MARCO NORMATIVO DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL R?GIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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ACUERDO 260

04/02/2004

por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en ejercicio de las facultades legales conferidas en el numeral 7 del artculo 172 y el artculo 187 de la Ley 100 de 1993,

ACUERDA:

Cuotas moderadoras

Artculo 1. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS.

Copagos

Artculo 2. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

Aplicacin de cuotas moderadoras y copagos

Artculo 3. Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

Pargrafo. De conformidad con el numeral tercero del artculo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.

Ingreso Base para aplicacin de cuotas moderadoras y copagos

Artculo 4. Ingreso base para la aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarn teniendo en cuenta el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante. Si existe ms de un cotizante por ncleo familiar se considerar como base para el clculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado.

Principios de aplicacin

Artculo 5. Principios para la aplicacin de cuotas moderadoras y de copagos. En la aplicacin de cuotas moderadoras y copagos, debern respetarse los siguientes principios bsicos:

1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningn caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la poblacin en razn de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biolgicas, sociales, econmicas y culturales.

2. Informacin al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud debern informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicacin y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estar sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades debern publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulacin.

3. Aplicacin general. Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarn sin discriminacin alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo.

4. No simultaneidad. En ningn caso podrn aplicarse simultneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

Las Entidades Promotoras de Salud podrn organizar y establecer la aplicacin de cuotas moderadoras y copagos, de conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo, sin que se requiera autorizacin previa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Servicios sujetos a cuotas moderadoras

Artculo 6. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarn cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autnomamente definan las EPS:

1 . Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por mdico especialista.

3. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos. El formato para dicha frmula deber incluir como mnimo tres casillas.

4. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos en ella. El formato para dicha orden deber incluir como mnimo cuatro casillas.

5. Exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de tems incluidos en ella. El formato para dicha orden deber incluir como mnimo tres casillas.

6. Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud.

Pargrafo 1. En ningn caso podr exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condicin para la atencin en los servicios de urgencias.

Pargrafo 2. Si el usuario est inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atencin integral para patologas especficas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

Pargrafo 3. Las cuotas moderadoras se pagarn al momento de utilizacin de cada uno de los servicios, en forma independiente.

Servicios sujetos a cobro de copagos

Artculo 7. Servicios sujetos al cobro de copagos. Debern aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepcin de:

1. Servicios de promocin y prevencin.

2. Programas de control en atencin materno infantil.

3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.

5. La atencin inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artculo precedente.

Monto de las cuotas moderadoras

Artculo 8. Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras se aplicarn por cada actividad contemplada en el artculo 6 del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mnimos, as:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mnimo diario legal vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) salarios mnimos, el 46.1% de un salario mnimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos, el 121.5% de un (1) salario mnimo diario legal vigente.

Pargrafo. Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la aplicacin de los anteriores porcentajes se ajustarn a la centena inmediatamente superior.

Montos de los copagos

Artculo 9. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mnimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

Pargrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atencin de un mismo evento el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao calendario.

Tope mximo por copagos

Artculo 10. Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

Artculo 11. Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn de la siguiente manera:

1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.

2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente.

3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mensual vigente.

Artculo 12. En el Rgimen Subsidiado se prohbe el cobro de copagos al control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones y a la atencin del nio durante el primer ao de vida.

Autonoma de las EPS

Artculo 13. Autonoma de las EPS. Las Entidades Promotoras de Salud estn en libertad para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de servicios. En todo caso debern contar con un sistema de informacin que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un ao calendario est exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio previstos en el artculo 6 del presente acuerdo con excepcin de la consulta externa mdica de que trata el numeral 1.

As mismo, estn en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de rdenes de ayudas diagnsticas o de frmulas de medicamentos con dos o menos tems.

Igualmente podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado.

La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.

Pargrafo 1. Todas las Entidades Promotoras de Salud debern establecer y hacer pblico en un medio masivo de informacin, por lo menos una vez al ao, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificacin a este.

Pargrafo 2. En ningn caso se podr suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras.

Artculo 14. Vigencia. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que sean contrarias, en especial los Acuerdos 30 y 61 y el artculo 9 del Acuerdo 218.

Publquese y cmplase.

Dado en Bogot, D. C., a 4 de febrero de 2004.