Tesis doctorales de Economía


MODELO DE SIMULACIÓN PROSPECTIVA DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: APLICACIÓN PARA UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COLOMBIANA

Walter Ramiro Toro Jiménez

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5.4.2. Previsión para las variables esenciales secundarias.

Variable v18. Estrategia de atención de ERC.

Invariantes La accesibilidad de los pacientes con ERC a los servicios de salud se limita al contacto de éstos con las instituciones prestadoras según su percepción de necesidad.

Se están desarrollando estrategias para facilitar el contacto del usuario de ERC a los servicios de salud ajustando las características de los recursos de atención en salud a las de la población asegurada en el proceso de búsqueda y obtención de la atención. La accesibilidad a los servicios se está entendiendo como la relación funcional entre el conjunto de obstáculos a la búsqueda y obtención de la atención y las capacidades de los usuarios para superar tales obstáculos.

Hace falta implementar mecanismos como: notificación y vigilancia epidemiológica de ERC, promover la lealtad y persistencia de los pacientes de ERC tratados para que no se trasladen a otra EPS, controlar las listas de espera, etc.

Es probable que se sigan colocando barreras de acceso con la esperanza de que el paciente con ERC se hastíe y decida cambiarse a otra EPS, con el consecuente traslado del riesgo financiero a esta última. Sin embargo, con el creciente conocimiento de los derechos por parte de los pacientes, y de la aplicación de mecanismos legales que los protegen (derechos de petición, tutelas), aunado a la sensibilización de algunas aseguradoras para tratar las ERC en su fase inicial y evitar mayores costos posteriores por sus complicaciones, se esperaría una modificación en las estrategias de atención de las ERC dirigidas a mejorar el acceso, la identificación temprana de la enfermedad, la prevención secundaria y terciaria y la contratación de servicios de alto costo con los prestadores a través del sistema de capitación más que con el pago por evento.

DANE: Departamento Nacional de Estadística.

Variable v30. Relación de agencia.

Invariantes El médico, quien no se ve afectado económicamente por sus decisiones con el paciente, sobreutiliza los servicios de salud por encima de los criterios de racionalidad y de pertinencia.

Con la introducción de estrategias de estandarización del comportamiento económico del médico y la estandarización de conductas soportadas en MBE – medicina basada en evidencia - se ha pretendido reducir la demanda inducida y los gastos innecesarios (v.gr. utilización de terapias de efectividad no comprobada, ejercicio de medicina defensiva, enfoque exageradamente academicista, o simple desconocimiento del diagnóstico y manejo de una patología).

Los médicos de Cruz Blanca EPS están, en general, sensibilizados y motivados al uso racional de los recursos con que cuentan para un adecuado diagnóstico y tratamiento. Se hace mucho énfasis en el mejoramiento de la capacidad resolutiva del médico a través de capacitación continua, entrenamiento, y la implementación de instrumentos de autocontrol. Es razonable pensar que a corto plazo el nivel de sobreutilización de servicios se haya reducido y tenga una tendencia a acercarse cada vez más a un nivel óptimo.

Variable v27. Estrategia de evaluación.

La estrategia para la evaluación/control del personal asistencial desarrollada por Cruz Blanca EPS se ha enfocado a garantizar que la gestión adelantada por ese personal realmente se ajuste al cumplimiento de las condiciones esperadas; permitiendo realizar los ajustes y/o modificaciones requeridas de acuerdo a los cambios del entorno en que se desarrolla (normas de desempeño, la medición de la gestión, la comparación con estándares de desempeño, la formulación de medidas correctivas, etc.).

El alto nivel de sistematización y de automatización de la información en salud ha permitido obtener estadísticas e indicadores oportunamente y hasta individualizados (por médico, enfermera, odontólogo, etc) que se utilizan para la toma de decisiones de manera eficiente y efectiva.

Las personas han ido creando un sistema de significaciones, valores y normas (cultura) que permite generar acciones que faciliten su adaptación a los cambios, incertidumbres e inestabilidades del entorno. Las estrategias de evaluación que la institución ha implementado han transformado las formas de pensar y actuar en su interior, sensibilizando aún más al personal asistencial hacia la autogestión y el autocontrol. Las personas señalan que sus opiniones, percepciones, formas de actuar, expectativas y estilo de relaciones son la manifestación de la implicación y convergencia con la cultura organizacional. Se observa claramente que el grado de identificación cultural y el resultado de sus actuaciones van de la mano. Se puede esperar, entonces, un fortalecimiento de los mecanismos de evaluación, apoyados aún más con la sistematización, la automatización y la telemática, aunque todavía falta desarrollar más los instrumentos de autogestión y autocontrol que deben llevar los profesionales de salud.

Variable v23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC.

Tendencias El nivel de siniestralidad por este ítem va en aumento año tras año conforme se suceden los cambios de transición epidemiológica y demográfica, se conserven los estilos de vida propensos al riesgo, y se mantenga la selección adversa de parte de los usuarios hacia las aseguradoras.

Negociaciones y pactos internacionales para disminuir el costo de los medicamentos (v.gr. los antirretrovirales combinados para el tratamiento del SIDA), así como la competencia para acceder a ofertarlos, podría empezar a impactar sobre el alto costo generado por algunas ERC.

Previsión Por ahora se puede prever un incremento sostenido en los niveles de siniestralidad de las ERC.

Variable v12. Legislación en salud.

Tendencias Tendencia anterior: incertidumbre hacia el contexto legal del sistema debido a su movilidad y proliferación.

Tendencia futura: estabilización del sistema y de la normatividad legal relacionada con su organización y funcionamiento.

Estudio de propuestas claras de reforma con apoyo del Gobierno Nacional y elaboración de un Proyecto de Reforma a la Ley 100/93 discutida en el segundo semestre de 1999.

Previsión Desde la aparición de la Ley 100 en 1993 y su consecuente reglamentación se ha generado la imagen de que existe una gran proliferación de normas, algunas veces contradictorias entre si, y que las condiciones generadas por los requerimientos legales varían año tras año, lo cual no permite un ambiente estable en el Sistema para que se desarrolle.

Sumado a esto se encuentran las iniciativas que se han generado durante los últimos años en todo el país para reformar el Sistema de Seguridad Social en Salud e, incluso, para suprimirlo y cambiarlo por otro diferente. Hay quienes aún añoran el viejo Sistema Nacional de Salud creado en 1975 y reformado en 1990. Es por ello, que desde 1994 y hasta el primer semestre de 1999, la situación presentada fue la de incertidumbre hacia el contexto legal del sistema.

Dado lo anterior, desde 1998 se reunieron en todo el país 320 propuestas de reformas o modificaciones a la Ley 100/93, compiladas en tres tomos que superan las 1200 páginas.

Esto representa la clara aparición de un germen de cambio con relación a la estabilidad de la normatividad del sistema, a lo que puede agregarse el hecho de que para el Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud, y algunos congresistas, la gran conclusión es que la Ley 100/93 hay que aplicarla, no tanto reformarla radicalmente. Esta afirmación es reforzada por el carácter de los puntos ya aprobados en el plan de inversiones públicas, capítulo salud, del Plan Nacional de Desarrollo del último gobierno (1999 a 2002) y del actual (2003 a 2006). Por lo anterior, se prevé un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles. Esto plantea una tendencia futura hacia la estabilización del sistema y de la normatividad relacionada con su organización y funcionamiento.


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