Julio Mario Orozco Africano
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1.1.3. Los principios de la reforma
La carta magna erige tres principios para el funcionamiento del sistema de salud: eficiencia, universalidad y solidaridad; los cuales son casi ineludibles para tan ambiciosa reforma. Vemos por qué.
La eficiencia
La salud es un bien meritorio por su intima relación con el bienestar y la
dignidad humana. Todas las personas tienen el derecho irrenunciable a disfrutar
de una buena medida de salud, por el simple hecho de haber nacido. No obstante,
la realidad es que “la vida misma es una enfermedad incurable que nos conduce
irremediablemente a la muerte y se transmite sexualmente.”
El estado de salud, o de insalubridad, es una consecuencia de múltiples variables biológicas, sociales, culturales, económicas y depende muchas veces de la infraestructura sanitaria que el Estado haga disponible, pero en la mayoría de veces depende de variables incontrolables para el Estado.
Todo este preámbulo nos lleva a una inevitable conclusión: la salud plantea necesidades potencialmente infinitas y los recursos del Estado son irremediablemente finitos.
Ante esta cruda realidad, la implementación de un sistema de salud, concebido como un conjunto de instituciones, recursos y reglamentes dispuestos de manera organizada para garantizar el acceso a los servicios de salud, nos plantea la ineludible cuestión ¿hasta dónde llega la responsabilidad del Estado de garantizar la atención en salud? Esta pregunta tiene profundas implicaciones de carácter ético, pues implica la definición de límites a la atención en salud debido a los escasos o relativamente abundantes (pero al final, finitos) recursos de que se disponen para el sistema.
De manera inevitable, esta reflexión nos conduce al principio de eficiencia; entendido como el indicador que combina los recursos invertidos con los resultados obtenidos. El Estado deberá priorizar la inversión en salud en aquellas atenciones de alta externalidad positiva, es decir, en las que conlleven a una mejor relación costo beneficio. He aquí la razón de por qué tuvieron los economistas que meter sus narices en el diseño del sistema.
Por ejemplo, todo el dinero que el Estado invierta en vacunación reportará un gran beneficio para la salud, no sólo del individuo que se inmuniza, sino de toda la población que lo rodea, pues se impide la propagación de enfermedades hacia ésta. El beneficio se irradia hacia fuera (externalidad positiva). En cambio, las denominadas enfermedades ruinosas o catastróficas son las de peor relación costo beneficio. El dinero que el Estado invierta en la atención de la insuficiencia renal crónica, por ejemplo, reportará muy poco beneficio al mismo paciente (que al final morirá por esa enfermedad y su calidad de vida será siempre mala) y ningún beneficio a la población que lo rodea, pues no se trata de una enfermedad contagiosa. Por el contrario, el paciente con una enfermedad de alto costo se consume sus propios recursos y los de los demás afiliados, irradiando un perjuicio a su derredor (externalidad negativa).
En conclusión, el Estado deberá procurar la focalización de los recursos en aquella población y en aquellas atenciones que generen el mayor beneficio para la salud pública, y en vista de que los recursos son limitados, deberá poner límites a los planes de beneficios o paquetes de atenciones.
Para garantizar la eficiencia el Estado deberá afinar las herramientas de focalización de recursos y los instrumentos de asignación de subsidios hacia la población más desprotegida y con mayor carga de enfermedad. Además deberá velar porque las atenciones incluidas en el plan de beneficios sean las de mayor impacto epidemiológico.
La universalidad
Este principio está íntimamente ligado a otros de mayor jerarquía: la libertad y
la igualdad.
La universalidad supone la garantía de acceso a un paquete básico de atención en salud a la totalidad de los habitantes del territorio nacional. Esta aparentemente ambiciosa meta no presupone un imposible para el Estado, pues el artículo 13 de la constitución en su inciso final aclara la necesidad de priorizar el esfuerzo hacia la población vulnerable. Por lo tanto se presume que la población con capacidad de pago debe proveerse a si misma la atención de su salud.
Es deber del Estado por lo tanto garantizar el acceso a los servicios de salud a la población sin capacidad de pago, para lo cual se crea un sistema de subsidios a la población pobre.
Sin embargo, ante la evidente insuficiencia de recursos: ¿Debería incrementarse progresivamente la cobertura de aseguramiento proveyendo un paquete básico de atenciones en salud en la medida en que se prioriza la población? o ¿garantizamos la universalidad en el aseguramiento por medio de reducir el contenido del plan de atenciones y por ende su costo per cápita? Estos interrogantes los abordaremos más adelante cuando tratemos el asunto de la equidad.
La solidaridad
Este principio también se fundamenta en las mismas razones sobre las que se
cimienta el principio de eficiencia. En vista de la insuficiencia de recursos
del Estado frente a semejante responsabilidad que le endilga el adjetivo “social
de derecho”, se requiere echar mano de los recursos de los particulares. Es así
como el principio de la solidaridad logra, dentro de un marco de justicia
distributiva, que la población con capacidad de pago comparta con la que no
posee capacidad de pago.
Este principio se cristaliza cuando de los doce puntos porcentuales de la cotización del Régimen Contributivo de Salud se destina un punto porcentual a cofinanciar los subsidios para la población pobre y vulnerable. Pero no sólo se evidencia en sentido financiero, pues la esencia misma del aseguramiento se manifiesta en la solidaridad entre sanos y enfermos.
Queda claro pues que dentro del esquema de seguridad social, sugerido por la Constitución Política, el Estado delega el riesgo de enfermar de la población al asegurador. Este riesgo se diluye con la teoría de los grandes números, cuando los enfermos hiperconsultantes se benefician de los recursos que no consumen lo sanos. Un Estado responsable debe entonces proteger al asegurador en quien delega el riesgo (Entidad Promotora de Salud) el cual se constituye en el eje del sistema de aseguramiento .
La equidad
Ahora que hemos descrito los tres principios constitucionales previstos para el
sistema de seguridad social podemos concluir que todos apuntan a un principio
subyacente que le sirve de telón de fondo: la equidad. No se trata de la
igualdad aritmética en la que a = b, sino la igualdad geométrica en la que a/x =
b/x.
El principio de equidad de la reforma del sistema de salud debe apuntar a tres
aspectos principales:
• Equidad en el acceso a los servicios de salud
• Equidad en la asignación de recursos
• Equidad en la calidad de la atención
Resulta inverosímil pretender una absoluta igualdad aritmética (a = b) sobre
todo en un sistema implementado en un país tan heterogéneo como el nuestro, en
el que la diversidad que se observa no es sólo de índole cultural, sino también
de los perfiles epidemiológicos y los niveles socioeconómicos e incluso en las
mismas capacidades institucionales por parte del estado en las distintas
regiones. Tal heterogeneidad conlleva la necesidad del diseño de una política
razonable en la que el Estado deba velar por garantizar un mínimo de condiciones
sanitarias a la población y por ende un contenido de atenciones en salud igual a
todos, que no riña con la dignidad humana, sin importar su nivel de ingresos.
