Tesis doctorales de Economía


MODELO DE SIMULACIÓN PROSPECTIVA DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: APLICACIÓN PARA UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COLOMBIANA

Walter Ramiro Toro Jiménez

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2.4.3. VARIABLES INTERNAS QUE CARACTERIZAN EL SISTEMA ESTUDIADO.

Utilizando la misma metodología que para las variables externas, se identificaron las variables internas que más relación tienen con el objeto del estudio, en especial con la Siniestralidad por Enfermedades Ruinosas o Catastróficas – ERC.

Se identificó un total de ocho (8) variables internas:

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

25. Condiciones del reaseguro.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

29. Capacidad de negociación y de contratación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C Corresponde al costo de cada uno de los servicios de salud dirigidos al tratamiento de las ERC de los afiliados a la aseguradora (EPS) durante un período de tiempo. Este valor se presenta como porcentaje del total que representan las UPC-C compensadas.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

Intencionalidad objetivable de la aseguradora (EPS) con respecto a la organización y disposición de recursos así como las estrategias para la atención de las ERC de los afiliados.

25. Condiciones del Reaseguro.

Son los acuerdos específicos a los que llega la EPS con la reaseguradora para el cubrimiento de la siniestralidad generada por ERC. Incluyen: vigencia, riesgos cubiertos, tipo de cobertura, límite territorial, exclusiones, forma de pago, etc.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

Constituye las políticas, los instrumentos y los procedimientos que diseña e implementa la aseguradora (EPS) para disminuir el gasto en salud (siniestros), o para evitar que éste continúe aumentando.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

Son los mecanismos utilizados por la aseguradora para evaluar y controlar periódicamente a los prestadores de servicios con el fin de asegurar eficiencia, eficacia y calidad en los mismos.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

Es el grado de motivación y disposición que tienen los directivos y funcionarios de la aseguradora con respecto a la importancia que tiene el manejo de las ERC para la contención del costo.

29. Capacidad de negociación y de contratación.

En primera instancia corresponde al poder de negociación que tenga la aseguradora frente a los prestadores de servicios en el momento de contratar servicios de salud para cubrir las necesidades de la población afiliada.

También implica el grado de conocimiento y de experticia que tengan los directivos de la aseguradora en conceptos, métodos e instrumentos para la negociación y la contratación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

El paciente ignora el funcionamiento de una prueba diagnóstica o terapéutica e ignora también para qué le servirá un servicio sanitario determinado. El médico, en cambio, posee tal información. A esto se le llama asimetría de la información. El establecimiento de una relación de agencia ha sido la respuesta institucional a la asimetría en la información. El paciente delega en el agente – el médico – la toma de decisiones en su nombre.


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