CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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2.3. Los fallos de mercado y del Estado en mercado de salud

Un mercado perfectamente competitivo conlleva a que los precios se formen libremente como producto de la interacción entre la oferta y la demanda. Tal interacción está determinada por la decisión libre del individuo de consumir y por la decisión libre del productor de participar en el mercado. Al respecto, Castaño (2000:28) argumenta que, cuando un mercado no es perfectamente competitivo, existe la posibilidad de que el nivel de producción de ese mercado no sea el óptimo social, es decir, es posible que haya ineficiencia distributiva. Cuando sucede esto, se genera una producción superior o inferior al óptimo social, situación que se conoce en la teoría económica como falla de mercado. En palabras de Castaño (2000), “el caso de los servicios de salud es un ejemplo muy claro de falla de mercado”.

De acuerdo con autores como Castaño (2000) y Meza (2003), son varios los fallos de mercado que se presentan al interior del modelo de salud implementado en Colombia. Entre los más importantes se encuentran, desde el punto de vista del aseguramiento, las asimetrías de información, la evasión y elusión de aportes, los recobros múltiples, entre otros. Para Castaño (2000:29), la provisión de los servicios de salud involucra la existencia de asimetrías de información entre el profesional de la salud y el paciente o usuario del Sistema. En efecto, el médico cuenta con un entrenamiento profesional que le permite conocer en forma amplia la condición clínica del paciente, mientras que éste último carece de dicho conocimiento y, por tanto, depende del buen juicio del primero para acceder a la utilización de los servicios. Lo anterior, bajo un esquema de mercado, puede configurar las condiciones para la ocurrencia de lo que algunos economistas llaman “riesgo moral”. Por ejemplo, cuando el salario del médico al servicio de una EPS está sujeto al número de consultas efectuadas por período de tiempo, puede haber un incentivo para que éste atienda a los pacientes en el menor tiempo posible, incluso hasta el punto que la calidad de la atención se vea seriamente comprometida. También puede darse “inducción de demanda”, especialmente cuando el pago de algunos tratamientos recae sobre un tercer pagador y quién prescribe (en este caso, el médico) se ve beneficiado por la demanda de los mismos.

En contraste, también pueden existir fallas de Estado como ente regulador originadas en asimetrías de información. Desde una perspectiva neoclásica, se supone que los agentes que intervienen en un mercado cuentan con mayor información que los reguladores, razón por la cual es factible que el Estado sea defraudado cuando intenta regular los mecanismos del mercado. Un tipo de falla de Estado en tal sentido fue detectada por la Superintendencia Nacional de Salud (2001) en un estudio según el cual se encontraron irregularidades serias en la distribución de los recursos administrados por el Fosyga. Entre tales irregularidades estaban que algunas EPS cobraban varias veces el valor de la UPC por el mismo usuario, mientras que, por ejemplo, varias EPS cobraban al Fosyga por el mismo usuario y su grupo familiar. Otra modalidad de defraudación al Fosyga por parte de agentes privados en el Sistema es el cobro de algunas EPS por la afiliación de personas fallecidas. De acuerdo con los cálculos de la Supersalud (2001), el número de casos repetidos fue superior a 1’600.000, cifra equivalente al 7% de la población asegurada por el SGSSS en ese mismo año.

En un estudio elaborado por Restrepo, Rodríguez y Arango (2001), se señala que el Consejo de Seguridad Social en Salud no cumple eficientemente con sus funciones de regulación debido a que la mayor parte de su actividad se limita a atender asuntos de carácter administrativo como son la fijación de la UPC, la definición de los servicios incluidos en el POS y la atención a fallos de tutelas. Los autores enfatizan en que la permanencia de los miembros del Consejo depende del ciclo político y su actuación está condicionada a los intereses de los sectores que representan (gobierno de turno, agentes privados que intervienen en el Sistema de salud), los cuales, en muchos casos, resultan ser los mismos agentes regulados. Entre tanto, los aspectos estructurales de la operación del Sistema, así como la regulación y supervisión sobre la actuación de los agentes que intervienen en el SGSSS reciben una atención mínima por parte de este organismo.

En cuanto a la elusión de aportes, Meza (2003:45-46) explica que las EPS, no ejercieron un control estricto sobre el valor real de las cotizaciones de los trabajadores independientes, debido a que el SGSSS no ofrece incentivos a estas entidades para hacerlo. No obstante, el Estado si le tiene que reconocer a las EPS el valor completo de la Unidad de Pago por Capitación -UPC. De igual manera, algunos empresarios no asumieron la responsabilidad e hicieron caso omiso a la obligación de afiliar a sus empleados, situación que configura una modalidad típica de evasión al SGSSS. De acuerdo con Meza (2003: 38-39), el monto de Evasión y Elusión de aportes al régimen contributivo, para 1997 fue del orden de los $2.2 billones, cifra que impacto directamente sobre la cobertura del régimen subsidiado, puesto que a través del subsidio cruzado habría alcanzado para afiliar a 1.7 millones de la población pobre y vulnerable. En otro estudio realizado por Pizza (1999), se muestra que los recaudos no percibidos por concepto de evasión y elusión ascendieron en 1997 a $2.3 billones, cifra con la que se habría podido extender el aseguramiento en salud a 1.8 millones de pobres adicionales en el régimen subsidiado.

Desde la perspectiva económico-administrativa, Gorbaneff, Torres y Contreras (2004) realizaron un estudio sobre la cadena de prestación de servicios de salud para Bogotá y encontraron que los altos costos de transacción dificultan el mecanismo de precios y hacen imposible la operación del mercado bajo condiciones de competencia perfecta. Con base en los resultados del trabajo de campo, los autores sostienen que, desde un punto de vista teórico, los participantes del SGSSS interactúan bajo un ambiente de incertidumbre e información asimétrica. Por ejemplo, se menciona que la información que fluye entre las IPS y las EPS es asimétrica; las primeras ejercen prácticas oportunistas que obligan a las segundas a implementar procedimientos costosos como glosas, auditorias y devoluciones de facturas. La posición dominante de mercado que ostentan las EPS conlleva en algunos casos a que tales procedimientos se apliquen en forma arbitraria en contra de algunas IPS. Para resolver estos fallos de mercado, los participantes recurren a estrategias como la integración vertical (i.e., entre EPS e IPS) y las alianzas estratégicas. A su turno, las relaciones entre EPS y usuarios también están mediadas por altos costos de transacción que limitan la libre elección de los consumidores.