanciar el sistema.

Existen además unos regímenes especiales que han venido en un proceso de desmonte, en estos regímenes se encuentran: El Congreso de la Republica, la Policía Nacional, el Ejercito Nacional y los Docentes entre otras empresas oficiales como ECOPETROL.

En todos los casos existe un Plan de Beneficios que son los servicios a los cuales cada grupo de población tiene derecho, este se denomina el Plan Obligatorio de Salud (POS) que tiene una cobertura de servicios en los cuatro niveles de atención e incluye la entrega de medicamentos.

Los aseguradores se encargan de garantizar el acceso, la suficiencia y la oportunidad de los servicios establecidos para cada régimen en las condiciones de calidad establecidas por las autoridades del sector y para ello reciben un porcentaje del valor del aseguramiento denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC). Estas UPC tienen una destinación específica, en el régimen contributivo; el 85% es para atender los costos del servicio, mientras que el 15% es utilizado por la EPS para pagar los gastos de la administración y lograr sus márgenes de utilidad de la operación del negocio, igual ocurre en el régimen subsidiado siendo la relación 92% y 8% respectivamente con un grado de riesgos en salud mucho mas alto, con una UPC inferior en mas de un 40% con relación al contributivo. La prestación de los servicios se garantiza a través de la articulación de las redes de servicios, proceso mediante el cual los aseguradores contratan a instituciones prestadoras de servicios (IPS) públicos o privados que son las clínicas, hospitales, centros de atención y profesionales independientes debidamente habilitados y acreditados para ejercer. Muchos de los aseguradores poseen su propia infraestructura con la cual obtienen una utilidad adicional al aseguramiento por la prestación de los servicios. En el régimen subsidiado, la normatividad colombiana ha establecido la obligación de contratar como mínimo entre el 40% y el 50% de la UPC con los hospitales públicos.

LAS AUTORIDADES DEL SECTOR

El Ministerio de la Protección Social es el ente nacional encargado de la administración de la cartera de salud, con el comparten la responsabilidad el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) que es el órgano legislador encargado de definir las políticas de desarrollo y ajuste del sector por medio de acuerdos y es un organismo de participación nacional donde toman asiento todos los representantes del sistema, usuarios, prestadores, profesionales y el Gobierno, entre otros.

Otra instancia relevante adscrita al Ministerio de la Protección Social, es la Superintendencia Nacional de Salud que como órgano nacional esta encargado de ejercer la inspección, vigilancia y control del sistema, a través de sus resoluciones y circulares que armonizan la operación del sistema.

A nivel territorial y de acuerdo al grado de competencias los Departamentos, Distritos y Municipios con sus Gobernadores y Alcaldes y éstos con sus Secretarios de Salud, son los responsables de garantizar la aplicación de las políticas y normas del sector, así como la de ejercer la Interventoría de los contratos de aseguramiento en los casos del régimen subsidiado. En esta instancia funcionan los llamados consejos territoriales de salud, que son las comisiones de participación local y regional encargados del proceso de planeación y articulación consensuada de las políticas nacionales en materia de salud publica.

EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

En la actualidad, el régimen subsidiado de salud tiene asegurado a mas de 15 millones de afiliados lo cual representa mas del 34% del total de la población colombiana administrando recursos públicos del orden de los tres billones de pesos con los cuales se contratan las redes de servicios y garantiza la entrega de medicamentos.

Muy a pesar de la gran importancia que tienen las ARS en el sistema, en materia de cobertura de servicios, administración de recursos y contratación de redes, es poca la motivación que se genera hacia la investigación y formulación de modelos de administración de este gigantesco negocio del aseguramiento. Se encuentran estudios descriptivos que tocan aspectos financieros, e inclusive resultados epidemiológicos, pero poco se refieren a las técnicas de administración de un sector tan representativo para nuestra economía nacional y de gran impacto social.

Recientemente el Ministerio de la Protección Social terminó y publicó un importante documento producto de su programa apoyo a la reforma del régimen subsidiado, el cual es un manual de administración de los recursos y los servicios desde el enfoque contratante de los entes territoriales, aquí se contiene importante información para ejercer los procesos de inspección, vigilancia y control del régimen, muy orientado especialmente a la interventoría de los contratos. Este estudio fue acompañado con una capacitación intensiva a los alcaldes y secretarios de salud municipal encargados del proceso de Interventoría y seguimiento de los contratos de aseguramiento a las ARS.

La aproximación más cercana al proceso de la administración del riesgo desde la perspectiva del autor, estriba no solo en los parámetros de referencia que han establecido los entes territoriales, sino la armonización y coordinación de los factores de riesgos en la operación del negocio por parte del asegurador. Este no deja de ser un factor clave para lograr verdaderamente un desarrollo significativo en el sistema, como avance que lleve consigo la eficiencia en la administración de la mano de mejores niveles salubridad y calidad de vida de la población afiliada.

Es necesario entonces conocer las entrañas de este negocio, pensar como asegurador, identificar sus riesgos de administración, como ejercicio complementario para determinar las políticas y planes de acción mas costos efectivos acordes con el objetivo nacional en materia de cobertura y calidad. Desde el punto de vista de los aseguradores, conocer técnicamente sus riesgos del negocio les permitirá formular acciones de mayor cobertura y políticas adecuadas para la asignación de recursos mediante planes de acción por grupos de riesgos.

No cabe la menor duda que el mapa de riesgos se constituye en una importante herramienta de gestión de obligada utilización en este nuevo contexto de la seguridad social en salud de Colombia.