Tesis doctorales de Economía


MODELO DE SIMULACIÓN PROSPECTIVA DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: APLICACIÓN PARA UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COLOMBIANA

Walter Ramiro Toro Jiménez

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8.5.1.3. Futuro de las ERC (frecuencias y siniestralidad) en Cruz Blanca EPS (2002-2006).

Comportamiento demográfico y epidemiológico en el pool de asegurados a la EPS.

Al igual que para el resto del sistema, habrá un descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que traerá como resultado una tasa de crecimiento alta. Pero, a diferencia del comportamiento en el sistema, habrá una disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas (ayudadas por la concentración de riesgo y la selección adversa).

Siniestralidad generada por el tratamiento de las ERC.

Habrá un aumento sostenido (año tras año) en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% del valor de las UPC-C compensadas.

Adicionalmente, se espera un incremento en las prestaciones sanitarias para las ERC a través de las Tutelas y no por ampliación del POS-C lo que podrá afectar el flujo de caja ya que estas prestaciones se recobran al FOSYGA (muchas veces por debajo del 100% del valor pagado) quien demora los pagos de manera significativa. El número de Tutelas accionadas contra Cruz Blanca EPS por prestaciones no cubiertas en el POS-C o por exclusiones se verá incrementado año tras año.

También es probable que el Estado ordene el incremento en la cobertura de prestaciones para ERC y/o el número de ERC a cubrir en el POS-C a cargo de la UPC-C más otros recursos adicionales que destine. La alternativa sería que el Estado decida la redistribución del riesgo generado por las ERC entre las EPS para nivelar el porcentaje de UPC-C que cada una de ellas destina para el tratamiento de las ERC.

Posiciones de la EPS con respecto a las ERC.

En contraste con la posición pre-activa de otros actores, Cruz Blanca EPS continuará teniendo una posición proactiva hacia los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas con respecto a las ERC, aunque persistirá la poca sensibilización del personal administrativo con respecto a la problemática de las ERC y esto se reflejará en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas Prestación de servicios de salud a pacientes con ERC.

Se percibe un incremento en la presión ejercida por la industria electromédica y farmacéutica para la inclusión de nuevas prestaciones para los pacientes con ERC y el control que pueda hacer Cruz Blanca será insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

Sin embargo, en contraste con otras instituciones del sistema, el tipo de intervenciones que Cruz Blanca EPS hará sobre las ERC será predominantemente para diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, evitando así la aparición de discapacidad o muerte. Además, seguirá habiendo interés en la utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costo-efectividad y costo-beneficio.

Reaseguro de ERC.

Cruz Blanca EPS podrá negociar el tipo de póliza y el cubrimiento de ERC libremente con cualquier reasegurador. El reembolso del valor total de cada evento de tratamiento de ERC a Cruz Blanca EPS por parte de la reaseguradora será más probable que el reintegro de una cantidad que sobrepase un límite de gasto establecido.

Estrategias para la contención del costo generado por las ERC.

A diferencia de otras instituciones, Cruz Blanca EPS seguirá implementando controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas, recomendaciones para el uso apropiado de la tecnología médica) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

Sin embargo, la estrategia será pre-activa (anticipación pero sin generación de acción). Se tendrá la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto pero ésta no se utilizará eficazmente para ello. Se contará con algunos “filtros” estructurales para controlar el costo.

Personal Sanitario.

El médico ejercerá su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

A diferencia de otras EPS, la evaluación y el control del personal médico seguirá teniendo actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existirán estrategias estructurales y culturales que permitan el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.


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