MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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5. PROCEDIMIENTOS PARA SOLUCIONAR CASOS DE AFILIADOS FALLECIDOS COMPENSADOS

En la solución de los casos reportados como presuntos fallecidos por parte del Ministerio de la Protección Social y que han sido objeto de compensación por parte de las EPS o EOC, se debe tener en cuenta que pueden presentarse las siguientes situaciones:

a) El cotizante reportado por el Ministerio, efectivamente es fallecido;

b) El beneficiario reportado por el Ministerio, efectivamente es fallecido;

c) El cotizante reportado como fallecido no lo es por tratarse de un error en su identificación;

d) El beneficiario reportado como fallecido no lo es por tratarse de un error en su identificación;

e) El beneficiario activo dependiente de cotizante fallecido efectivamente corresponde a un cotizante fallecido;

f) El beneficiario activo dependiente de cotizante fallecido corresponde a un cotizante no fallecido.

Para efectos de la solución, los casos señalados, se pueden agrupar en dos:

i) Aquellos que exigen devolución de recursos, es decir, los efectivamente fallecidos o beneficiarios de cotizante fallecido.

ii) Aquellos que por tratarse de error, exigen corrección.

Es importante aclarar que por todos estos afiliados las EPS y EOC pueden haber apropiado, en la validación del proceso de giro y compensación, de las Cuentas Recaudadoras los recursos correspondientes a:

1. El monto de la cotización obligatoria determinado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que le sea reconocido a las entidades promotoras de salud para que estas asuman y paguen las incapacidades originadas por enfermedad general de los afiliados cotizantes (0.25%).

2. El valor total que la Entidad Promotora de Salud o demás entidades obligadas a compensar hayan pagado por concepto de licencias de maternidad y paternidad en el mes inmediatamente anterior al de la declaración, liquidado de conformidad con las normas legales vigentes.

3. Una doceava parte del valor de las Unidades de Pago por Capitación vigentes en el mes al cual corresponde la cotización que se compensa, reconocidas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud a la EPS y EOC, para que garanticen la prestación del Plan Obligatorio de Salud a cada uno de sus afiliados, cotizantes y beneficiarios (UPC diaria por día compensado).

4. El valor que se reconoce a las EPS y EOC para el desarrollo de actividades de Promoción y Prevención (UPC diaria de Promoción y Prevención por día compensado).

5.1 Devolución de recursos por Afiliados Cotizantes o beneficiarios fallecidos o beneficiarios vivos de cotizantes fallecidos

5.1.1. Actuaciones por parte de las EPS o EOC

Si de la revisión y verificación de los casos resulta que efectivamente el afiliado(s), cotizante o beneficiario, es un fallecido, o que los beneficiarios dependen de un cotizante efectivamente fallecido, la EPS o EOC debe realizar los siguientes pasos:

a) Preparar los Anexos número 5.1 y número 5.1 A, Certificación para la devolución de los recursos por afiliados fallecidos y Estructura de datos para la devolución de recursos por fallecidos;

b) Reintegrar los recursos apropiados por los afiliados compensados fallecidos, a partir del período siguiente a la fecha de defunción, dado que la cotización cubre período anticipado (por ejemplo, si el afiliado falleció en el mes de marzo, se compensará hasta el mes de abril, de acuerdo con el número de días cotizados y se reintegran los restantes recursos apropiados desde el mes de mayo). El reintegro correspondiente debe realizarse en todo caso, con independencia a la vigencia de la Resolución 2309 de 2000;

c) Reintegrar los recursos apropiados de acuerdo con lo establecido en el artículo 3º del Decreto-ley 1281 de 2002, por concepto de:

▪ UPC.

▪ Intereses o indexación sobre UPC.

▪ UPC de Promoción y Prevención.

▪ Intereses o indexación sobre UPC de Promoción y Prevención.

▪ Provisión para incapacidades.

▪ Intereses o indexación sobre Provisión para incapacidades;

d) Presentar las respectivas consignaciones y el Anexo número 5.1 de este escrito;

e) Acompañar certificación del Representante Legal y del Revisor Fiscal que incluya los recursos reintegrados, identificándolos claramente por concepto y Subcuenta y la manifestación expresa de que no se debe reintegrar suma adicional alguna a la efectivamente consignada y de que se verificaron todos los procedimientos necesarios para determinar que los valores no reintegrados corresponden a personas vivas o a la corrección de errores;

f) Liquidar los intereses o la actualización correspondiente de acuerdo con el inciso 3° artículo 3° del Decreto 1281 de 2002;

g) Adoptar los procedimientos a su alcance para devolver la totalidad de recursos apropiados por personas fallecidas y los necesarios para garantizar que únicamente se está compensando por personas vivas, como quiera que les corresponde mantener información sobre las condiciones de todos y cada uno de sus afiliados;

h) Actualizar la base de datos de afiliados de la entidad, registrando la novedad de afiliado fallecido y verificando el grupo familiar correspondiente de acuerdo con las normas vigentes.

Para los casos de devolución de recursos por recaudo de cotizaciones y compensación del cotizante y su familia con posterioridad a la fecha de muerte del primero si, debido a la inobservancia de las normas legales por parte de un empleador o de alguien que cotice como independiente a nombre de un fallecido, la EPS o EOC continuó recibiendo aportes por un cotizante fallecido y los beneficiarios continuaron afiliados y fueron compensados por la EPS o EOC, debe:

i) Devolver el valor correspondiente a los recursos reconocidos por UPC del afiliado cotizante fallecido y sus beneficiarios, así como los derivados de los demás derechos que otorga el SGSSS. La presentación del archivo de afiliados beneficiarios dependientes de cotizantes fallecidos se efectuará de acuerdo con la estructura del Anexo número 5.1 y número 5.1 A;

j) Comunicar a los beneficiarios que de acuerdo con lo previsto en los Decretos 1485 de 1994, 806 de 1998, 047 de 2000 y 1703 de 2002, han perdido la antigüedad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y es procedente su desafiliación una vez vencido el período de protección laboral, si hubiere lugar a ello, de acuerdo con las disposiciones sobre la materia; y sin perjuicio de q ue deba reembolsar a la Entidad Promotora de Salud, el valor de los servicios obtenidos en virtud de dicha conducta;

k) Informar que podrán reingresar al Sistema General de Seguridad Social en Salud ostentando la calidad que realmente les corresponde ya sea como cotizante del régimen contributivo (como independientes, pensionados o dependientes con relación laboral legal y reglamentaria) o como beneficiario del régimen subsidiado, previo cumplimiento de las normas de afiliación vigentes.

5.1.2. Actuaciones por parte del Administrador Fiduciario

a) Recibir y validar los Anexos número 5.1 y número 5.1 A, Certificación para la devolución de los recursos por afiliados fallecidos y Estructura de datos para la devolución de recursos por fallecidos;

b) Verificar la estructura y existencia del afiliado fallecido en la tabla de fallecidos. Reportar a las EPS o EOC las inconsistencias detectadas en los anexos y los valores a reintegrar, en un término de tres (3) días hábiles;

c) Cruzar el archivo de afiliados fallecidos enviados por la EPS o EOC con el reporte de los afiliados compensados fallecidos reportado por el Ministerio de la Protección Social;

d) Verificar sobre archivo de incapacidades y licencias por maternidad, si se reconocieron valores por estos conceptos;

e) Actualizar el archivo de incapacidades y licencias si hay lugar a ello;

f) Liquidar los valores reconocidos por afiliados fallecidos o sus beneficiarios;

g) Validar la consistencia de la información del archivo de afiliados fallecidos enviados por la EPS o EOC con los recursos consignados;

h) Verificar la liquidación de los intereses de acuerdo con el artículo 3º del Decreto-ley 1281 de 2002, liquidados desde la fecha en que se hubiera incurrido en la apropiación de la UPC por el afiliado fallecido, hasta la devolución efectiva de los recursos con los registros presentados en la correspondiente certificación;

i) Verificar los valores consignados y comunicar a la EPS o EOC la consistencia o inconsistencia del procedimiento;

j) Actualizar el Histórico de Afiliados Compensados (HAC) y las tablas correspondientes con los casos identificados;

k) Controlar los valores reintegrados por cada concepto;

l) Procesar y solucionar, en conjunto con cada EPS o EOC, los trámites adelantados hasta la fecha en relación con este asunto;

m) Comunicar cualquier situación o inconsistencia no prevista en el presente instructivo al Ministerio.

5.2 Casos de afiliados registrados como fallecidos en la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil y se demuestra que corresponden a personas vivas

Situación que se puede originar por:

5.2.1 Afiliados con inconsistencia en el tipo o número de identificación

El número del documento de identidad reportado evidentemente corresponde a un fallecido y cruza con el de un afiliado vivo por inconsistencia en el anexo técnico de la DGYC presentado por la EPS o EOC.

5.2.1.1. Actuaciones por parte de las EPS o EOC

a) Certificar por el Representante Legal y el Revisor Fiscal el consolidado de la corrección donde debe indicarse: Total de inconsistencias en el número de identificación y total de inconsistencias en el tipo de identificación, aclarando que por estos no habrá devolución de recursos, conforme al Anexo número 5.2.1;

b) Generar el archivo de afiliados no fallecidos de acuerdo con la estructura del Anexo número 5.2.1 A.

5.2.1.2. Actuaciones por parte del Administrador Fiduciario

a) Recibir y validar los Anexos número 5.2.1 y número 5.2.1 A, Certificación para la corrección de datos de identificaciones de afiliados reportados como fallecidos y archivo de datos para la corrección de datos de identificación de afiliados reportados como fallecidos;

b) Verificar la estructura y existencia del afiliado fallecido en la tabla de fallecidos. Reportar a las EPS o EOC las inconsistencias detectadas, en un término de tres días hábiles;

c) Cruzar el archivo de afiliados fallecidos enviados por la EPS o EOC con el reporte de los afiliados compensados fallecidos reportado por el Ministerio de la Protección Social;

d) Actualizar el Histórico de Afiliados Compensados (HAC) y las tablas correspondientes con los casos corregidos;

e) Procesar y solucionar, en conjunto con cada EPS o EOC, los trámites adelantados hasta la fecha en relación con este asunto;

f) Comunicar cualquier situación o inconsistencia no prevista en el presente instructivo al Ministerio.

5.2.2 Afiliados vivos reportados como fallecidos

Caso en el que el tipo y número del documento de identidad, apellidos y nombres del afiliado coinciden con los reportados por el Ministerio pero el afiliado demuestra su supervivencia.

De acuerdo con información obtenida de la Registraduría Nacional del Estado Civil, los afiliados deben remitirse a la oficina de la Registraduría de cada Localidad, a la Coordinación de Novedades en la Registraduría Nacional o al Centro de Información Ciudadana, para que se le informe qué entidad o institución reportó su fallecimiento.

La Registraduría analizará el caso y remitirá al interesado para los trámites a que haya lugar.

Para efectos del levantamiento de la condición de fallecidos, por cada uno de los afiliados glosados como fallecidos que demuestran supervivencia, debe anexarse copia de la certificación de supervivencia emitida por una notaría o juzgado en los términos establecidos en las normas vigentes en tanto el afiliado aclara su situación con la Registraduría. El Fosyga a través de su administrador fiduciario, realizará cruces periódicos con los registros de la Registraduría Nacional del Estado Civil.

5.2.2.1. Actuaciones por parte de las EPS o EOC

a) Enviar las certificaciones al Administrador Fiduciario de acuerdo al Anexo número 5.2.2, para proceder al desmarque y validar el reconocimiento de los derechos del proceso de giro y compensación de estos afiliados;

b) Generar el archivo de afiliados no fallecidos de acuerdo con la estructura del Anexo número 5.2.2 A;

c) Comunicar al afiliado su continuidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

d) Garantizar la continuidad e n la afiliación y prestación de servicios al afiliado y que las UPC apropiadas efectivamente correspondan a personas vivas.

5.2.2.2. Actuaciones por parte del Administrador Fiduciario

a) Recibir y validar los Anexos números 5.2.2 y número 5.2.2 A, Certificación para la corrección de afiliados reportados como fallecidos que demuestran supervivencia y Estructura de datos para la corrección de afiliados reportados como fallecidos que demuestran supervivencia;

b) Verificar la estructura y existencia del afiliado fallecido en la tabla de fallecidos. Reportar a las EPS o EOC las inconsistencias detectadas, en un término de tres días hábiles

c) Cruzar el archivo de afiliados fallecidos enviados por la EPS o EOC con el reporte de los afiliados compensados fallecidos reportado por el Ministerio de la Protección Social;

d) Validar la consistencia de la información del archivo de afiliados no fallecidos enviado por la EPS o EOC;

e) Actualizar el Histórico de Afiliados Compensados (HAC) y las tablas correspondientes con los casos corregidos;

f) Procesar y solucionar, en conjunto con cada EPS o EOC, los trámites adelantados hasta la fecha en relación con este asunto;

g) Comunicar cualquier situación o inconsistencia no prevista en el presente instructivo al Ministerio.