Revista: Caribeña de Ciencias Sociales
ISSN: 2254-7630

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ENFERMEDADES VECTORIALES: DENGUE Y AFECTACIÓN EN EL RENDIMIENTO ACADÉMICO

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1.-Introducción
La presente investigación basada en la realidad social, de salud y sobre todo educativa, nos involucra profesionalmente en vista de que la mayoría de las personas y en especial los docentes  deben estar familiarizados con las enfermedades ocasionadas por la simple picadura de algún mosquito, los  cuales transmiten enfermedades graves como son: El paludismo o fiebre amarilla, el dengue, chikungunya  y el zika.  Esta indagación se centrará en el Dengue.
El mosquito  Aedes aegypti es el principal vector de los virus que causan el dengue. Los seres humanos se contagian por picaduras de hembras infectadas, que a su vez se infectan principalmente al succionar la sangre de personas infectadas.  El virus infecta el intestino medio del mosquito y luego se extiende hasta las glándulas salivales en un período de entre 8 y 12 días. Tras este período de incubación, el mosquito puede transmitir el virus a las personas al picarlas con fines exploratorios o alimentarios.    Hay que evitar los criaderos de mosquitos pues hay varias especies de mosquito que ocasionan diversas enfermedades ocasionadas por diferentes tipos de virus.
Los médicos deben estar atentos a los nuevos  tratamientos y tipos de prevención del Dengue y los docentes deben vigilar que el rendimiento académico de los estudiantes no baje debido a esta enfermedad.

2.-Desarrollo.
2.1 El Problema:
En la contemporaneidad se  busca una educación de calidad y calidez, sostenible y perdurable para todos los estudiantes, incluso para aquellos que por cuestiones de ubicación geográfica, económica o social  tiene afectación en la vida diaria a causa de los molestos mosquitos, especialmente en la época invernal en la región costa, lo que desencadena una serie de enfermedades de la temporada, en el caso de la presente indagación nos centraremos en  el Dengue, una enfermedad que llegó a Ecuador en los años 90s. y  que tiene estadísticas registradas, la proliferación del Aedes aegypti, mosquito que transmite los virus del dengue, chikungunya y zika, como es el  caso de  los sectores  que aglutinan a unos 15 mil habitantes de la capital manabita. Algunos de los vecinos almacenan agua sin tapar, lo que es proclive a que se formen criaderos del vector.   Durante lo que va de este año hasta la semana epidemiológica nueve (con corte al 6 de marzo 2018) ya se registran 833 casos de dengue en el país, de los que 13 son con signos de alarma. Manabí lidera con 306 afectados, en un país donde ya circulan las cuatro cepas del virus.  (El Universo, 2018)  Esta situación se repite a lo largo de la costa ecuatoriana por asociarse con la temporada invernal.
Campo:    Salud - Educación
Área de investigación científica:   Ciencias Sociales y Buen Vivir.

2.2.-  Objeto de la investigación
Analizar la incidencia de las enfermedades producidas por la picadura de mosquitos, específicamente el Dengue y su incidencia en el rendimiento académico, mediante una investigación bibliográfica, documental para implementar estrategias metodológicas que ayuden a mejorar el proceso de enseñanza aprendizaje para este grupo vulnerable y sea optimizado su rendimiento académico.
Contexto:
Mediante las estadísticas halladas en la investigación se logró identificar que existe un elevado índice de casos de estudiantes que faltan a clases debido a las enfermedades invernales, pero no hay estudios respecto de si una de las variables fuese el Dengue, como se explicará más adelante.
Objetivo General:
Establecer la incidencia del Dengue en el bajo rendimiento escolar mediante una investigación bibliográfica, documental y de campo para mejorar la calidad de vida de los estudiantes afectados por esta enfermedad.
Objetivos Específicos
• Conocer las causas y consecuencias que ocasiona el Dengue.
• Describir los síntomas y signos del dengue.
• Dar a conocer los resultados de la presente indagación.

2.3.- Justificación e importancia

La educación actual demanda aplicarse a las nuevas corrientes contemporáneas que es la idea del nuevo mundo, dialéctica cíclica que vincula presente, futuro y pasado, es un nuevo diseño pedagógico. En este modelo su centro de cambio no es lo tecnológico si no las formas modernas de didáctica.
El docente contemporáneo debe tener: empatía, adaptarse a los cambios homologantes que marca la globalización, experto en crear aprendizajes, ayudar a quien lo necesita como es el caso de los estudiantes con Dengue, a través de planes remediales para suplir los días de inasistencia a clases debido a los síntomas que presentan.  En el caso de niños pueden trabajar por medio del diario con las tareas para que no se atrasen, en el caso de los colegiales el mediador sería el DECE.
2.4 Marco teórico
Vectores. –
Los vectores son organismos vivos que pueden transmitir enfermedades infecciosas entre personas, o de animales a personas. Muchos de esos vectores son insectos hematófagos que ingieren los microorganismos patógenos junto con la sangre de un portador infectado (persona o animal), y posteriormente los inoculan a un nuevo portador al ingerir su sangre.   Los mosquitos son los vectores de enfermedades mejor conocidos. Garrapatas, moscas, flebótomos, pulgas, triatominos y algunos caracoles de agua dulce también son vectores de enfermedades.  (O.M.S., 2017)
Criaderos de mosquitos
Los mosquitos se encuentran en estadios inmaduros en el agua, sobre todo en recipientes artificiales muy próximos a viviendas y, a menudo, en espacios interiores.  Los estudios sobre el radio de vuelo indican que la mayoría de las hembras de Aedes aegypti pueden pasar toda la vida en el interior de las casas en las que se han convertido en adultos o alrededor de ellas, y que suelen volar unos 400 metros de media, esto implica que son las personas, más que los mosquitos, quienes propagan rápidamente el virus en las comunidades o lugares donde residen o de una comunidad o lugar a otro.  
Varias especies de mosquito
Mosquito Aedes aegypti.-Las tasas de infección del dengue son más elevadas en espacios exteriores y durante el día, que es cuando los mosquitos del género Stegomyia suelen picar más. No obstante, los mosquitos del subgénero Aedes aegypti se reproducen en espacios interiores y pueden picar en cualquier momento del día. Los hábitats interiores son menos susceptibles a variaciones climáticas, lo que aumenta la longevidad de estos mosquitos.

También se han atribuido brotes de dengue a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de esas especies tiene una ecología, una conducta y una distribución geográfica particulares. 
Aedes albopictus es básicamente una especie originaria de la selva que se ha adaptado a entornos rurales, suburbanos y urbanos habitados por personas, se ha dado una propagación importante de Aedes albopictus en las últimas décadas, se ha extendido desde Asia hasta África, América y Europa, particularmente gracias al comercio internacional de neumáticos usados, pues estos suelen acumular agua de lluvia y los mosquitos depositan sus huevos allí.  Los huevos pueden soportar condiciones muy secas (desecación) y seguir siendo viables durante varios meses sin agua. Además, la estirpe europea de Aedes albopictus puede ralentizar su desarrollo (diapausa) durante los meses de invierno.    (OMS, 2018)

El dengue es una virosis pandémica que se está propagando rápidamente en muchas regiones del mundo. Prospera en zonas urbanas pobres, suburbios y zonas rurales, aunque también afecta a barrios más acomodados de países tropicales y subtropicales, como el caso de la costa ecuatoriana.
Esta infección vírica, transmitida por mosquitos, produce un síndrome pseudogripal grave y en ocasiones puede derivar en un cuadro potencialmente mortal conocido como dengue con signos de alarma. La incidencia de la enfermedad se ha multiplicado por 30 en los últimos 50 años. Actualmente se estima que se producen entre 50 y 100 millones de infecciones cada año en los más de 100 países en los que el dengue es endémico, lo que supone un riesgo de infección para prácticamente la mitad de la población mundial.

Al respecto la Organización Panamericana de Salud manifiesta:  “El dengue es una enfermedad infecciosa sistemática y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves.  (O.P.S., 2013)
El virus
El virus del dengue (DEN), que pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae, presenta cuatro serotipos distintos:
DEN-1;
DEN-2;
DEN-3; y
DEN-4.
En cada serotipo se han identificado varios genotipos, lo que subraya el alto grado de variabilidad genética de los serotipos del virus del dengue.   De todos ellos, los genotipos "asiáticos" de los serotipos DEN-2 y DEN-3 suelen asociarse a casos graves aparejados a infecciones secundarias de dengue, como es el caso del dengue hemorrágico.
Lucha contra el dengue. -
La prevención o reducción de la transmisión del virus del dengue depende por completo de que se controlen los mosquitos vectores o se interrumpa el contacto entre estos y los seres humanos. Para controlar los mosquitos vectores, como los del dengue, la OMS promueve un enfoque estratégico, conocido como control integrado de vectores, el cual es un "proceso racional de toma de decisiones para optimizar el uso de recursos en el control de los vectores". Sus objetivos son la mejora de la eficacia, la rentabilidad, la congruencia ecológica y la sostenibilidad.
Control de Vectores. -
Las actividades para controlar la transmisión deben centrarse en el mosquito Aedes aegypti (u otros vectores, siempre que haya pruebas de que transmiten el dengue) en estadios inmaduros (huevo; larvas:  estadio 1, estadio 2, estadio 3, y estadio 4; y, pupa) [Imagen # 1] y en la etapa adulta en el interior de viviendas y espacios adyacentes.  También se incluyen otros entornos donde se produce el contacto entre seres humanos y vectores, como escuelas, hospitales y centros de trabajo.

Métodos para el control de vectores
El mosquito Aedes aegypti utiliza como criaderos multitud de espacios reducidos, tanto artificiales como naturales.   En algunos recipientes artificiales proliferan grandes cantidades de mosquitos adultos, mientras que otros resultan menos productivos. Por tanto, los esfuerzos por controlar los vectores han de dirigirse a aquellos hábitats que sean más productivos y, en consecuencia, más importantes desde el punto de vista epidemiológico, en lugar de dirigirse a todo tipo de recipientes, especialmente cuando existan notables limitaciones de recursos.
La transmisión vectorial se reduce empleando alguno de los tres métodos siguientes o varios de ellos combinados:

Gestión ambiental
Control químico
Control biológico
Protección de personas y viviendas
Reducción de las fuentes de infección en las viviendas y en la comunidad por iniciativa de sus habitantes.
El uso de ropa que reduzca la cantidad de piel expuesta en las horas del día en que los mosquitos están más activos protege en cierta medida de las picaduras de los vectores del dengue y es una medida que se recomienda particularmente durante los brotes de la enfermedad.
Se pueden aplicar repelentes sobre las zonas de piel expuesta o sobre la ropa, respetándose estrictamente las instrucciones de uso del producto.
Los mosquiteros tratados con insecticida son una buena protección para las personas que duermen durante el día (como los lactantes y las personas que han de guardar cama o que trabajan en turnos de noche).
En espacios interiores, el uso de insecticidas domésticos en aerosol, espirales antimosquitos u otros vaporizadores de insecticida también puede reducir el número de picaduras.  Algunos elementos del hogar, como los bastidores de tela metálica para puertas y ventanas o el aire acondicionado, pueden lograr que disminuyan las picaduras.

Uso seguro de insecticidas
Todos los plaguicidas son tóxicos en cierta medida, por lo que, al usarlos, han de respetarse las medidas de precaución: en particular, hay que manejarlos con cuidado, respetar las normas de seguridad laboral para quienes los usan y aplicarlos de forma apropiada.  En el Plan OMS de evaluación de plaguicidas (WHOPES) se recogen directrices específicas sobre el uso de insecticidas, los procedimientos de seguridad y el control de calidad, así como pautas de análisis, para mayor información ingrese en:  The World Health Organization,   https://www.who.int/whopes/resources/en/

Supervisión y evaluación de programas de lucha contra el dengue

La supervisión de un programa incluye el seguimiento continuado de su proceso o desempeño, a fin de calcular la propagación y la carga de morbilidad a lo largo de varios periodos de tiempo.
Una estrategia de supervisión y evaluación adecuada y exhaustiva permite a los responsables de la toma de decisiones evaluar la eficacia de estrategias diversas en la transmisión del dengue.
La supervisión incluye la vigilancia del número de casos de la enfermedad en humanos, la transmisión por vectores y los comportamientos adoptados por las comunidades.

Los diferentes métodos de vigilancia

a.- Vigilancia de la enfermedad.- Seguimiento eficaz del número de personas infectadas  para:

Detectar brotes a fin de iniciar medidas oportunas y eficaces de control;
Supervisar las tendencias de incidencia de la enfermedad, incluida la distribución temporal y geográfica de los casos registrados;
Supervisar el número de casos graves de dengue y de defunciones a causa de la enfermedad;
Evaluar y confirmar la posibilidad de brotes a partir de datos serológicos;
Supervisar las repercusiones de las intervenciones de control.
Para la vigilancia epidemiológica es necesario informar sobre los siguientes indicadores:
Casos (clínicos) sospechosos de dengue y dengue grave;
Casos confirmados (con análisis de laboratorio) de dengue y dengue grave;
Serotipos circulantes (DEN-1,-2,-3 o -4);
Número de defunciones por dengue o dengue grave;
Número de defunciones de enfermos de dengue grave, con o sin diagnóstico confirmado.
Para prevenir y controlar una epidemia de dengue de forma eficaz, es necesario disponer de un programa de vigilancia basado en pruebas de laboratorio (con diagnósticos serológicos y virológicos) que puedan alertar rápidamente ante la propagación inminente de una epidemia. Sin embargo, para la detección temprana de los casos sospechosos, debe valorarse la posibilidad de asumir la supervisión rutinaria de los casos de fiebre en los sitios centinela.

b.- Vigilancia de los vectores.- Seguimiento de las poblaciones de mosquitos en zonas de riesgo potencial.
Vigilar la densidad de mosquitos Aedes aegypti es importante para determinar los factores relacionados con la transmisión del dengue, a fin de fijar prioridades de zonas y estaciones para el control de vectores. La selección de las estrategias de vigilancia adecuadas se basa en los resultados y de los objetivos; se tienen también en cuenta el tiempo, los recursos y los niveles de infestación.

Además, la vigilancia de los vectores es necesaria para mantener el efecto de las medidas de control y detectar cualquier incremento en la densidad de los vectores.  Los indicadores más usados para la vigilancia de los vectores son los siguientes:

Prospecciones de larvas:
Índice de viviendas (IV)(IM): porcentaje de viviendas infestadas con larvas o pupas.
Índice de recipientes (IR): porcentaje de recipientes de agua infestados con larvas o pupas.
Índice de Breteau (IB): número de recipientes positivos por cada 100 viviendas inspeccionadas.

Prospecciones de pupas:
Índice de pupas (IP): número de pupas por cada 100 viviendas inspeccionadas.

Prospecciones de imagos:
Estimación de la población adulta mediante ovitrampas, trampas adhesivas, capturas de mosquitos que se posan sobre humanos u otras trampas similares.

La O.M.S. ha editado Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control, capítulo 5.2.2, donde se incluye más información sobre equipos para la vigilancia de los vectores.
c.- Supervisión del cambio conductual.- Observar si la comunidad adopta y mantiene conductas que favorezcan la reducción de la transmisión del dengue.

La comunicación para lograr un cambio conductual (COMBI) es un proceso metodológico que combina estratégicamente varias intervenciones de comunicación diseñadas para que las personas y las familias adopten conductas saludables y las mantengan.  Este método emplea un enfoque de gestión para planificar la movilización social y la comunicación a fin de lograr un cambio conductual en materia de salud pública.

El método COMBI tiene unos objetivos conductuales precisos y se centra en la puesta en práctica y el mantenimiento de ciertas conductas mediante la supervisión de las comunidades.  Ha de supervisarse mediante unos indicadores conductuales adecuados, además de los indicadores entomológicos anteriormente mencionados.
Factores que inciden en el desarrollo del Dengue
El Dengue constituye hoy el arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica (Martínez, 2008).
Las condiciones meteorológicas se consideran uno de los más importantes factores relacionados con la dispersión de brotes epidémicos de dengue (Betancourt, 2017), algunas de estas condiciones son la precipitación y temperatura que favorecen la presencia del vector y, por ende aumentan la transmisión del virus dengue, contribuyendo a la diseminación de epidemias y pequeños brotes (Rubio-Palis, 2011). Entonces los determinantes ambientales son los que se relacionan más directamente con la persistencia del dengue. (OPS, 2012).
El dengue es una enfermedad cuya incidencia ha aumentado de modo dramático en las últimas décadas. Está presente en 128 países del mundo, en el trópico y el subtrópico, pudiendo así afectar a la salud  de 3.900 millones de personas que viven en ellos, ya sea en zonas urbanas y periurbanas o rurales (AMSE, 2016). Un incremento en 1 a 2 °C en la temperatura aumentará la población en riesgo en varios cientos de millones, para producir 20 000 a 30 000 fallecidos más anualmente (Lemus, 2009).
En Ecuador, el Ministerio de Salud Pública (MSP) estima que el 70% de la superficie terrestre del país tiene condiciones ambientales adecuadas para la transmisión de la fiebre del dengue, lo cual pone en riesgo a aproximadamente 8´220 000 de habitantes (López-Latorre y Neira, 2016). La transmisión del dengue se mantiene de manera endémica durante todo el año y los ciclos epidémicos generalmente coinciden con la temporada de lluvias, donde se dan las condiciones propicias para la explosiva reproducción del Ae. aegypti vector de la enfermedad en una serie de recipientes que se encuentran en las viviendas (MSP, 2013).
En Guayaquil, dicha enfermedad tiene un comportamiento endémico y epidémico, siendo esta ciudad la que tiene una mayor presencia de casos, donde ha habido la circulación de los 4 virus dengue, alcanzando su mayor incidencia en la época invernal con condiciones ambientales favorables para su transmisión (Real, 2017).
Con antecedentes relacionados a este estudio se refleja la publicación de un artículo realizado por Stewart y Lowe, (2013): Climate and Non-Climate Drivers of Dengue Epidemics in Southern Coastal Ecuador, los resultados de este estudio indican que el clima local influye en la variabilidad interanual en la transmisión de la fiebre del dengue en la costa sur de Ecuador; también demuestra que si hay un aumento de 1 mm en la anomalía de la precipitación resultaría en un aumento del 8% en los casos de dengue 1 mes más tarde, según el modelo 2001-2010. Otra investigación es la realizada por Stewart et al. (2013): Dengue Vector Dynamics (Aedes aegypti) Influenced by Climate and Social Factors in Ecuador: Implications for Targeted Control, determina que un aumento gradual de la temperatura mínima debido al calentamiento del clima puede aumentar la transmisión del dengue en esta región al aumentar la cantidad de días por año de transmisión óptima. También el trabajo titulado: Factores ambientales y cambio climático relacionados con el comportamiento del Dengue en Guayaquil, los resultados determinaron que existen períodos epidemiológicos donde la transmisión del dengue disminuye, puede estar relacionado a factores condicionantes como son las temperaturas promedios bajas, humedad relativa y presencia de vientos. Otra investigación es The Social and Spatial Ecology of Dengue Presence and Burden during an Outbreak in Guayaquil, Ecuador, (Lippi, 2012), en la cual se expone que el exceso de lluvia en 2012, produjo suelos saturados de humedad, la formación de estanques de diferentes tamaños, la acumulación de agua en una variedad de contenedores y otras condiciones adecuadas para la proliferación de vectores. Se objeta que la transición a temperaturas más altas entre febrero (lluvia máxima) y marzo contribuyó al brote de Dengue.
Como la mayoría de los organismos voladores, tanto aves como insectos, los mosquitos son susceptibles a las bajas temperaturas; claro que hay excepciones, como el Aedes albopictus, que se desenvuelven mejor en las mismas.
El problema radica en que, como el Aedes aegypti tiene hábitos diurnos, los aprovecha para ingresar a los hogares y mantenerse ahí, de esta forma evita que las bajas temperaturas los ralenticen ya que los hogares mantienen una temperatura cálida por defecto.
No obstante, los huevos son capaces de sobrevivir durante el invierno. Sea como fuere, al quedarse dentro de los hogares los adultos aprovecharan cualquier fuente de agua para usarla como reservorio y, debido a esto, nacerían las larvas.
Lo ideal es eliminar a los mosquitos adultos. A ellos los encontramos resguardados en lugares con poca luz y húmedos. Los sitios oscuros aseguran que el agua de los recipientes no se caliente lo suficiente como para que mueran los huevos y las pupas. Si no hay adultos, no hay larvas. Por eso es importante conocer la interacción de la temperatura, humedad y precipitación que tiene sobre el desarrollo de las larvas del Aedes aegypti y los casos de Dengue que se presentan en la ciudad de Guayaquil.
Las variables de temperatura, humedad, pluviosidad y vientos proporcionados por el Instituto Nacional de Hidrología y Meteorología (INHAMI) esta información se correlaciona con la incidencia en los casos de Dengue, todo este dato lo proporciona el Ministerio de Salud Pública.
Guayaquil es una ciudad a 5 m.s.n.m., donde hay una población concentrada en el área urbana y urbano-marginal, que representa el 22,5% del país, con sectores deficientes de servicios básicos y una población periurbana con altas tasas de migración. (Real, 2017)
Criterio de inclusión y exclusión
Criterios de selección.- Posterior a definir la población de estudio, el  investigador debe especificar los criterios que   deben cumplir los participantes. Los criterios que especifican las características que la población  debe tener se denominan criterios de elegibilidad   o criterios de selección. Estos criterios son los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, que   son los que van a delimitar a la población elegible:
1.  Criterios de inclusión:   son todas las características particulares que debe tener un sujeto u objeto de estudio para que sea parte de la investigación. Estas características, entre otras, pueden ser:  la edad, sexo, grado escolar, nivel socioeconómico, tipo específico de enfermedad, estadio de la enfermedad y estado civil. Además, cuando la población son seres humanos es conveniente señalar la aceptación explícita de su participación mediante carta de consentimiento informado y, en caso de niños, de carta de asentimiento.
2. Criterios de exclusión: se refiere a las condiciones o características que presentan los participantes y que pueden alterar o modificar los resultados, que en consecuencia los hacen no elegibles para el estudio. Típicamente estos criterios de exclusión se relacionan con la edad, etnicidad, por la presencia de co-morbilidades, gravedad de la enfermedad, presencia de embarazo, o las preferencias de los pacientes. Es importante destacar que estas características no corresponden a lo “contrario” de los criterios de inclusión; por ejemplo, si en el estudio se define que se incluirán mujeres, en los de exclusión no debe señalarse hombres, o bien, si el estudio será de adultos, no es correcta la exclusión de niños.
3. Criterios  de  eliminación:  Este  aspecto  corresponde con las características que se pueden presentar en el desarrollo de la investigación. Es decir, serán circunstancias que pueden ocurrir después de iniciar la investigación y de haber seleccionado a los participantes. Por ejemplo, en un estudio longitudinal con la vigilancia mensual de los pacientes durante un año, los pacientes que dejaron de acudir por cualquier causa (entre otras, muerte, cambio de domicilio, no deseo de seguir participando en el estudio) en algún momento, no deberán ser considerados al final, por esta razón serán eliminados del estudio. En el caso de estudios transversales, como en una encuesta, el criterio de eliminación sucede cuando los participantes no completan apropiadamente la o las evaluaciones programadas.  (Arias Gómez, 2016)
En relación a nuestra investigación serían así:
Criterios de inclusión
•Casos confirmados de dengue confirmados en la ciudad de Guayaquil durante los periodos de altas temperaturas, humedad y lluvias período 2014-2018.
Criterios de exclusión
•Períodos epidemiológicos de baja transmisión del dengue: bajas temperaturas, escasa lluvia.
•Pacientes con dengue en años anteriores al 2014.
•Pacientes con otras patologías.
La presente revisión trata de una evaluación de revisiones bibliográficas ocurridas en los últimos 5 años basadas en fuentes bibliográficas confiables como el INAMHI y publicaciones recientes, también el estudio de Pierre Pourrut,  Hidrólogo de la OSTORM
Variables climáticas
La transmisión máxima del dengue se produce durante la estación cálida y lluviosa de diciembre a mayo (precipitación media = 3,3 mm / día, temperatura media = 26,4°C) y la transmisión persiste en niveles bajos durante la estación seca y más fría durante el resto del año (media precipitación = 0,44 mm / día, temperatura media = 23,6°C). (Stewart, 2013)
En Guayaquil, la temporada de lluvia es muy caliente, opresiva y nublada y la temporada seca es caliente, bochornosa y parcialmente nublada. Durante el transcurso del año, la temperatura generalmente varía de 21°C a 31°C y rara vez baja a menos de 19°C o sube a más de 33°C.  (Pourrut, 1983)
La temporada calurosa dura 2,1 meses, del 7 de marzo al 10 de mayo, y la temperatura máxima promedio diaria es más de 30°C. El día más caluroso del año es el 4 de abril, con una temperatura máxima promedio de 31°C y una temperatura mínima promedio de 24°C.
La mayoría de la lluvia cae durante los 31 días centrados alrededor del 25 de febrero, con una acumulación total promedio de 199 milímetros.
El período más húmedo del año dura 8,2 meses, del 20 de noviembre al 25 de julio, y durante ese tiempo el nivel de comodidad es bochornoso, opresivo o insoportable por lo menos durante el 60 % del tiempo. El día más húmedo del año es el 24 de febrero, con humedad el 99 % del tiempo. (INAMHI, 2017)
Investigación en materia de lucha contra el dengue
Existe una necesidad apremiante de desarrollar herramientas de control de vectores para mantener dominadas poblaciones de mosquitos Aedes en las comunidades donde la enfermedad es endémica.  Se han investigado algunas herramientas prometedoras para el control de vectores y actualmente se están probando sobre el terreno para usarlas en intervenciones de salud pública.  Las áreas de investigación son, entre otras:
Materiales tratados con insecticida
Algunos materiales como mosquiteros, cortinas y tapices reciben un tratamiento con insecticida de larga duración. Los mosquiteros para las camas han demostrado ser muy eficaces para prevenir enfermedades que transmiten mosquitos activos por la noche.  Como ya se dijo las cortinas y las colchas tratadas con insecticida también pueden reducir la densidad de mosquitos vectores del dengue y la transmisión de la enfermedad.

En estudios realizados en México y Venezuela, los materiales tratados con insecticida (en particular las cortinas) tuvieron una buena aceptación por parte de las comunidades, puesto que su eficacia se reforzó al reducir también las picaduras de otros insectos, como cucarachas, moscas y otras plagas. Al parecer, también se están consiguiendo resultados prometedores con cortinas, bastidores de tela metálica y cortinas para puertas de acceso o armarios, entre otros materiales.

Si la aplicación de estas intervenciones resulta eficaz, económica y sostenible, puede abrir nuevas posibilidades para el control de los vectores del dengue en entornos domésticos, lugares de trabajo, escuelas y hospitales, por ejemplo. Además, las comunidades podrán escoger los materiales tratados con insecticida que les resulten más adecuados.
Ovitrampas letales.-Las ovitrampas o trampas de oviposición son unos recipientes donde las hembras de los mosquitos depositan sus huevos, que crecen hasta convertirse en larvas, pupas y mosquitos adultos. Suelen usarse en la vigilancia de vectores Aedes y pueden modificarse para eliminar poblaciones inmaduras o adultas de Aedes aegypti.

Se han utilizado en ocasiones limitadas ovitrampas letales (que utilizan un sustrato de oviposición impregnado con insecticida), ovitrampas autocidas (que permiten la oviposición pero impiden la eclosión de mosquitos adultos) y ovitrampas adhesivas (que atrapan al mosquito cuando este se posa en ellas). Varios estudios han demostrado que con un número suficientemente elevado de trampas que se renueven con frecuencia se puede reducir la densidad de las poblaciones de mosquitos.  También se puede acortar la esperanza de vida de los vectores, lo que reduciría la cantidad de vectores que pueden llegar a resultar infecciosos.

Mosquitos modificados genéticamente
Existen dos métodos para reducir la transmisión de la enfermedad por manipulación genética:
Supresión de la población: consiste en reducir la población de mosquitos a fin de que no pueda seguir transmitiendo el patógeno de forma sostenida. Este método incluye la esterilización, la reducción de la longevidad de los mosquitos adultos o la reducción de la supervivencia de las larvas o las pupas.
Sustitución de la población: consiste en reducir la capacidad inherente de los mosquitos para transmitir el patógeno. El apareamiento alterará la reserva genética de la población silvestre.
Los efectos de la modificación genética pueden desaparecer o mantenerse de manera espontánea (costo de la eficacia biológica (fitness cost) y manipulación de la transmisión de ciertos rasgos hereditarios (drive)). Las tecnologías cuyos efectos desaparecen espontáneamente no permanecen en el entorno ni en la reserva genética de la población silvestre. En cambio, los métodos de transferencia genética cuyos efectos persisten en el tiempo harán posible que ciertos genes se transfieran de una generación a otra y han de abordarse con precaución para evitar otros problemas.

Carga mundial de dengue
En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. El número real de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos casos están mal clasificados. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente sin considerar la gravedad de la enfermedad.   En otro estudio sobre la prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de infección por los virus del dengue.    (Brady, Gething, Bhatt, & Messina, 2012)
Los Estados Miembros de tres regiones de la OMS notifican sistemáticamente el número anual de casos. El número de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015. Aunque la carga total de la enfermedad a nivel mundial es incierta, el comienzo de las actividades para registrar todos los casos de dengue explica en parte el pronunciado aumento del número de casos notificados en los últimos años. Otra característica de la enfermedad son sus modalidades epidemiológicas, en particular la hiperendemicidad de los múltiples serotipos del virus del dengue en muchos países y la alarmante repercusión en la salud humana y en las economías nacionales y del mundo.

Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Ahora, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las regiones más gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental, en estas regiones se registraron en conjunto más de 1,2 millones de casos, y en 2015, más de 3,2 millones (según datos oficiales presentados por los Estados Miembros a la OMS). En fecha reciente el número de casos notificados ha seguido aumentando. En 2015, se notificaron 2,35 millones de casos tan solo en la Región de las Américas, de los cuales más de 10 200 casos fueron diagnosticados como dengue grave y provocaron 1181 defunciones.

Además de que el número de casos aumenta a medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, se están produciendo brotes epidémicos de carácter explosivo. Europa ya se enfrenta con la posibilidad de brotes de dengue ya que la transmisión local se notificó por vez primera en Francia y Croacia en 2010, y se detectaron casos importados en otros tres países europeos. En 2012, un brote de dengue en el archipiélago de Madeira (Portugal) ocasionó más 2000 casos, y se registraron casos importados en otros 10 países europeos, además de Portugal continental. Entre los viajeros que regresan de países de ingresos bajos y medianos, el dengue constituye la segunda causa de fiebre diagnosticada tras el paludismo. 

En 2013 ha habido casos en Florida (Estados Unidos de América) y la provincia de Yunnan (China). Además, el dengue sigue afectando a varios países de América Latina, especialmente Costa Rica, Honduras y México. En Asia se ha notificado un aumento del número de casos al cabo de varios años en Singapur, y también se han notificado casos en Laos. Las tendencias observadas en 2014 indican un aumento del número de casos en China, Fiji, las Islas Cook, Malasia y Vanuatu, y que el virus del dengue de tipo 3 (DEN 3) está afectando a los países insulares del Pacífico tras un periodo de 10 años. El dengue se ha notificado también en el Japón tras un lapso de más de 70 años.

En 2015, en Delhi (India) se registró el peor brote desde 2006, con más de 15 000 casos. La isla de Hawai, en el estado homónimo de los Estados Unidos de América, se vio afectada en 2015 por un brote con 181 casos, y la transmisión continúa en 2016. Se han seguido registrando casos en estados insulares del Pacífico: Fiji, Tonga y Polinesia francesa.

El año 2016 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La Región de las Américas notificó más de 2 380 000 casos ese año, y solo en Brasil hubo poco menos de 1 500 000 casos, es decir, cerca de tres veces más que en 2014. En la región se notificaron asimismo 1032 muertes por dengue.

En la Región del Pacífico Occidental, en 2016 se notificaron más de 375 000 casos, 176 411 de ellos en Filipinas y 100 028 en Malasia, cifras que representan una carga similar a la de años anteriores en ambos países. Las Islas Salomón declararon un brote con más de 7000 casos sospechosos. En la Región de África, Burkina Faso notificó un brote localizado con 1061 casos probables.
Hasta la semana epidemiológica 11 de 2017, la Región de las Américas había notificado 50 172 casos, cifra inferior a la registrada en el mismo periodo en años anteriores. En la Región del Pacífico Occidental se han notificado brotes de dengue en varios Estados Miembros, y la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2.

Número de casos de dengue y dengue grave notificados en las Américas hasta el 27 de marzo de 2017.  Cada año, unas 500 000 personas que padecen dengue grave necesitan hospitalización, y aproximadamente un 2,5% fallecen.    (O.M.S./2018)
El dengue en el Ecuador
Hasta la 10° semana de 2017, las provincias que acumulan la mayor cantidad de casos son:
Manabí:            822 casos (35.91%)
Guayas:            640 casos (27.95%)
Los Ríos:          275 casos (12.01%)
El Oro:             136 casos (5.94%)
Orellana:          125 casos (5.46%)
Fallecidos:  A esa fecha no se ha reportado casos de fallecidos por Dengue (M.S.P., 2017)
A continuación, un estudio comparativo de los años 2014-2015-2016 y SE 01 hasta 10 año 2017 emitido por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública, Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. (M.S.P.).   Ver en Anexos:  Gráfico # 1
El Ministerio de Salud Pública, como parte de su política de prevención, inició el jueves 29 de noviembre (2018) la Campaña de Etapa Invernal, con el objetivo de disminuir la transmisión de enfermedades producidas por vectores y la influenza, que se presenta con mayor frecuencia durante la temporada invernal.  El ministro de Salud Pública (subrogante), Carlos Durán, liderará el lanzamiento de la campaña desde Quito, la cual se inicia con una jornada de vacunación contra la influenza en el Centro Infantil del Buen Vivir de la Ferroviaria Baja.  Posteriormente, recorrerá el centro de salud del mismo sector, donde se socializarán las estrategias de fortalecimiento de los controles vectoriales que se ejecutarán en la Costa y Amazonía durante esta etapa invernal. Eventos similares se ejecutarán, paralelamente, en todo el territorio nacional.

El dengue, zika, fiebre chikungunya, malaria, leishmaniasis, enfermedad de chagas y la influenza (AH1N1 pdm09, AH3N2 e Influenza B) son enfermedades transmisibles que representan un problema de salud durante todo el año, pero su incidencia aumenta en la temporada lluviosa. Esto se debe a que hay una mayor transmisión de virus respiratorios por la aglomeración de personas a causa del clima frío y por el aumento de las poblaciones de vectores favorecidos por la disponibilidad de criaderos.  Es por esto que la autoridad sanitaria trabajará en tres líneas de acción para el control vectorial: controles químicos a través del uso de plaguicidas; controles físicos mediante la eliminación de criadores del mosquito transmisor Aedes Aegypti; y campañas informativas en medios de comunicación.

En la región Costa se prevé la fumigación intra domiciliaria de 1’532.401 casas y extra domiciliar de 47.076 manzanas. Asimismo, se tiene previsto el control de larvas en 2’392.171 viviendas. Como medida de prevención de la influenza se realizarán campañas de vacunación para grupos de riesgo: embarazadas, niños desde 6 meses a 5 años, adultos mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas, mujeres durante los primeros 40 días después de dar a luz y personal de salud, en todos los establecimientos de salud a nivel nacional.

El Ministerio de Salud Pública recuerda a la ciudadanía las siguientes medidas de prevención:

• Cubrirse con el ángulo interno del codo al toser o incluso taparse con un pañuelo desechable y botar a la basura.
• Lavarse las manos o hacer uso permanente de desinfectantes a base de alcohol.
• Tener las vacunas al día.
• No tener recipientes con agua y si tiene; lavarlos periódicamente.
• Botar tarrinas y llantas.
• Usar repelentes y mosquiteros.
• Las mujeres embarazadas deben asistir a sus controles prenatales regulares.
• Acudir al centro de salud más cercano en caso de fiebre.
• Usar botas de caucho si va a estar en sembríos si hay inundaciones. (M.S.P, 2018)

Consejos pedagógicos

Proteger al niño frente a intimidaciones y burlas.-
Preparar al entorno inmediato para el respeto, aceptación e inclusión del alumno con Dengue ya que en muchos casos se presentan cambios en el aspecto físico del estudiante, como por ejemplo rash en el rostro, se debe informar a todos los compañeros de clase.  En los grupos de mayor edad y si el déficit social es severo, es importante explicar a los compañeros las principales características y necesidades del Dengue, especialmente la prevención mediante folletos de información básica, elaboración de una breve guía, o la lectura de una carta de presentación del propio alumno, con el objeto de facilitarles el conocimiento, lo cual va a repercutir de manera muy positiva en el desarrollo global del alumno.
Dificultades Académicas
Es frecuente que el niño con esta enfermedad falte a clases unos días, pero luego se recuperan satisfactoriamente, con la ayuda de sus docentes, padres de familia y compañeros.
Adaptaciones metodológicas y en los procesos de evaluación
Al docente que tiene alumnado que ha pasado por procesos de Dengue se le debe permitir la utilización de estrategias que faciliten la participación del alumno dentro de la dinámica de la clase, proporcionarle un tiempo extra para terminar las tareas, utilizar exámenes orales en determinados casos, adaptar las pruebas de evaluación, etc. Estas adaptaciones son necesarias en la educación básica, para lo cual es imprescindible el compromiso y la colaboración de todo el profesorado, a fin de facilitar la vida estudiantil a este grupo vulnerable.
2.6 Marco legal
Organización mundial de la salud y el dengue.
La OMS son las siglas de la Organización Mundial de la Salud, es un organismo especializado dentro del sistema de las Naciones Unidas. La misión de la OMS es lograr que todos los pueblos alcancen el nivel de salud más elevado que sea posible.
La OMS se pretende integrar información estadística y epidemiológica que conduzca a la elaboración de un mapa mundial que nos sirva de guía para una mejor elaboración de sistemas de vigilancia sanitaria y asegurar que los países estén mejor preparados para diagnosticar y tratar ese tipo de enfermedades.
La OMS incide en la necesidad de desarrollar campañas y programas de información y concienciación destinados a erradicar mitos que inciden negativamente en la salud de la población.     (OMS, 2014)

Constitución de la República del Ecuador
A continuación, se presentan el sustento legal hallado en la Constitución de la República del Ecuador del año 2008.
Sección quinta: Educación
Art. 26.- La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida y un deber ineludible e inexcusable del Estado. Constituye un área prioritaria de la política pública y de la inversión estatal, garantía de la igualdad e inclusión social y condición indispensable para el buen vivir. Las personas, las familias y la sociedad tienen el derecho y la responsabilidad de participar en el proceso educativo.
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo holístico, en el marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente sustentable y a la democracia; será participativa, obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y diversa, de calidad y calidez; impulsará la equidad de género, la justicia, la solidaridad y la paz; estimulará el sentido crítico, el arte y la cultura física, la iniciativa individual y comunitaria, y el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la construcción de un país soberano, y constituye un eje estratégico para el desarrollo nacional.
Sección séptima: Salud
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
LOEI
A continuación, se presenta el sustento legal encontrado en el Reglamento de la LOEI que apoya nuestro tema:

Artículo 47.-El sistema educativo promoverá la atención temprana a problemas de aprendizaje especiales y factores asociados las personas con discapacidad crear los apoyos y adaptaciones físicas, curriculares y de promoción adecuadas a sus necesidades.

3. Trastornos generalizados del desarrollo (autismo, síndrome de asperger, síndrome de Rett; entre otros).
Art. 228.- Ámbito. Son estudiantes con necesidades educativas especiales aquellos que requieren apoyo o adaptaciones temporales o permanentes que les permitan o acceder a un servicio de calidad de acuerdo a su condición. Estos apoyos y adaptaciones pueden ser de aprendizaje, de accesibilidad o de comunicación.
Son necesidades educativas especiales no asociadas a la discapacidad las siguientes:
1.-Dificultades específicas de aprendizaje: dislexia, discalculia, disgrafía, disortografía, disfasia, trastornos por déficit de atención e hiperactividad, trastornos del comportamiento, entre otras dificultades.
El Estado debe actuar proactivamente para garantizar plenamente los derechos, especialmente en las Políticas
1.4 Garantizar el desarrollo infantil integral para estimular las capacidades de los niños y niñas, considerando los contextos territoriales, la interculturalidad, el género y las discapacidades.
1.10 Erradicar toda forma de discriminación y violencia por razones económicas, sociales, culturales, religiosas, etnia, edad, discapacidad y movilidad humana, con énfasis en la violencia de género y sus distintas manifestaciones.
Plan Toda una Vida
El Plan Nacional del Buen Vivir (2013-2017) cambió de nombre a Plan Toda una Vida (2017-2021) este documento que recoge las intenciones gubernamentales sobre las políticas económicas y políticas sociales del gobierno actual respecto del bienestar de los ecuatorianos da el sustento para nuestro tema, como lo vemos en el Eje 1: Derechos para Todos Durante Toda la Vida.  En este eje posiciona al ser humano como sujeto de derechos a lo largo de todo el ciclo de vida, y promueve la implementación del Régimen del Buen Vivir, establecido en la Constitución de Montecristi (2008).
Esto conlleva el reconocimiento de cada persona como titular de derechos, sin discriminación alguna, valorados en sus condiciones propias, se trata de eliminar toda forma de discriminación y violencia. El Estado debe estar en condiciones de asumir las tres obligaciones básicas: respetar, proteger y realizar proactivamente para garantizar plenamente los derechos, especialmente en los grupos vulnerables.

También vemos en el Objetivo 1: donde manifiesta la garantía que da sobre una vida digna con iguales oportunidades, en educación se señala que el acceso a los diferentes niveles debe garantizarse de manera inclusiva, participativa y pertinente. En el mismo sentido, la discriminación y la exclusión social son una problemática a ser atendida, con la visión de promover la inclusión, cohesión social y convivencia pacífica en la que se garantiza la protección integral y la protección especial. (SENPLADES, 2017)
2.7 Métodos de investigación

Se trata de una investigación descriptiva, de campo, no experimental y de corte transversal que se utiliza para redactar el presente artículo escogiendo los datos más actualizados sobre estudios previamente realizados de los factores ambientales con respecto a la transmisión del dengue, basados en las revisiones bibliográficas de los últimos cinco años y los casos reportados de Dengue del mismo período.
2.8 Técnicas e instrumentos de investigación
Encuesta
En la parte pedagógica se llevó a cabo una encuesta dirigida a los miembros de la comunidad educativa (padres y docentes) quienes en un 95% están de acuerdo con que los niños que se contagien con dengue sean ayudados por sus docentes y el 98% opina que es necesario que se implementen nuevas estrategias para que los niños sean nivelados por los días que no han podido asistir normalmente a clases por el malestar ocasionado por esta enfermedad. El instrumento utilizado fue un cuestionario para realizar la entrevista al Director; y, las encuestas, mediante el uso de un cuestionario con 2 preguntas específicas dirigidas a los docentes y padres de familia.

2.9 Población y muestra:
La población la constituyen casos confirmados de dengue en la ciudad de Guayaquil. La muestra está dada por los pacientes con diagnóstico de dengue en los períodos de altas temperaturas, humedad y presencia de lluvias en la ciudad de Guayaquil desde el 2014 al 2018.  Para una mejor comprensión del tipo de muestreo utilizado en la investigación, se señala lo dicho por Carlos Monje Álvarez en su texto titulado “Metodología de la investigación” definiéndolo de la siguiente manera:
Las muestras no probabilísticas, también llamadas dirigidas, suponen un procedimiento de selección informal un poco arbitrario y son muy utilizadas en investigaciones, sobre todo en las que requieren la selección de sujetos con una determinada característica especificada en el planteamiento del problema.   (Monje, 2011)
3.- Conclusiones y recomendaciones
Una de las motivaciones de esta investigación es dar a conocer los peligros para la salud que rodean a las  picaduras de los mosquitos por ser los responsables de varias enfermedades estacionales a nivel mundial, sus estadísticas, formas de reproducción, medios de prevención y satisfacer, en alguna medida, las necesidades que poseen las estudiantes con Dengue y sugerir el uso de estrategias pedagógicas a los docentes que les corresponda atender a este grupo vulnerable afectado por una enfermedad de época invernal muy común.
Uno de los aspectos que posee esta investigación es dar a conocer la importancia de la comunicación donde los beneficiarios  no sean únicamente los estudiantes que se contagian con el Dengue   sino además todos los agentes de la comunidad educativa ya que con una buena estrategia se  motiva al estudiante, para esto es necesario que el equipo docente posea  la información y recursos adecuados para el desarrollo de un enfoque de trabajo en equipo y así no se vea afectado en su rendimiento académico.
Recomendaciones:
Esta enfermedad presenta desafíos tanto para los niños como para sus padres, pero se puede ayudar al niño a adaptarse y ofrecerle apoyo de muchas maneras:
En lo pedagógico se sugiere utilizar estrategias metodológicas que permitan mejorar el proceso de enseñanza aprendizaje de los estudiantes con Dengue.
Capacitar al equipo docente sobre los síntomas y signos del Dengue, pero especialmente propender a la prevención de la enfermedad.
El Departamento de Consejería Estudiantil (DECE) se vuelve el mediador inmediato entre la familia y el centro educativo.
Aplicar cuentos interactivos como motivación para ser leídos y con opción de ser escuchados, captan mucho más su atención que cualquier otra estrategia. Empleo de apoyos visuales y auditivos en cualquier proceso de enseñanza.
Ofrecerle un programa de aprendizaje académico individualizado y estructurado, que le permita alcanzar la nivelación deseada y así su rendimiento académico no sea perjudicado.
Realizar mingas de limpieza en el centro educativo y sus alrededores para eliminar los focos de proliferación del Aedes Aegypti y cualquier otro vector.
Campañas de concienciación para continuar con la prevención en los hogares.

Bibliografía:
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STROKE, N. I. (1994). Estados Unidos.
*Docente U.G. lilianreza@gmail.com
**Médico General /Universidad de Guayaquil Diplomado gestión en seguridad y salud ocupacional. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Maestría en gerencia en seguridad y salud ocupacional ( en curso ) ESPOL, Taller soporte cardiovascular avanzado año 2017 Taller soporte vital avanzado pediátrico año 2017taller basic first aid año 2017 . Conferencia miceláneas de la cirugía otorrinolaringológica año 2017 hospital León Becerra expositor de conferencia año 2017 Omni Hospital tema enfermedad de Crhon en ilion terminal expositor de conferencia año 2016 Expositor de congreso pediatría año 2018 Quito, tema discapacidad auditiva en ecuador.
*** Médico General Universidad de Guayaquil Taller soporte cardiovascular avanzado año 2017 taller basic first aid año 2017 conferencia miceláneas de la cirugía otorrinolaringológica año 2017 hospital León Becerra expositor de congreso pediatría año 2018 Ayudante ad-honorem de la cátedra de otorrinolaringología U.G. escuela de medicina ( 2015 / 2016). Médico / ECUGENIOS médico rural / ministerio de salud pública medico docente / GIAMEF médico residente.
****Título obtenido: Médico general UESS año 2016 Capacitaciones recibidas: fundamental crítical care suport FCCS 2018 Acls advadce cardiovascular libre suport 2017 octubre Experiencia : 2 años médico general Médico de urgencias de centro médico Medikal garzota de enero del 2018 hasta junio del 2018 Actualmente médico general en mención hospitalaria hospital móvil número 1

Recibido: 31/12/2018 Aceptado: 17/01/2019 Publicado: Enero de 2019

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